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1、小儿液体疗法小儿液体疗法小儿液体疗法小儿液体疗法目的要求目的要求 概述概述小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法目的要求目的要求 Objective掌握掌握 小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点熟悉熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理了解了解 小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握掌握小儿腹泻的液体疗法小儿腹泻的液体疗法 概述概述 Summa
2、ry 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特
3、点一一 体液的总量和分布体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄年龄 总量总量 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液血浆血浆间质液间质液足月新生足月新生儿儿78637351岁岁7052540214岁岁6552040成人成人5560510154045不同年龄组体液分布比例不同年龄组体液分布比例血血6%间质间质37%细胞内细胞内35%间质间质20%间质间质1015%间质间质25%细胞内细胞内40%血血5%血血5%血血5%细胞内细胞内40%细胞内细胞内40%45%新生儿新生儿78%1岁岁70%214岁岁65%成人成人5560%小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特
4、点二二 体液的电解质组成体液的电解质组成 细胞外液细胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白质蛋白质 Protein 细胞内液细胞内液 ICF: K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； HPO4 2-、蛋白质、蛋白质 Protein、HCO3 - 、Cl-三三 水代谢的特点水代谢的特点 1. 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为，成人仅为1 / 7。婴儿对。婴儿对缺水的耐受力差，易致
5、脱水。缺水的耐受力差，易致脱水。 2、每日排出的水量包括：、每日排出的水量包括：不显性失水；不显性失水；汗液的排出；汗液的排出；大大便中的水分；便中的水分；尿液，并与新生儿成熟程度、呼吸频率、体尿液，并与新生儿成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高温（体温每升高1，则多消耗，则多消耗0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特）、湿度变化和特殊治疗（如光疗殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关；）有关；3、小儿每日保留摄入水分的、小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育；用于生长发育；4、体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。、体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟
6、。 小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量年龄年龄 需水量需水量(ml/kg)10（100120ml / kg）昏睡，昏昏睡，昏迷迷深陷深陷极差极差极干燥极干燥无无极少极少或无或无有有皮肤弹性差，捏起皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。后回缩时间延长。 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱脱水性质脱水性质： 是是指指体体液液渗渗透透压压的的改改变变，根根据据水水和和电电解解质质损损失失比比例例的的不不同同，可可分分为为等等渗渗性性（最最常常见见）、低低渗渗性性（其其次次）和和高高渗渗性脱水（少见）。性脱水（少见）。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱二二
7、 脱水性质脱水性质临床表现临床表现脱水性质脱水性质病因病因血清纳血清纳病理生理及临床特点病理生理及临床特点等渗脱水等渗脱水多见急性腹多见急性腹泻病泻病130150mmol / L细胞外液量减少，细胞内外渗细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水低渗脱水多见营养不多见营养不良伴腹泻良伴腹泻150mmol / L细胞内液减少明显，脱水征细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻比其他两种为轻组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗
8、性脱水高渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 等渗性脱水等渗性脱水电解质损失电解质损失 与水成比例与水成比例 脱水征相对重脱水征相对重 脱水征相对轻脱水征相对轻 脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 腹泻及呕吐时间腹泻及呕吐时间 长长 较长较长 短短皮肤：颜色皮肤：颜色 苍白苍白 苍白苍白 潮红潮红 温度温度 冷冷 冷冷 弹性弹性 低下低下 良好良好 良好良好 粘膜粘膜 湿湿 湿湿 干干 口渴口渴 不明显不明显 不明显不明显 显著显著 眼眶凹陷眼眶凹陷 显显
9、 不显不显 显显神经症状神经症状 嗜睡嗜睡 不明显不明显 明显明显 末梢循环障碍末梢循环障碍 明显明显 不明显不明显 不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱三三代谢性酸中毒代谢性酸中毒 （一）发生原因（一）发生原因 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸
10、赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）n呼吸深快呼吸深快 精神萎靡精神萎靡n烦躁不安烦躁不安 樱桃红唇樱桃红唇n恶心呕吐恶心呕吐 呼出酮味呼出酮味代谢性酸中毒-临床症状:nPH值: 7.357.45nCO2CP: 1827mmol/L (4060 Vol%)nBE碱剩余: 3mmol/L正常值：正常值：（二）（二） 分度分度 Degree轻度：CO2CP：1318mmol/L 症状不明显。中度：CO2CP：913mmol/L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度：CO2CP：9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱水电解质
11、酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱四四 低钾血症低钾血症（一）（一） 病因病因 1. 摄入不足摄入不足2. 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当）其他途径（烧伤、透析治疗不当）4. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗）钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗） （二）（二） 临床表现临床表现1.神经：精神萎靡神经：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力严重迟缓性瘫痪严重迟缓性瘫痪， 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹3.心脏：心率心脏：心率，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞，心律失常，阿
12、期综合症，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力， 心音低钝，心音低钝， 心电图出现心电图出现U波，波，QT间期延长，间期延长，T波增宽、低平、倒置波增宽、低平、倒置4. 肾脏肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H + 增加，回吸收增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。毒，伴反常性酸性尿。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱液体疗法时
13、常用的溶液液体疗法时常用的溶液一一非电解质溶液非电解质溶液 5、10 glucose二二 电解质溶液电解质溶液 0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl三三 混合溶液混合溶液一一 见下表见下表常用液体常用液体液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液常用混合液常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO3510%G.S2:1(等张含钠液等张含钠液)2份份1份份2:3:1(1/2张含钠液张含钠液)2份份1份份3份份4:3:2(2/3张含钠液张含钠液)4份份2份份3份份1/3张含钠液张含钠液2份份1份份6份份张力计算：张力计算：23 1溶液 张力2+1/2+3+1=3/6=1/243
14、 2溶液 张力4+2/4+3+2=6/9=2/3纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法液体疗法目的：目的：n液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。静脉静脉口服口服口服口服途径：途径：n口服补液口服补液n适应症：n n1.1.1.1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。n2.用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失用于补充
15、累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失n n3.3.3.3.可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症相对禁忌症: :n n1.1.1.1.中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者n n2. 2. 2. 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者n n3. 3. 3. 3. 新生儿。新生儿。新生儿。新生儿。 加水到加水到1000ml总渗透压为总渗透压为245mO
16、sm/L应用时可适当稀释。应用时可适当稀释。1984年改为:NaCl 3.5g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.5g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g2002年推荐年推荐:NaCl 2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 13.5g1967年ORS成分:NaCl 3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g 口服补液盐（口服补液盐（ORS）ORS机制机制n小肠的小肠的NaNa+ +葡萄糖的偶联转运吸收葡萄糖的偶联转运吸收Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细
17、胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 Na+(钠泵钠泵) 细胞间隙细胞间隙(Cl- )渗透压渗透压 水分进入血液水分进入血液静脉补液静脉补液n适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。n三定三定( (定量、定性、定速定量、定性、定速););n三先三先( (先盐后糖、先浓后淡、先快后慢先盐后糖、先浓后淡、先快后慢););n两补两补( (见尿补钾、见尿补钾、见见惊补钙惊补钙) )。三观察三观察: : 尿尿 量量 (3(34 4小时增多小时增多) ) 酸中毒酸中毒(6(61212小时纠正小时纠正) ) 皮肤弹性皮肤弹性(12(12小时
18、恢复小时恢复) )静脉补液静脉补液小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法一一 定量定量总总 量量累积损失量累积损失量维持输入阶段维持输入阶段（生理需要，继续损失）（生理需要，继续损失）轻轻 90120ml/kg3050ml/kg6070ml/kg中中 120150ml/kg 50100ml/kg5070ml/kg重重 150180ml/kg100120ml/kg5060ml/kg二二 定性定性脱水种类脱水种类累积损失量累积损失量维持输入阶段维持输入阶段（生理需要，继续损失）（生理需要，继续损失）低渗性脱水低渗性脱水 Hypotonic dehydration2/3张含钠液张含钠液4:3:21/31/
19、5张含钠液张含钠液Sodic solution等渗性脱水等渗性脱水Isosmotic dehydration1/2张含钠液张含钠液2:3:11/31/5张含钠液张含钠液Sodic solution高渗性脱水高渗性脱水 Hyperosmotic Dehydration1/31/5张含钠液张含钠液Sodic solution1/31/5张含钠液张含钠液Sodic solution小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法三三 定速定速总总 量量累积损失量累积损失量维持输入阶段维持输入阶段（生理需要，继续损失）（生理需要，继续损失）24h812h1216h810ml / kg /h5ml / kg /h小儿腹
20、泻液体疗法小儿腹泻液体疗法四四 休克扩容休克扩容 ，定量、定性、定速，定量、定性、定速扩扩 容容 量量溶溶 液液 名名 称称速速 度度20ml/kg2:1或生理盐水或生理盐水3060min小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法注：总量不超过注：总量不超过300ml 五五代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。 重度代谢性酸中毒重度代谢性酸中毒 ：小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法 纠正酸中毒纠正酸中毒 n轻中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。n按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml):按CO2CP计:=(22-测C
21、O2CP mmol/L) 0.6 体重(kg)n或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。六六 低钾血症的治疗低钾血症的治疗见尿补钾（入院前见尿补钾（入院前6 6小时排尿，膀胱叩诊浊音），小时排尿，膀胱叩诊浊音）， 补钾浓度补钾浓度0.20.20.30.3（不能超过（不能超过0.3 0.3 ），）， 每日补钾总量静滴时间不应短于每日补钾总量静滴时间不应短于8 8小时。小时。小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法纠正低钾：纠正低钾：原则为四不宜原则为四不宜不宜过早不宜过早: : 有尿或来院前有尿或来院前6 6小时内
22、有尿即应及时补小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。钾，静脉补入氯化钾。剂量不宜过大剂量不宜过大: : 轻度为轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。纠正低钾：纠正低钾： 原则为四不宜原则为四不宜浓度不宜过高浓度不宜过高: :不应超过不应超过0.3，每日静脉滴入的总，每日静脉滴入的总量，不应少于量，不应少于8 8小时。小时。速度不宜过快速度不宜过快:慢滴，忌推慢滴，忌推. . 一般静脉补钾一般静脉补钾要持续要持续46天天。 能口服时可改为口服补充。能口服时可改为口服补充。 肾功能不好则禁补钾肾
23、功能不好则禁补钾。1 1补钙补钙: : 补补液液过过程程中中如如出出现现惊惊厥厥、手手足足 搐搦，可用搐搦，可用1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5 5l0 mll0 ml。2 2补镁补镁: : 在在补补钙钙后后手手足足搐搐搦搦不不见见好好转转反反而而加加重重时时要要考考虑虑低低镁镁血血症症，可可测测定定血血镁镁浓浓度度。同同时时用用2525 MgS0MgS04 4，每每次次0.10.10.2ml0.2mlkgkg，深深部部肌肌肉肉注注射射，每每日日2 23 3次次，症症状状消消失失后后停用。停用。3 3补充维生素补充维生素B B1:1:其他处理 总结第总结第1 1天天静脉静脉补液补液n总量：包括累
24、积损失、继续损失和生理需要。总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。 n定输液总量定输液总量(定量定量) : 第第1天补液总量天补液总量:n轻度脱水为轻度脱水为90120ml/kg，n中度脱水为中度脱水为120150ml/kg，n重度脱水为重度脱水为150180ml/kg。n定输液种类定输液种类(定性定性): 原则为先盐后糖原则为先盐后糖。n 低渗性脱水低渗性脱水: 2/3张液，张液， 等渗性脱水等渗性脱水: 1/2张液，张液， 高渗性脱水高渗性脱水: 1/31/5张液。张液。若临床上判断脱水性质有困难临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给可按等渗脱水补给. n原则原则: :先快后慢。先快
25、后慢。n补液总量的补液总量的1/21/2在头在头8 81212小时内补完，小时内补完， 速度约为速度约为8 812ml/kg/h12ml/kg/h。n重度脱水有明显循环障碍时首先扩容重度脱水有明显循环障碍时首先扩容, ,用用2:12:1液或生理盐水液或生理盐水, , 20ml/kg(20ml/kg(总量总量300ml300ml) )于于30306060分钟内静脉注入。分钟内静脉注入。n扩容所用的液体和电解质包括在头扩容所用的液体和电解质包括在头8 81212小时的补液内。小时的补液内。n余下液体于余下液体于12121616小时内补完，约每小时小时内补完，约每小时5ml/kg5ml/kg。 定输
26、液速度定输液速度( (定速定速):):病例：患儿，病例：患儿，10个月，个月，10kg，因腹泻，因腹泻4天，加剧伴尿少天，加剧伴尿少1天天于于8月月20日入院。患儿日入院。患儿4天前始腹泻，天前始腹泻，56次次/天，黄绿色蛋天，黄绿色蛋花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，12次次/天，天，量不多，今腹泻次数增加至量不多，今腹泻次数增加至10余次，呕吐加重，尿量明显余次，呕吐加重，尿量明显减少，入院前减少，入院前8小时未解小便。小时未解小便。PE:T38C,R 56次次/分，分，P 128次次/分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，分，发育营
27、养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟1x1cm，深，深凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率128次次/分，分，律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下1cm,质软，质软，脾（脾（-），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征(-)。大。大便常规：黄色水样，少许粘液，便常规：黄色水样，少许粘液，WBC+,RBC05.血常血常规：规：Hb120G/L,WBC11*10 9/L,N0.55,L0.45.
28、请对以下病例制定24小时输液方案重度脱水（重病容，神萎，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克症状如心音低钝，脉搏细速，肢端冰凉，尿少），等渗性脱水（病程短，未指明营养不良，没有诊断性指标，按照等渗性脱水处理）24小时输液方案定量：180ml/kg*10kg=1800ml（重度脱水150-180ml/kg）定性：2：3：1（等渗性脱水按照1/2张）定速：第一阶段 累积损失量1扩容：2：1液 20ml/kg*10kg=200ml 30min-1h（最大量=300ml,伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或者2：1液 20ml/kg）2余下累计损失量 2：3：1(
29、1800/2-200=700) 5%GS 350ml NS 230ml 7-7.5h 1.4%NaHCO3 120ml第二阶段 继续损失量和生理需要量(1800/2=900)2:6:1 5%G 600mlNS 200ml 后16h1.4%NaHCO3 100ml见尿补钾（纠酸：1.4%NaHCO3 3ml*5*10kg=150ml，之前已补，常规升高5个单位，如果有BE值，按照公式：-BE*0.5*体重,计算为5%碳酸氢钠量。）补钾300-400mg/kg 0.15-0.2%KCl 8h必记：24h量轻度：90-120ml/kg中度：120-150ml/kg重度：150-180ml/kg低渗：2/3张等渗：1/2张高渗：1/31/5张
