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1、高原高原海拔海拔3000m以上的地区以上的地区医医学学上上以以海海拔拔3000m作作为界界限限，将将海海拔拔在在3000m以以上上的的地地区区，称称为高原地区。高原地区。高高原原地地区区与与平平原原地地区区的的特特征征性性不不同同点点是是气气压低低，导致致氧氧分分压也也相相应降降低低，易易导致致人人体体缺缺氧氧，引引发 高高 原原 性性 疾疾 病病（high altitudesickness）。第三十一章第三十一章高原地区病人的麻醉高原地区病人的麻醉1、授课对象：麻醉学本科 2、授课时数：2学时 3、授课时间：第三学年下学期 4、授课地点：教学楼多媒体教室 5、教学目的与要求： （一）掌握高原
2、环境对机体的生理影响（二）掌握常见高原病的诊治及高原病人的麻醉处理掌握骨的分类 6、教学重点与难点及知识点： 重点是高原环境对机体的生理影响难点是高原病人的麻醉处理 7、教学方法：讲授法 8、教具：多媒体 第一第一节我国的高原分布及气候特征我国的高原分布及气候特征（一）高原分布（一）高原分布在我国在我国960万平方公里的土地中，高万平方公里的土地中，高原面原面积约占占1/6，主要有青藏高原、，主要有青藏高原、云云贵高原、黄土高原和内蒙古高原。高原、黄土高原和内蒙古高原。现居住人口已达到千万数，是世界居住人口已达到千万数，是世界上高原地区人口最多的国家。上高原地区人口最多的国家。青藏高原青藏高原
3、青藏高原青藏高原约占我国占我国陆地面地面积的四分之的四分之一，平均海拔高度在一，平均海拔高度在4000m以上，是以上，是世界上最高大，地形最复世界上最高大，地形最复杂的高原。的高原。直接影响到我国的天气气候的形成和直接影响到我国的天气气候的形成和演演变。研究青藏高原。研究青藏高原对我国天气、气我国天气、气候的影响机制及其演候的影响机制及其演变规律，律，对提高提高我国灾害性天气我国灾害性天气预报的准确率具有重的准确率具有重要意要意义。云云贵高原高原云云贵高原分布在云高原分布在云南、南、贵州省境内，海州省境内，海拔拔1000-2000米，是中米，是中国的第四大高原。其国的第四大高原。其地下和地表分
4、布着地下和地表分布着许多溶洞、暗河、石芽、多溶洞、暗河、石芽、石笋、石林等稀奇古石笋、石林等稀奇古怪的地貌，是世界上怪的地貌，是世界上岩溶地貌岩溶地貌发育最完美、育最完美、最典型的地区之一。最典型的地区之一。云云贵高原在四大高原高原在四大高原中，土地最肥沃，中，土地最肥沃，农业最最发达，人口最密达，人口最密集。集。海海拔拔约1000米，米，到到处是是水水草草丰丰美，美，一一望望无无际的的大大草草原。原。高高原原中中部部横横亘亘着着海海拔拔1500米米以以上上的的阴阴山山及及其其支支脉脉大大青青山，山，它它是是我我国国内、内、外外流流域域重重要要分分界界线，山山南南黄黄河河、大大黑黑河河畔畔为肥
5、肥美美的的河河套套土土默默川川平平原。原。平平原原以以南南黄黄河河槽槽形形大大弯弯之之间，为鄂鄂尔多多斯斯高高原。原。内内蒙蒙古古高高原原第一节第一节高原环境对人体的生理影响高原环境对人体的生理影响一、我国的高原分布及气候特征一、我国的高原分布及气候特征二、高原气候对人体的影响二、高原气候对人体的影响1.机体各系统、器官适应过程：调整、适应、顺应。机体各系统、器官适应过程：调整、适应、顺应。2.高原气候对人体各系统的生理影响高原气候对人体各系统的生理影响一、高原习服与适应一、高原习服与适应1、高高原原习习服服（acclimatization）指指人人或或动动物物进进入入高高原原低低氧氧环境后，
6、组织器官所产生的结构和功能上的可逆性改变。环境后，组织器官所产生的结构和功能上的可逆性改变。2、高高原原适适应应（adaptation）指指高高原原人人或或动动物物经经世世代代自自然然选选择择后后所所保保留留的的解解剖剖、生生理理和和生生化化改改变变，这这种种改改变变是是不不可可逆逆和和具具有有遗遗传传特特征征。低低氧氧耐耐力力，胸胸部部及及肺肺部部发发育育良良好好，有有较较大大肺肺活活量量，强强大大的的心心脏脏储储备备能能力力，红红细细胞胞数数和和血血给给蛋蛋白白值值保保持持在在平原正常值范围内，无红细胞增多症，无肺动脉高压。平原正常值范围内，无红细胞增多症，无肺动脉高压。继续继续二、高原低
7、氧对机体的影响二、高原低氧对机体的影响1、对对神神经经系系统统的的影影响响头头痛痛、头头昏昏、嗜嗜睡睡、失失眠眠、乏乏力力与与疲疲劳劳，记记忆忆力力减减退退等等神神经经系系统统症症状状，长长期期生生活活在在高高原原环环境境的的居民存在有不同程度的早老早衰。居民存在有不同程度的早老早衰。2、对对心心血血管管系系统统的的影影响响初初入入心心率率加加快快，心心输输出出量量增增加加，血压轻度升高。久居影响窦房结功能。血压轻度升高。久居影响窦房结功能。3、对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响肺活量增大，过度通气。肺活量增大，过度通气。继续继续4、对对凝凝血血功功能能影影响响血血红红蛋蛋白白增增高高增增加加血
8、血液液携携氧氧能能力力，血液粘滞度增加，微循环淤积影响氧的运输和交换。血液粘滞度增加，微循环淤积影响氧的运输和交换。5、肾脏、肾脏肾血流量减少，尿蛋白可检出或增高。肾血流量减少，尿蛋白可检出或增高。6、高原缺氧使胃粘膜发生改变。、高原缺氧使胃粘膜发生改变。7、高高原原缺缺氧氧使使子子宫宫供供应应不不足足，加加重重妊妊娠娠病病理理改改变变，易易发发生妊高血压综合征。生妊高血压综合征。第二节第二节常见的高原病的处理常见的高原病的处理高高原原病病（mountainsickness）是是高高原原低低氧氧环环境境引引起起的的疾疾病病，是是指指人人体体对对低低压压低低氧氧环环境境产产生生失失习习服服，使使
9、机机体体产产生生一一系系列列的的生理病理学变化或机能紊乱，并出现各种临床表现的疾病。生理病理学变化或机能紊乱，并出现各种临床表现的疾病。高高原原病病分分为为急急性性高高原原病病（acutemountainaickness,AMS）和和慢性高原病（慢性高原病（chronicmountainsickness,CMS）。一、急性高原病一、急性高原病二、慢性高原病二、慢性高原病1、急性高原病急性高原病2.2.高高 原原 脑脑 水水 肿肿 （ high high altitude altitude cerebral cerebral edema, HACEedema, HACE）1 1、高原红细胞增多症
10、（、高原红细胞增多症（high altitude polycythesmia, HAPhigh altitude polycythesmia, HAP）2 2、高原心脏病（、高原心脏病（high altitude heart disease, HAHDhigh altitude heart disease, HAHD） 3 3、混合型慢性高原病、混合型慢性高原病 知识讲解知识讲解知识讲解知识讲解第四节第四节高原地区手术病人的麻醉高原地区手术病人的麻醉一、麻醉前准备一、麻醉前准备1 1、麻醉前病情估计、麻醉前病情估计 2 2、麻麻醉醉前前用用药药基基本本上上与与平平原原地地区区相相同同，但但紧紧
11、张张、焦焦虑虑、恐恐惧惧等等会会加加重重氧耗，可酌情应用镇静剂。氧耗，可酌情应用镇静剂。3 3、麻麻醉醉前前要要充充分分准准备备供供氧氧设设备备，麻麻醉醉机机、简简易易呼呼吸吸器器、面面罩罩、气气管管插插管、吸引装置、监测仪器及常用急救药品。术前检查必须完善。管、吸引装置、监测仪器及常用急救药品。术前检查必须完善。4 4、术前有低氧血症者应查明原因，积极治疗。、术前有低氧血症者应查明原因，积极治疗。5 5、对对已已诊诊断断有有高高原原病病、高高原原红红细细胞胞增增多多症症、肺肺动动脉脉高高压压伴伴有有右右心心功功能能不全而需要手术者，术前给予相应的治疗以提高麻醉安全性。不全而需要手术者，术前给
12、予相应的治疗以提高麻醉安全性。6 6、特殊处理、特殊处理（1 1）禁食）禁食（2 2）保暖）保暖（3 3）输血：高原地区血源常有困难，可采用自身储血和血液稀释以节）输血：高原地区血源常有困难，可采用自身储血和血液稀释以节约用血。约用血。二、麻醉选择及实施二、麻醉选择及实施1 1、监测、监测2 2、全身麻醉、全身麻醉（1 1）充充分分供供氧氧，麻麻醉醉方方法法以以气气管管内内插插管管全全身身麻麻醉醉为为首首 选。术中机械通气。选。术中机械通气。（2 2）全身麻醉可选用静吸复合麻醉。）全身麻醉可选用静吸复合麻醉。（3 3）麻醉期间防止血压剧烈波动。）麻醉期间防止血压剧烈波动。（4 4）危重病人在麻
13、醉中应常规做血气检查。）危重病人在麻醉中应常规做血气检查。（5 5）全麻术后应监测通气功能。）全麻术后应监测通气功能。（6 6）术术后后疼疼痛痛及及烦烦闹闹可可增增加加氧氧耗耗及及术术后后并并发发症症的的发发生生 术后镇痛。术后镇痛。 3 3、神经阻滞、神经阻滞 4 4、椎管内麻醉、椎管内麻醉（1 1）选用硬膜外隙阻滞，蛛网膜下阻滞或蛛网膜下隙阻滞联）选用硬膜外隙阻滞，蛛网膜下阻滞或蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外隙阻滞。合硬膜外隙阻滞。 （2 2）麻醉中持续高流量吸氧）麻醉中持续高流量吸氧44升升/ /分。分。 （3 3）高原地区手术病人血小板计数较平原低，因而有椎管内）高原地区手术病人血小板计数较
14、平原低，因而有椎管内穿刺置管可能引起出血并发血肿的顾虑，故血小板计数低穿刺置管可能引起出血并发血肿的顾虑，故血小板计数低凝血功能异常的手术病人应选择全身麻醉。凝血功能异常的手术病人应选择全身麻醉。5 5、低温全麻体外循环心内直视手术在青藏高原已成功实施。、低温全麻体外循环心内直视手术在青藏高原已成功实施。（1）病病因因及及发发病病率率：高高原原低低压压低低氧氧环环境境是是引引起起本本病病的的基基本本原原因因，急急性性高高原原病病多多发发生生在在进进入入高高原原数数小小时时或或1-3天天内内，3-10天天习习服后症状逐渐消失，发生率服后症状逐渐消失，发生率35.6%-92.9%。（2）发病机制：
15、）发病机制： 低氧性肺小动脉收缩导致肺动脉压低氧性肺小动脉收缩导致肺动脉压 升高，这种肺微循环压力突然升高可直接损伤血管内皮细胞和升高，这种肺微循环压力突然升高可直接损伤血管内皮细胞和（或）肺上皮细胞导致血管通透性增加，液体漏出；（或）肺上皮细胞导致血管通透性增加，液体漏出； 急性缺氧引起交感神经兴奋性使外周急性缺氧引起交感神经兴奋性使外周血管收缩，血液重新分布，肺血流量增加，出现肺内高灌注，血管收缩，血液重新分布，肺血流量增加，出现肺内高灌注，导致肺毛细血管的机械性损伤，血管通透性增加；导致肺毛细血管的机械性损伤，血管通透性增加； 可能与免疫遗传有关。可能与免疫遗传有关。（3 3）症症状状：
16、发发病病急急、病病情情进进展展迅迅速速。极极度度疲疲乏乏、严严重重头头痛痛、紫紫绀绀、呼呼吸吸困困难难、频频繁繁干干咳咳、咳咳出出泡泡沫沫样样粉粉红红色色痰痰、心心率率加加快快、呼呼吸吸次次数数达达4040次次/ /分分、面面色色苍苍白白、皮皮肤肤湿湿冷冷、低低氧氧血血症症和和低低血血压，重者可出现昏迷。压，重者可出现昏迷。（4 4）体体征征及及检检查查：双双肺肺可可闻闻及及湿湿罗罗音音，肺肺动动脉脉瓣瓣第第二二音音亢亢进进，胸胸部部X X线线双双肺肺或或单单肺肺呈呈点点片片状状或或云云絮絮状状阴阴影影，肺肺门门阴阴影影增增大大，肺肺动动脉脉段段凸凸出出，心心电电图图为为电电轴轴右右偏偏，心心
17、动动过过速速，右右室室肥肥厚厚，不不完完全全右右束束支支传传导导阻阻滞滞。实实验验室室检检查查为为白白细细胞胞总总数数和和中中性性比比例例增高。增高。（5 5）治疗）治疗：早期诊断，立即转移到低海拔地区；早期诊断，立即转移到低海拔地区；保暖；保暖；吸入高浓度高流量量；吸入高浓度高流量量；保持呼吸道通畅，清除分泌物；保持呼吸道通畅，清除分泌物；药物治疗；药物治疗；就地简易氧舱或高压氧舱治疗。就地简易氧舱或高压氧舱治疗。（1 1）病病因因及及发发病病率率：高高原原脑脑水水肿肿是是急急性性缺缺氧氧引引起起的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能严严重障碍，海拔重障碍，海拔37003700米以上的发生率为
18、米以上的发生率为1.8%1.8%。（2 2）发发病病机机制制：严严重重缺缺氧氧引引起起脑脑细细胞胞能能量量代代谢谢障障碍碍；缺缺氧氧引引起起脑脑组组织二氧化碳滞留，主要病理变化脑间质水肿、脑细胞肿胀。织二氧化碳滞留，主要病理变化脑间质水肿、脑细胞肿胀。（3 3）症症状状：神神经经症症状状为为头头痛痛、呕呕吐吐、嗜嗜睡睡和和惊惊厥厥。并并有有呼呼吸吸困困难难，可可出出现意识丧失或昏迷。现意识丧失或昏迷。（4 4）体体征征及及检检查查：紫紫绀绀，心心率率增增快快，瞳瞳孔孔对对光光反反射射迟迟钝钝或或消消失失，眼眼底底检检查查为为视视网网膜膜水水肿肿和和出出血血，视视神神经经乳乳头头水水肿肿，脑脑脊
19、脊液液压压力力增增高高，CTCT和和MRIMRI检检查为大脑白质水肿。查为大脑白质水肿。（5 5）治疗）治疗：早期诊断是抢救成功的关键；早期诊断是抢救成功的关键；快速下降海拔高度；快速下降海拔高度；绝绝对卧床休息，高浓度、高流量吸氧；对卧床休息，高浓度、高流量吸氧；降低颅内压，改善脑循环可用甘露降低颅内压，改善脑循环可用甘露醇、速尿；醇、速尿；降低脑代谢可用头部低温，改善脑细胞代谢可用降低脑代谢可用头部低温，改善脑细胞代谢可用ATPATP、辅酶辅酶A A等药；等药；高压氧舱。高压氧舱。返回返回2 2、高原脑水肿（、高原脑水肿（high altitude cerebral edema, HACE
20、high altitude cerebral edema, HACE）1 1、高原红细胞增多症（、高原红细胞增多症（high altitude polycythesmia, HAPhigh altitude polycythesmia, HAP）（1 1）病病因因及及发发病病率率：高高海海拔拔、低低氧氧环环境境，32003200米米以以上上高高原原地地区区发发病病率率4.5%- 70%4.5%- 70%。（2 2）发发病病机机制制：高高原原久久居居，对对低低氧氧反反应应减减弱弱，使使呼呼吸吸驱驱动动减减弱弱，造造成成肺肺泡泡低低通通气气，导导致致低低氧氧血血症症和和相相对对高高碳碳酸酸血血症症
21、，红红细细胞胞增增生生过过度度。慢慢性性缺缺氧氧环环境境刺刺激激肾肾脏脏分分泌泌红红细细胞胞生生成成互互引引起起骨骨髓髓红红细细胞胞生生成成增增加加，而而致致外外周周红红细细胞胞，血血红红蛋蛋白白，血血细细胞胞比比容容增增高高，血血氧氧饱饱和和度度降降低低；血血红红蛋蛋白白- -氧氧亲和力降低。亲和力降低。（3）症状：）症状：头痛、心悸、气短、胸闷、乏力。头痛、心悸、气短、胸闷、乏力。（4）体体征征及及检检查查：紫紫绀绀、口口唇唇、面面颊颊部部、耳耳廓廓边边缘缘、指指（趾趾）甲甲床床等等部部位位呈呈青青紫紫色色，眼眼结结合合膜膜高高度度充充血血，眼眼面面及及下下肢肢浮浮肿肿；Hb200g/LH
22、b200g/L，HCT0HCT0。65L/L65L/L，红红细细胞胞数数650650万万/ /mmmm3 3；血血气气分分析析为为严严重重低低氧氧血血症症和和相相对高碳酸血症。对高碳酸血症。（5 5）治疗：）治疗：间断吸氧；间断吸氧；放血疗法；放血疗法；纵使疗法。纵使疗法。2 2、高原心脏病（、高原心脏病（high altitude heart disease, HAHDhigh altitude heart disease, HAHD） （1 1）病因：病因：慢性缺氧使肺动脉压升高，而使右心功能受损。慢性缺氧使肺动脉压升高，而使右心功能受损。（2 2）发发病病机机制制：长长期期持持久久的的低
23、低氧氧性性肺肺血血管管收收缩缩和和肺肺动动脉脉高高压压使使后后心心负负荷荷加加重重，右右心心室室代代偿偿性性肥肥厚厚；缺缺氧氧损损伤伤心心肌肌细细胞胞，心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱，导导致致右右心心衰衰竭竭；缺缺氧氧刺刺激激内内皮皮细细胞胞合合成成并并释释放放内内皮皮素素使使肺肺血血管管收收缩缩致致肺肺高高压压；缺缺氧氧可可使使肺肺血血管管内内皮皮细细胞胞合合成成血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶，加加速速血血管管收缩；收缩；长期缺氧使肺血管出现形态学改变，使肺动脉压增高。长期缺氧使肺血管出现形态学改变，使肺动脉压增高。（3 3）症状：）症状：小儿与成人表现不同。小儿与成人表现不同。（4 4）体体征征及及检检查查：小小儿儿发发育育较较差差，呼呼吸吸急急促促，口口唇唇紫紫绀绀。成成人人常常有有代代偿性的肺气膈体征，有杵状指，口唇甲床紫绀。偿性的肺气膈体征，有杵状指，口唇甲床紫绀。（5 5）治疗：）治疗：心功能不全者卧床休息；心功能不全者卧床休息；间断或持续低流量吸氧；间断或持续低流量吸氧；纠正心衰；纠正心衰；降低肺动脉高压；降低肺动脉高压；抗感染；抗感染；小儿补充营养和纠正贫血小儿补充营养和纠正贫血心功能不全者转移到平原或海拔低处进行治疗。心功能不全者转移到平原或海拔低处进行治疗。返回返回
