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1、多重耐药菌护理查房2011年9月8日感染科：感染科：1 1一般资料一般资料姓名：李茗依姓名：李茗依 性别：性别： 女女年龄：年龄：9月月20天天 职业：职业：入院时间：入院时间：2015.7.7资料来源：患者父母资料来源：患者父母2 2主诉主诉 发热发热10天，咳嗽天，咳嗽5天。天。3 3现病现病史 患儿因患儿因“发热发热10天，咳嗽天，咳嗽5天天”门诊拟门诊拟“支支气管肺炎入院。气管肺炎入院。2014年年11月行心脏彩超示：月行心脏彩超示：先天性心脏病：卵圆孔未闭、主动脉弓缩先天性心脏病：卵圆孔未闭、主动脉弓缩窄、肺动脉高压。窄、肺动脉高压。2015年当地医院血培养年当地医院血培养示草绿色链
2、球菌生长。示草绿色链球菌生长。4 4现病史现病史于于2015年年7月月7日门诊拟日门诊拟“支气管肺炎支气管肺炎”收收入我科住院治疗。入我科住院治疗。生命体征：生命体征：T：37.3，HR:120次次/分，分，R：28次次/分，体重：分，体重：5KG，初步诊断，初步诊断“支气支气管肺炎、先天性心脏病、败血症、营养不管肺炎、先天性心脏病、败血症、营养不良良”。5 5现病史入院后给予抗感染治疗，给氧、止咳祛痰、入院后给予抗感染治疗，给氧、止咳祛痰、雾化等对症处理，保持呼吸道通畅。雾化等对症处理，保持呼吸道通畅。7月月11日血培养提示全血培养：鲍曼不动杆日血培养提示全血培养：鲍曼不动杆菌；患儿血培养提
3、示多重耐药菌，将患儿菌；患儿血培养提示多重耐药菌，将患儿迁至单间，避免交叉感染，密切观察呼吸迁至单间，避免交叉感染，密切观察呼吸及心率等情况。及心率等情况。6 6现病史患儿营养差，多次住院病史，存在先天性心患儿营养差，多次住院病史，存在先天性心脏病，肺部发育欠佳，肺部病变范围广，脏病，肺部发育欠佳，肺部病变范围广，血培养示鲍曼不动杆菌，据药敏结果及家血培养示鲍曼不动杆菌，据药敏结果及家属签字，使用头孢哌酮舒巴坦及环丙沙星属签字，使用头孢哌酮舒巴坦及环丙沙星静滴抗感染治疗，仍发热，咳嗽较前增多，静滴抗感染治疗，仍发热，咳嗽较前增多，效果欠佳，建议家属前往上海或北京治疗，效果欠佳，建议家属前往上海
4、或北京治疗，家属考虑后，同意办理出院家属考虑后，同意办理出院。7 7既往史既往史： 体弱，易感冒。既往体弱，易感冒。既往诊断为诊断为“先天性心脏病先天性心脏病”。家族史家族史： 父母体健，否认有家父母体健，否认有家族性遗传病史族性遗传病史8 8辅助检查辅助检查20142014年年年年1111月行心脏彩月行心脏彩月行心脏彩月行心脏彩超示：先天性心脏病：超示：先天性心脏病：超示：先天性心脏病：超示：先天性心脏病：卵圆孔未闭、主动脉卵圆孔未闭、主动脉卵圆孔未闭、主动脉卵圆孔未闭、主动脉弓缩窄、肺动脉高压。弓缩窄、肺动脉高压。弓缩窄、肺动脉高压。弓缩窄、肺动脉高压。20152015年当地医院血年当地医
5、院血年当地医院血年当地医院血培养示草绿色链球菌培养示草绿色链球菌培养示草绿色链球菌培养示草绿色链球菌生长。生长。生长。生长。7 7月月月月1111日血培养提示全血培日血培养提示全血培日血培养提示全血培日血培养提示全血培养：鲍曼不动杆菌。养：鲍曼不动杆菌。养：鲍曼不动杆菌。养：鲍曼不动杆菌。9 9多重耐药菌的相关知识多重耐药菌的相关知识多重耐药菌多重耐药菌(multiple resistant bacteria)：有：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药
6、，而不是同一类三种。上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株（泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎所有类抗菌）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。及磺胺类等耐药。多重耐药性多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性 1010 为什么多重耐药菌受到关注？ 2007年年11月：美国政府调查报告，被称为月：美国政府调
7、查报告，被称为“超级病菌超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预正在美国国内蔓延，每年预计有超过计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数位，年致死的人数可能超过艾滋病可能超过艾滋病1111为什么多重耐药菌受到关注？我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起
8、的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高敏感者高敏感者高敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高倍以
9、上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍；倍；倍；倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近5050万。万。万。万。1212需要关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）产产产产ESBLsESBLs的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷
10、伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。1313耐药菌增加的原因耐药菌增加的
11、原因耐药菌产生增加耐药菌产生增加：抗生素滥用：抗生素滥用耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：医护人员接触传播医护人员接触传播1414痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备1515多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）1616多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;1717感染部位尿路尿路感染感染伤口的定植伤口的定
12、植和感染和感染呼吸道定呼吸道定植植皮肤的定植皮肤的定植血源性感染血源性感染肺部感染肺部感染18181919控制多重耐药菌的关键！控制多重耐药菌的关键！接触隔离接触隔离2020接触隔离的要求接触隔离的要求u隔离：首选单间隔离，隔离：首选单间隔离，隔离：首选单间隔离，隔离：首选单间隔离，或者或者或者或者将同类多重耐药菌感染者或定植将同类多重耐药菌感染者或定植将同类多重耐药菌感染者或定植将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离者安置在同一房间。考虑进行床边隔离者安置在同一房间。考虑进行床边隔离者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时时时时，不能与气管插，不能与气管插，不能与气管插，
13、不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。者。者。者。u个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子，帽子，帽子，帽子u手卫生：洗手液、
14、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液u物品专用：如血压计、听诊器物品专用：如血压计、听诊器物品专用：如血压计、听诊器物品专用：如血压计、听诊器，体温计，体温计，体温计，体温计。不能专用者，则清。不能专用者，则清。不能专用者，则清。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人洁、消毒后才能用于其他病人洁、消毒后才能用于其他病人洁、消毒后才能用于其他病人u医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表2121控制医院感染控制医院感染最简单最简单, 最有
15、效最有效, 最方便最方便, 最经济方法最经济方法洗手2222u医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。u提倡使用含酒精的快速手消剂提倡使用含酒精的快速手
16、消剂提倡使用含酒精的快速手消剂提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液：酒精类手消毒液：酒精类手消毒液：酒精类手消毒液是是是是卫生保健的标准卫生保健的标准卫生保健的标准卫生保健的标准2323最新最新MDRO BundlenHand Hygiene Hand Hygiene 手卫生手卫生手卫生手卫生nContact precautions Contact precautions 接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离nMinimize shared equipment Minimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用减少设备共用减少设备共用nEnvironmental c
17、leaning Environmental cleaning 环境清洁环境清洁环境清洁环境清洁nHAI Preventive Bundles HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防n nCatheter-associated BSI Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染n nVentilator-associated pneumonia Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺
18、炎呼吸机相关肺炎n nCatheter-associated UTI Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染nActive surveillance cultures Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养主动监测培养主动监测培养nAntimicrobial stewardship Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理抗菌药物管理抗菌药物管理24242525隔离解除隔离解除解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理
19、时间是：解除隔离的合理时间是：u对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者u1-21-2周内连续周内连续周内连续周内连续3 3次（每次间隔次（每次间隔次（每次间隔次（每次间隔24h24h）或者更多次）或者更多次）或者更多次）或者更多次培养阴性的患者可以停止接触隔离措施培养阴性的患者可以停止接触隔离措施培养阴性的患者可以停止接触隔离措施培养阴性的患者可以停止接触隔离措施u特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特
20、别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内MDROsMDROs传播时传播时传播时传播时2626关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离标识隔离标识2727自身预防u合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使
21、用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。缓的地步。缓的地步。缓的地步。要要要要慎重使用抗生素，对抗生素的使用慎重使用抗生素，对抗生素的使用慎重使用抗生素，对抗生素的使用慎重使用抗生素，对抗生素的使用要坚持要坚持要坚持要坚持“ “四不四不四不四不” ”原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。不任意服
22、药、不随便停药。2828自身预防u注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。u如果去医院探视如果去医院探视如果去医院探视如果去医院探视接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离的患者，应听从医院有的患者，应听从医院有的患者，应听从医院有的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔
23、离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。u自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于“ “超级细菌超级细菌超级细菌超级细菌” ”难以治难以治难以治难以治疗，对付它最好办法是防御疗，对付它最好办法是防御疗，对付它最好办法是防御疗，对付它最好办法是防御2929护护 理理 诊诊 断断1 1、气体交换受损气体交换受损与肺部炎症有关与肺部炎症有关2 2、清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌物与呼吸道分泌物过多
24、、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关30303、体温过高体温过高与肺部感染有关与肺部感染有关4、营养失调：低于机体的需要量营养失调：低于机体的需要量3131护理目标护理目标患儿气促、发绀症状逐渐改善以致消失，患儿气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳。呼吸平稳。患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅畅患儿体温恢复正常患儿体温恢复正常患儿住院期间能得到充足的营养患儿住院期间能得到充足的营养3232护理措施护理措施3333护理措施护理措施环境调整与休息环境调整与休息病室定时通风换气，保持室内空气新鲜。温度控制在18-22，适度55-60
25、为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。3434护理措施护理措施氧疗氧疗气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，缺氧明显者用面罩给氧，氧流量为2L-4L/min，氧浓度不超过40。出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧状况是否改善，发现异常及时处理。3535护理措施护理措施保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼
26、吸道分泌物。必要时可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能过频3636护理措施护理措施发热的护理发热的护理小儿支气管炎时多为中低热。如果体温在38.5以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，从根本上解决问题。如果体温高，较大儿童可予物理降温，即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡，但幼儿不宜采用此方法。必要时应用药物降温。3737护理措施护理措施营养及水分的补充营养及水分的补充鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。应少食多餐，进食困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利
27、于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛运动。对重症患儿应准确记录24小时出入量，要严格控制静脉点滴速度，以免发生心力衰竭。3838护理措施密切观察病情密切观察病情当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快60次分、且心律160180次分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度、准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经2030乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。3939护理措施护理措施密切观察病情密切观察病情密切观察意识、瞳孔及肌张力的变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并配合抢救。观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。4040健康教育健康教育指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。41414242
