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1、产产后后出出血血Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage(PPH)(PPH)1.PPHPPH仍是我国孕仍是我国孕产妇死亡的首位原因。死亡的首位原因。是目前是目前产科医生面科医生面临的最有挑的最有挑战性的并性的并发症之一。症之一。PPHPPH具有不可具有不可预测、突、突发的特点的特点PPH的的发生率生率分娩分娩总数的数的2 23 3，剖，剖宫产中中6%6%，有，有报道道5 510%10%。因估因估计失血量偏少失血量偏少实际发病率更高，而至有病率更高，而至有90%90%的的PPHPPH所致所致的母的母亲死亡是可避免的。死亡是可避免的。一一、PPHPPH
2、引言引言2.二、二、产产后出血的定后出血的定义义3.定定义： 指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小小时内失血量超内失血量超过500ml500ml。* *或阴道分娩或阴道分娩2 2小小时400ml400ml； * *或或剖宫产术剖宫产术2424小时内失血小时内失血 10001000mlml； * *或血球或血球压积下降下降10%10%。 产产后出血后出血第第22章分娩期并发症章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血产后出血产后出血产后出血4.三、PPH的原因和高危因素的原因和高危因素5.产产后出血的原因后出血的原因PPH张力张力Tone 组织物组织物Tissue凝血酶凝血酶Thrombin创
3、伤创伤Trauma7090%20%10%1%6.原因原因病因病因高危因素高危因素子宫收缩子宫收缩异常异常全身因素全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等或精神紧张等 药物药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等剂等 产程因素产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症产科并发症子痫前期、妊娠贫血等子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染羊膜腔内感染破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等子宫过度膨胀子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤多
4、产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 子宫发育异常子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫收缩异常子宫收缩异常7.产产道道损伤损伤原因原因病因病因高危因素高危因素产道损伤产道损伤宫颈、阴道或会阴宫颈、阴道或会阴撕裂撕裂 急产、手术产、软产道弹急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等性差或水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口延剖宫产子宫切口延伸或撕裂伸或撕裂 胎位不正、胎头深陷胎位不正、胎头深陷子宫破裂子宫破裂 前次子宫手术史前次子宫手术史 子宫内翻子宫内翻 产次多、子宫底部胎盘产次多、子宫底部胎盘8.胎胎盘盘因素因素原因原因病因病因高危因素高危
5、因素胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘异常 多次人流或生产或多次人流或生产或子宫手术史、前置子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘产次多，既往胎盘粘连史粘连史 9.凝血功能障碍凝血功能障碍原因原因病因病因高危因素高危因素凝血功能凝血功能障碍障碍血液性疾病血液性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友遗传性凝血功能疾病如血友病病A、温韦伯氏疾病、温韦伯氏疾病(13)肝脏疾病肝脏疾病 重症肝炎重症肝炎 产科产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期
6、晚期10.明确明确 突然的大量出血突然的大量出血忽略忽略 缓慢的持慢的持续少量出血和血少量出血和血肿关关键 正确的正确的测量和估量和估计失血量失血量，错 误低估低估将将丧失失抢救良机救良机。四、四、PPHPPH的的诊诊断断11.目测法：实际出血量实际出血量目测量目测量2 2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重（应用后重- -应用前重）应用前重）1.05=1.05=出血的毫升数出血的毫升数面积法：面积法：四层纱布垫四层纱布垫:10cmx10cm /10ml:10cmx10cm /10ml 失血量的正确估失血量的正确估计计和和测测量量12.休克指数休克指数=心率心率/收收缩压（mmHg）正常正常
7、0.5 休克指数休克指数估估计失血量失血量（ml）占占血容量血容量 0.60.9 500750 30 正常正常 正常正常 20-30 100 2030 正常正常 不安不安 30-40 120 515 下降下降 烦躁躁 40 140 5 显著下降著下降 嗜睡嗜睡生命体征估生命体征估计计失血量失血量16.Hb每下降每下降1g/L，约失血失血400-500mL。RBC下降下降100万万HB下降下降 3g/L， 约失血失血1500mL。HCT下降下降3%约失血失血500mL血血细细胞分析估胞分析估计计失血量失血量17.诊断思维诊断思维？失血量与休克症状不成正比时失血量与休克症状不成正比时 羊水栓塞羊水
8、栓塞其他其他内出血内出血18.加加强产前保健，前保健，产前前积极治极治疗基基础疾病，充分疾病，充分认识产后出血的高危因素。后出血的高危因素。有高危因素者有高危因素者应提高警惕，及早提高警惕，及早预防，早防，早转诊。建。建议将一些高危病人将一些高危病人转至三至三级医院医院正确正确处理第三理第三产程：循程：循证医学研究表明第三医学研究表明第三产程程积极极干干预能有效降低能有效降低产后的出血量和后的出血量和发生生PPH的危的危险度。度。五、五、PPHPPH的的预预防防19.胎儿前肩娩出后胎儿前肩娩出后预防性防性应用用缩宫素，用法素，用法为缩宫素素1020U加加入入5001000mlNS或林格氏液中，
9、以或林格氏液中，以100125ml/h的速度静的速度静滴；滴；早期早期钳夹和切断和切断脐带促促进胎胎盘剥离；有控制的剥离；有控制的脐带牵引帮助引帮助娩胎娩胎盘；胎胎盘娩出后按摩子娩出后按摩子宫；检查胎胎盘和和软产道道；道道；产后后2小小时是是发生生PPH的高危的高危时段，段，应及及时排空膀胱；排空膀胱；积积极极处处理第三理第三产产程程20.迅速启迅速启动应急机制。向上急机制。向上级医生或有医生或有经验的助的助产士呼救，士呼救，并通知血并通知血库和和检验科，科，边求助求助边处理；理；如果出血量如果出血量1000mL再呼救麻醉科医生、再呼救麻醉科医生、ICU、血液、血液科医生等科医生等协助助抢救。
10、救。六、六、 PPHPPH的的处处理理21.一叫一叫二告二告三通道（静脉、氧气、尿管）三通道（静脉、氧气、尿管） 有效的双静脉通道，有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血充晶体及血液、血浆等恢复循等恢复循环血容量及携氧能力血容量及携氧能力评估生命体征：估生命体征：10分分钟评估一次，估一次，Bp /P /T/ 脉脉压差、尿差、尿量、出血量、量、出血量、CVP、实验室室检查4T 迅速按迅速按产后出血后出血4大原因逐大原因逐项排排查！5药：七、决策与七、决策与处处理理22.针对针对出血原因出血原因特殊特殊处处理理按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切
11、除子宫产后出血产后出血产后出血产后出血第第22章分娩期并发症章分娩期并发症子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：23.子子宫宫按摩或按摩或压压迫法迫法：24.通用名通用名缩宫素缩宫素卡孕栓卡孕栓新母沛新母沛益母草注射液米索米索用法用法im.iv含含/直肠直肠/阴道阴道imim口、直肠口、直肠用量用量10u1mg250ug20-40mg200- 600ug24h总量总量60u3mg2mg(8支支)80mg600ug起效时间起效时间37分分10分分23分分2-3分分10分分持续时间持续时间306023hr2hr12hr不详，不详，2hr?应用特点应用特点作用温和作用温和受体饱和受体饱和一线预防一线预防用药用
12、药作用较强，作用较强，预防性用，预防性用，需提前给药需提前给药强而有力。强而有力。治疗性用药治疗性用药高危时可为高危时可为预防用药预防用药同缩宫素。缩宫素。预防用药。预防用药。缩宫素缺乏时缩宫素缺乏时替代用，预防替代用，预防用，需提前用用，需提前用作用部位作用部位仅对宫体，仅对宫体，下段差下段差宫体及下段宫体及下段宫体及下段宫体及下段同缩宫素缩宫素软化宫颈，增软化宫颈，增强宫体张力及强宫体张力及宫内压宫内压各种缩宫剂防治作用比较各种缩宫剂防治作用比较25.有有宫腔水囊填塞和腔水囊填塞和宫腔腔纱条填塞两种方法，阴道条填塞两种方法，阴道分娩后分娩后选用水囊填塞，剖用水囊填塞，剖宫产术中中选用用纱条
13、填塞。条填塞。（宽46cm，长5、10m，四层，）宫腔填塞后腔填塞后应密切密切观察出血量、子察出血量、子宫高度、生命高度、生命体征情况，体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，察血色素、凝血功能的状况，以避免以避免宫腔腔积血，水囊或血，水囊或纱条放置条放置2448小小时取出，取出，要注意要注意预防感染。防感染。宫宫腔填塞腔填塞 26. 宫宫腔腔纱纱布布填填塞塞术术27.28.29.方法：方法：注入注入250-500ml热（37）的生理）的生理盐水膨水膨胀宫腔，必要腔，必要时也可注入也可注入500-1000ml，24-48小小时后移去后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌防止球囊脱出，阴道内填塞
14、无菌纱布布在球囊填充期在球囊填充期间需要需要预防性使用抗生素防性使用抗生素宫宫腔水囊填塞腔水囊填塞 30.正面观正面观背面观背面观正面观正面观31.包括子包括子宫动脉脉结扎和扎和髂内内动脉脉结扎。扎。推荐五步血管推荐五步血管结扎法：扎法：单侧子子宫动脉上行支脉上行支结扎，扎，双双侧子子宫动脉上行支脉上行支结扎扎子子宫动脉下行支脉下行支结扎扎单侧卵巢血管卵巢血管结扎扎双双侧卵巢血管卵巢血管结扎。扎。髂内内动脉脉结扎扎术手手术困困难，需要，需要对盆底手盆底手术熟熟练的的妇产科科医生操作。成功率低医生操作。成功率低50%。盆腔血管盆腔血管结结扎扎 32. 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 3
15、3.子子宫宫血管血管结结扎扎术术34. 盆盆腔腔血血管管结结扎扎术术 35.选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术DSADSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术*保留了子宫及生育功能。*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高95%。36.紧急子宫切除紧急子宫切除 子宫次全切除子宫次全切除 子宫全切除子宫全切除子宫次切子宫全切37.按照相按照相应的会阴、阴道、的会阴、阴道、宫颈损伤的的缝合手合手术进行。行。子子宫内翻内翻子子宫破裂破裂产产道道损伤损伤的的处处理理38.胎胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血滞留：胎儿娩出阴道出血100ml
16、，或胎儿娩出，或胎儿娩出30分分钟，可行人工剥离胎，可行人工剥离胎盘术。胎胎盘胎膜残留：胎膜残留：植入性胎植入性胎盘：胎胎盘盘因素的因素的处处理理39.同同时有三有三项异常异常：BPC10万万/dL；Fib 150mg/dL; 凝血凝血酶原原时间PT 3秒；秒；APTT 10秒秒3P实验（+）或）或FDP 20mg/L;D-聚体（聚体（+）试管内凝血管内凝血实验：静脉血：静脉血5ml置置15ml试管。管。6分分钟内凝集，内凝集，Fib 150mg/dL 30分分钟内不凝，内不凝， Fib 100mg/dL凝血功能障碍的凝血功能障碍的处处理理40.处处理流程理流程积极处理第三产程积极处理第三产程
17、胎儿娩出后活动性出血胎儿娩出后活动性出血100ml、2hr400ml建立二条可靠静脉通道建立二条可靠静脉通道必要时给氧，交叉配血必要时给氧，交叉配血监测生命体征监测生命体征积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理预警线：预警线：一级急救处理一级急救处理41.出血出血5001000ml抗抗休休克克治治疗疗病因治疗病因治疗宫缩乏力宫缩乏力产道撕裂、产道撕裂、子宫内翻子宫内翻胎盘残留胎盘残留血液不凝血液不凝扩容扩容面罩给氧面罩给氧留置尿管留置尿管加强监测加强监测按摩子宫按摩子宫缩宫剂使用缩宫剂使用宫腔水囊或宫腔水囊或纱布填塞纱布填塞B-lynch及其及其他子宫缝合术他子宫缝合术血管结扎及栓塞血管结扎及栓
18、塞缝合裂伤；缝合裂伤；清楚清楚3cm血肿；血肿；恢复子宫恢复子宫解剖位置；解剖位置；人工剥离人工剥离刮宫刮宫甲氨喋呤甲氨喋呤替代凝血因子替代凝血因子新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆冷沉淀、凝冷沉淀、凝血酶、原复血酶、原复合物、血小合物、血小板等板等处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理42.出血出血10002000ml继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸管理、维持氧输送呼吸管理、维持氧输送容量治疗：晶体、胶体和输血容量治疗：晶体、胶体和输血DIC的治疗：凝血因子的治疗：凝血因子血管活性药物和纠酸治疗血管活性药物和纠酸治疗抗生素抗生素子宫切除子宫切除重要脏器功能保护重要脏器功能保护重症监护（麻醉科、血液科、外科）重症监护（麻醉科、血液科、外科）处理线：三级急救处理处理线：三级急救处理43.44.
