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1、小儿液体疗法小儿液体疗法1小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点和液体疗法和液体疗法水水、电解解质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱在在儿科儿科临床中极床中极为常常见。2一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点F（一）体液的（一）体液的总量和分布量和分布体体液液分分布布于于三三个个区区域域，即即血血浆、组织间液液和和细胞胞内内液液，前前两两者者合合称称细胞胞外外液液。年年龄愈愈小小，体体液液总量量相相对愈愈多多，主主要要是是间质液液的的比比例例较高高 ，血血浆和和细胞胞内内液液的的量量比比例例则与与成成人人相相近，且近，且较恒定。恒定。3年龄年龄细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液总量总量血浆血浆间质
2、液间质液足月新生儿足月新生儿78786 6373735351 1岁岁70705 5252540402 21414岁岁65655 520204040成人成人555560605 51010151540404545不同年不同年龄儿童的体液分布（占体重的）儿童的体液分布（占体重的）4F（二）体液的（二）体液的电解解质组成成小儿体液小儿体液电解解质成分与成人相似。成分与成人相似。新新生生儿儿在在生生后后数数日日内内血血钾、氯、磷磷和和乳乳酸酸偏偏高高以以及及血血钠、钙和和碳碳酸酸氢盐偏偏低。低。细胞胞内内液液和和细胞胞外外液液的的电解解质组成成有有显著的差著的差别。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点5
3、体液的体液的电解解质组成：成：1.细胞外液胞外液电解解质（正常血（正常血浆）主要阳离子：主要阳离子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+，其中，其中Na+占占90%以上以上，维持持细胞外液渗透胞外液渗透压。主要阴离子：主要阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白、蛋白质。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点6体液的体液的电解解质组成：成：2.2.组织间液液电解解质：除除Ca2+含量含量较血血浆低一半外，其余同血低一半外，其余同血浆。3.细胞内液胞内液电解解质：阳离子：阳离子：K+、Ca2+、Mg2+、Na+，K+为主，主，占占78%。阴离子：蛋白阴离子：蛋白质、HCO3-、HPO42-和和Cl-为主。主。
4、小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点7F（三）儿童水的代（三）儿童水的代谢特点特点 1.1.水的生理需要量水的生理需要量- -水的需要量大水的需要量大, ,交交换率快；率快；活活动量大、新量大、新陈代代谢旺盛；旺盛；摄入入热量、蛋白量、蛋白质和和肾排出溶排出溶质量高；量高；体表面体表面积相相对大，呼吸大，呼吸频率快，不率快，不显性失水多；性失水多；体液平衡体液平衡调节功能不成熟。功能不成熟。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点8F2.水的排出水的排出肾、皮肤、肺、消化道排水。、皮肤、肺、消化道排水。新生儿成熟度低，体表面新生儿成熟度低，体表面积大，不大，不显性失水性失水多。多。排泄水的速度排泄
5、水的速度较成人快，交成人快，交换率比成人快率比成人快34倍。倍。婴儿儿对缺水的耐受力差，更易出缺水的耐受力差，更易出现脱水。脱水。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点9小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点F3.水平衡的水平衡的调节F肾：唯一能通唯一能通过调节来控制来控制细胞外液容量与成胞外液容量与成分的重要器官。分的重要器官。F肾排水与排水与ADH分泌及分泌及肾小管上皮小管上皮细胞胞对ADH的反的反应性有关。性有关。F水分排出多少主要靠水分排出多少主要靠肾的的浓缩和稀和稀释功能功能调节。F小儿排泄同等溶小儿排泄同等溶质时所需水分所需水分较成人多。成人多。10二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、
6、电解质和酸碱平衡紊乱F（一）脱水（一）脱水Dehydration Dehydration 是是指指水水分分摄入入不不足足或或丢失失过多多所所致致的的体体液液总量量尤尤其其细胞胞外外液液量量的的减减少少，除除丧失失水水分分外外，尚尚有有钠、钾和和其其他他电解解质的的丢失。失。1.脱水程度：脱水程度：轻度脱水度脱水中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水11脱水程度及表脱水程度及表现121314脱脱水水2.脱水性脱水性质F（1）等渗性脱水：）等渗性脱水：IsotonicDehydration常常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、急性腹泻患儿，大量呕吐后水、Na+等比例等比例丢失，失，血血Na+：130150m
7、mol/L；特点：循特点：循环血容量、血容量、间质液减少，液减少，细胞内胞内液无液无变化；化；15F（2）低渗性脱水：）低渗性脱水：HypotonicDehydration常常见于于营养不良患儿伴腹泻养不良患儿伴腹泻失失Na失水，血失水，血Na130mmol/L；特特点点：细胞胞外外液液的的减减少少程程度度较其其他他两两种种脱脱水水更更明明显，脱水症状，脱水症状严重，容易重，容易发生休克；生休克；脱水性质脱水性质16细胞外液减少胞外液减少渗透渗透压下降下降水向水向细胞内胞内转移移脑细胞内水胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明胞外液明显减少减少血容量明血容量明显减
8、少减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿17F（3）高渗性脱水：）高渗性脱水：HypertonicDehydration常由高常由高热、出汗或大量、出汗或大量输入高渗性液体（医源性）入高渗性液体（医源性）引起。引起。失失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；脱水性脱水性质18细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤
9、粘膜干燥、胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高渴、高热、烦躁躁 不安、肌不安、肌张力增高、惊厥；力增高、惊厥；神神经细胞脱水：胞脱水：脑脊液脊液压力降低，力降低，脑血管破裂出血管破裂出 血，血，脑血栓；血栓；19F（二）低（二）低钾血症血症Hypokalemia 1. 1.定定义：正常血清正常血清钾浓度度3.55.0mmol/L，当血清，当血清钾浓度度3.5mmol/L时为低低钾血症。血症。水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱20低钾血症低钾血症F2.2.原因原因钾入量不足入量不足 丧失失过多多 ua a、消化道失、消化道失钾过多：多：ub b、经肾排排钾过多：多：钾在体内分布异常在体内分
10、布异常 家族性周期性麻痹、糖家族性周期性麻痹、糖原合成增原合成增强。各种原因的碱中毒。各种原因的碱中毒。21 补补液后易出液后易出液后易出液后易出现现低低低低钾钾：n n补补液液液液血液稀血液稀血液稀血液稀释释n n酸中毒被酸中毒被酸中毒被酸中毒被纠纠正正正正-钾钾从从从从细细胞外移向胞外移向胞外移向胞外移向细细胞内胞内胞内胞内n n随尿量增加随尿量增加随尿量增加随尿量增加钾钾被排出被排出被排出被排出体外体外体外体外n n输输入大量葡萄糖入大量葡萄糖入大量葡萄糖入大量葡萄糖合成合成合成合成糖原需糖原需糖原需糖原需钾钾参与参与参与参与n n腹泻腹泻腹泻腹泻继续丢继续丢失失失失 脱水脱水脱水脱水纠
11、纠正前不出正前不出正前不出正前不出现现低低低低钾钾：n n脱水脱水脱水脱水血液血液血液血液浓缩浓缩n n酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒钾钾从从从从细细胞内移向胞内移向胞内移向胞内移向细细胞外胞外胞外胞外n n尿少尿少尿少尿少钾钾排出相排出相排出相排出相对对少少少少低低钾血症：血症：22F3.3.临床表床表现神神经肌肉症状：肌肉症状：肌无力、呼吸机麻痹和肠麻痹（腹胀），腱反射减弱或消失。心血管系心血管系统症状：症状：心律失常，心肌收缩力下降（心音低顿），心电图改变肾脏损害：害：肾浓缩功能下降，尿量多。低低钾血症血症23F4.4.治治疗：积极治极治疗原原发病。病。轻度低度低钾血症可血症可进食含食含钾丰富
12、的食丰富的食物，或口服物，或口服氯化化钾重度低重度低钾血症需静脉血症需静脉补钾补钾5 5条原条原则（详见后）后）低低钾血症血症24F治治疗：浓度度一一般般球蛋白球蛋白纤维蛋白原），常决蛋白原），常决定血定血浆胶体渗透胶体渗透压的大小。的大小。31几个概念几个概念F等渗溶液：等渗溶液：渗透渗透压与血与血浆渗透渗透压相等的相等的称称为等渗溶液（如等渗溶液（如0.9%NaCI溶液）溶液）.F高于或低于血高于或低于血浆渗透渗透压的的则相相应地称地称为高渗或低渗溶液。高渗或低渗溶液。32几个概念几个概念F等等张溶液：溶液：不同物不同物质的等渗溶液不一定都能使的等渗溶液不一定都能使红细胞的体胞的体积和形和
13、形态保持正常；能使保持正常；能使悬浮于其中的浮于其中的红细胞保持正常体胞保持正常体积和形状的和形状的电解解质溶液，称溶液，称为等等张溶溶液液.F所所谓“张力力”实际是指溶液中不能透是指溶液中不能透过细胞膜的胞膜的颗粒所造成的渗透粒所造成的渗透压 。 所以：电解质是有张力的，而5%葡萄糖、 1.9% 尿素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗， 但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶 液。 33F（二）非（二）非电解解质溶液溶液F常常用用5%和和10%GS，葡葡萄萄糖糖进入入体体内内氧氧化化成成水水和和二二氧氧化化碳碳，被被认为是是无无张液液体体，不不起起到到维持渗透持渗透压的作用的作用, ,
14、用以用以补充水分和能量。充水分和能量。F前前者者为等等渗渗液液，后后者者为高高渗渗液液，但但都都是是无无张力溶液。力溶液。液体疗法时常用补液溶液液体疗法时常用补液溶液34判断某溶液的判断某溶液的张力力渗透渗透压与血与血浆渗透渗透压正常正常值相比所相比所得的比得的比值。35F0.9%0.9%氯化化钠溶溶液液(NS):为等等张液液；含含氯比比血血浆高高，大大量量输入可致高入可致高氯血症；（生理血症；（生理盐水不水不“生理生理”） F3%3%氯化化钠: :用用以以纠正正低低钠血血症症，每每mlml约含含Na0.5mmol。F5%5%碳碳酸酸氢钠（SB）:碱碱性性溶溶液液，用用于于纠正正酸酸中中毒毒，
15、稀稀释3.6倍的倍的1.4%溶液溶液为等等张液；液；F10%氯化化钾溶溶液液: :配配制制成成混混合合溶溶液液后后，用用于于预防防和和纠正低正低钾血症，血症，1.2%1.2%氯化化钾溶液溶液为等等张液。液。（三）电解质溶液（三）电解质溶液 36（四）混合溶液（四）混合溶液 常用混合溶液的成分和常用混合溶液的成分和简易配制易配制溶液溶液成分比例成分比例简易配制易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等等张含含钠液液.2150030471:1液液(1/2张)11500202:3:1液液(1/2张)23150015244:3:2液液(2/3张)432
16、50020332:6:1液（液（1/3张）26150010161:2液液(1/3张)12500151:4液液(1/5张)145009生理生理维持液持液(1/3张)1450097.537（五）口服补液盐（五）口服补液盐 Oral Rehydration Oral Rehydration Salt (ORS)Salt (ORS)WHO推荐推荐口服口服补液液盐的配方的配方成分成分含量含量(克克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方此配方为2/3张，含含钾浓度度为0.15%.38口服补液盐的配方口服补液盐的配方成分成分 含量（含量（mEq/L)钠9
17、0氯80钾20碳酸碳酸氢根根30F葡萄糖葡萄糖 111(mM/L)39 口服补液盐口服补液盐 (ORS)NaCl2.6gKCl1.5g二水二水柠檬酸檬酸钠2.9g葡萄糖葡萄糖13.5gNaHCO32.5NaHCO32.5克克克克加水至加水至1000mln n2 2GlucoseGlucose，保，保，保，保证钠证钠水吸收水吸收水吸收水吸收n n渗透渗透渗透渗透压压接近血接近血接近血接近血浆浆(2/3(2/3张张）n n配方配方配方配方NaNa+ +、KK+ +、ClCl浓浓度度度度纠纠正正正正丢丢失失失失n n柠柠檬酸檬酸檬酸檬酸钠钠 /NaHCO/NaHCO3 3纠纠酸酸酸酸WHOWHO推荐
18、改良推荐改良推荐改良推荐改良ORSORS( (低渗透低渗透低渗透低渗透压压）40口服补液疗法口服补液疗法(ORT)F适适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹或中度脱水，呕吐不重，无腹胀F方方法：法：轻度度:5080ml/kg;中度中度:80100ml/kg;812h内将累内将累积损失失补足，少量多次；足，少量多次；41口服补液疗法口服补液疗法F注意事注意事项：ORS含含K+20mmol/L（0.15%）：若低：若低钾，需需额外外补钾；ORS中中HCO3-30mmol/L ：若存在酸中毒，：若存在酸中毒，需需额外外纠酸；酸；病毒性病毒性肠炎炎时：应稀稀释使用，以免使用，以免电解解质过量；因病毒性量
19、；因病毒性肠炎大便炎大便NaNa+ +低低（50mmol/L），），而而ORS中中Na+90mmol/L；42四、液体疗法（四、液体疗法（Fluid TherapyFluid Therapy）F液体液体疗法的目的在于法的目的在于纠正体液的水、正体液的水、电解解质和酸碱平衡紊乱，和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常持机体的正常生理功能。生理功能。F液体液体疗法包括法包括补充累充累积损失量、失量、继续损失量和生理需要量失量和生理需要量3个部分。个部分。43（一）静脉补液（一）静脉补液适适应证：中中或或重重度度脱脱水水；经口口服服补液液不不见好好转；呕呕吐、腹吐、腹胀严重者；重者；三定：三定：补液液总量量
20、补液种液种类补液速度液速度原原则：先快后慢、先先快后慢、先浓后淡、有尿后淡、有尿补钾、抽搐、抽搐补钙441.第一天第一天补液：液：补液液总量量=累累积损失量失量+继续损失量失量+生理生理维持液持液累累积损失量失量继续损失量失量生理生理维持液持液总量量(ml)轻度脱水度脱水30-501030608090120中度脱水中度脱水5010010306080120150重度脱水重度脱水10012010306080150180累累积损失量：是由于腹泻呕吐失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度失量，据此判断脱水程度45F累累积损失量：失量：等渗性脱水等渗性脱水1/2张常用常用2:3:1液或液或1:1液
21、液低渗性脱水低渗性脱水2/3张常用常用4：3：2液液高渗性脱水高渗性脱水1/31/5张常用生理常用生理维持液或持液或2:6:1F继续损失量：失量：继续腹泻呕吐脱水量腹泻呕吐脱水量，1/2-1/3张液体，液体，常用常用1:2液或液或2:3:1液。液。F生理需要量：生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸肺呼吸丢失，失，1/31/5张液体，常用生理液体，常用生理维持液。持液。液体种类选择：液体种类选择：46补液速度补液速度F扩容容阶段段:对重度脱水有循重度脱水有循环障碍者。障碍者。目的：目的：快速快速补充循充循环血量和恢复或改善血量和恢复或改善肾功能功
22、能液体：液体：用用2:1等等张含含钠液或液或1.4%碳酸碳酸氢钠20ml/kg，总量不超量不超过300ml；速度：速度：3060分分钟内静脉注入；内静脉注入；47F扩容容后后或或不不需需要要扩容容者者从从本本阶段段开开始始，目目的的是在是在812小小时内内纠正脱水。正脱水。F补充充量量：取取决决于于脱脱水水程程度度，累累积损失失量量约为总量的量的1/2；F液体液体选择：取决于脱水性：取决于脱水性质；F速速度度：612小小时内内完完成成，高高渗渗1012；等等渗渗810；低渗；低渗68。F纠正酸中毒，正酸中毒，见尿尿补钾，及，及时补钙。补充累积损失量补充累积损失量48补充继续损失量补充继续损失量
23、F量量难以以估估计，原原则上上“丢多多少少补多多少少”， 一一 般般 按按 每每 天天 1030ml/kg计 算算 ， 用用1/31/2张含含钠液液均均匀匀地地于于脱脱水水基基本本纠正正后后的的1216小小时内内静静脉脉滴滴入入。滴滴速速可可减减慢慢，亦亦可可随随时改改为口口服服补液液。注注意意钾的的补充。充。49补充生理需要量补充生理需要量F包括包括热量、液量和量、液量和电解解质3个方面的需要量。个方面的需要量。F用葡萄糖液供用葡萄糖液供应热量，尽量量，尽量满足基足基础代代谢所需所需的的热量，量，婴幼儿每日幼儿每日5060kca/kg。F液量液量 每日每日摄入的液量要供入的液量要供给肺和皮肤
24、肺和皮肤挥发的的不不显性失水量或由汗、尿、大便等性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，失的水量，一般按每日一般按每日7090ml/kg给予予。电解解质需量需量 钾、钠、氯各需各需12mmol/kg。50液体疗法液体疗法F一个一个计划：划：一个一个24小小时计划划F二个步二个步骤：纠正脱水、正脱水、维持持补液液F三个确定：三个确定：定量、定性、定速定量、定性、定速F四句四句话：先快后慢、先先快后慢、先盐后糖、后糖、见尿尿补钾、随、随时调整整51（量量）补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量脱水患儿第天静脉补液方案脱水患儿第天静脉补液方案52（性质性质）补什么
25、？补什么？等渗性失水：等渗性失水：1/2张含钠液张含钠液低渗性失水：低渗性失水：2/3张含钠液张含钠液高渗性失水：高渗性失水：1/3张含钠液张含钠液一般轻中度失水或无条件测定血钠时：一般轻中度失水或无条件测定血钠时：先补先补1/2张含钠液，逐步改用张含钠液，逐步改用1/3张含钠液张含钠液53（速度速度）怎么补？怎么补？（1）轻中度失水，分二步：）轻中度失水，分二步：总量的总量的1/2在前在前8h补完，余量在补完，余量在16h内输入内输入（2）重度失水或有休克表现，分三步：）重度失水或有休克表现，分三步：先扩容：生理盐水、血浆或先扩容：生理盐水、血浆或2:1等张含钠液等张含钠液20ml/kg，3
26、060分钟内快速滴完分钟内快速滴完余量：按上述原则余量：按上述原则先快后慢先快后慢542.第二天补液：第二天补液：F主要补充生理维持液和继续损失量主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：生理维持量：继续损失量：继续损失量：F1224小时内匀速滴入小时内匀速滴入F继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸55先快后慢 先浓后淡先盐后糖 先晶后胶见尿补钾 见抽补钙56营养不良儿童患养不良儿童患腹泻腹泻时的死亡率是正的死亡率是正常常营养儿童的：养儿童的：4倍！倍！57营养不良养不良腹泻腹泻营养不良和腹泻互养不良和腹泻互为因果、形成因果、形成恶性循性循环58病例分析病例分析F 7个月女孩，因腹泻个月女孩，因腹泻5
27、 5天伴天伴发热入院。患儿系人工入院。患儿系人工喂养，入院前喂养，入院前5 5天突起解蛋花天突起解蛋花汤样便，近便，近2020次次/ /天，天，黏液少，食后呕吐黏液少，食后呕吐3 34 4次次/ /天，伴天，伴发热，稍咳，稍咳，纳差，近差，近1212小小时无尿。体无尿。体检：体重：体重5kg5kg，T38.5T38.5，神，神志朦志朦胧，呼吸，呼吸较快，口唇快，口唇樱桃桃红色，前囟及眼眶深色，前囟及眼眶深凹，皮肤凹，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血钠131mmol/L131mmol/L，钾4mmol/L4mmol/L，CO2CP12mmol/L12mm
28、ol/L，BEBE：,-10,-10，大便，大便镜检无异。无异。 59问题问题F（1 1） 诊断最可能是什么？断最可能是什么？F（2 2） 第一天第一天补液液总量量应为多少？多少？F（3 3） 首批液体首批液体应选用哪种液体？用哪种液体？F（4 4） 补充累充累积损失量多少？用哪种液体？失量多少？用哪种液体？F（5 5） 首批首批补液后，仍有酸中毒，若液后，仍有酸中毒，若给碳酸碳酸氢钠 ，应如何如何纠正？正？F（6 6） 该患儿患儿经输液后已排尿，液后已排尿，应如何如何补钾？F（7 7） 该患儿入院当晚已排尿患儿入院当晚已排尿3 3次，脱水征消失，次，脱水征消失， 但又呕吐一次，大便但又呕吐一
29、次，大便3 34 4次，呈蛋花水次，呈蛋花水 样便，半夜突然全身抽搐，两眼上翻，便，半夜突然全身抽搐，两眼上翻， 应考考虑抽搐抽搐为何原因，如何何原因，如何处理？理？6061静脉补液-病例v 6个月婴儿 ，因“腹泻3天，神萎半天”入院 稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。v查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。v请设计第一天静脉补液方案。 62 总量：1807.5=1350mlF扩容：207.5=150ml 用2:1液 - - 0.9%NaCl 100
30、ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml - 5%NaHCO3 15ml - 0.5-1hr内静脉补液-病例病情判断：重度脱水，等渗性可能63&补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量： 750150=600ml 用2:3:1液（1/2张）812hr内，输液速度60ml/hr - 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 1.4%NaHCO3 50ml - - 10%GS 135ml 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 0.9%NaCl 200ml 5%NaHCO3 15ml - -静脉补液-病例64F
31、补充继续损失量：207.5=150ml用3:2:1液（1/2张） - 10%GS 100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10%KCl 3ml （见尿补钾） -静脉补液-病例65F补充生理需要量：607.5=450ml用生理维持液， 4:1液（1/4张） - 10%GS 400ml 10%NaCl 100ml 10%KCl 12ml - 与继续损失量一起在1216hr内输完。静脉补液-病例66总量： 11251325ml 1250mlF扩容： 207.5=150ml 2:1液 （等张）F累积： 500ml 3:2:1液（1/2张）F维持： 600ml 6:2:1液（1/3张）病例补液归总6768
