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1、多种同类精神药物评估标准和指征为规范我院精神科专科临床诊疗活动，强化精神科同类精神药物使用指征和评估标准，不断提高诊疗水平，在诊断、治疗、评估精神疾病时要求严格按照沈渔邨精神病学（第五版） 、 中国精神疾病防治指南和临床诊疗规范执行。应用药物时遵循以下原则：一、各科室诊断、治疗、评估精神科疾病时以精神病学、 指南和规范作为规范，临床诊疗中严格执行精神病学、 指南、 规范对多种同类精神药物使用指征及评估标准的要求。二、由主治医师以上职称医师开展多种同类精神药物使用指征及评估标准，管床医师进行记录，科室质量与安全控制小组做好持续改进工作。三、具体标准和指征如下：（一）以单一用药为原则，如果已达治疗
2、剂量仍无效者，考虑换药，但仍以单一治疗为主。用药必须个体化、系统用药、足剂量、足疗程，考虑年龄因素与躯体疾病，缓慢加减剂量。如经评估后需要联合用药的情况，必须严密观察病情变化。（二）抗精神病药物联合用药指征：1.两种抗精神病药联合：对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意， 既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。2.一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合以及低效价与低效价抗精神病药联合。低效价抗精神病用药是指治疗量100 mg/d的抗精神病药（如氯丙嗪和氯氮平），高效价抗精神病药是指治疗量100 mg/d
3、 的抗精神病药（如奋乃静和利培酮） 。低效价与高效价抗精神病药联合（1）低效价药物阻断D2 受体较弱， 故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“ 三抗 ” （抗 1 、抗胆碱、抗H1 受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。相反，高效价抗精神病药阻断D2 受体较强， 故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“ 三抗 ” 效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外） 和骨髓抑制效应明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病药疗效相加，不良反应分担，病人容易耐受。（2）低效价与高效价抗精神病药可以联合的种类见表1-2-1 表 1-2-1 低效价与高效价抗精
4、神病药联合种类氯丙嗪奋乃静氯氮平奋乃静喹硫平奋乃静泰尔登奋乃静奥氮平 * * 奋乃静氯丙嗪氟哌啶多氯氮平氟哌啶多喹硫平氟哌啶多泰尔登氟哌啶多奥氮平氟哌啶多氯丙嗪五氟利多氯氮平五氟利多喹硫平五氟利多泰尔登五氟利多奥氮平五氟利多氯丙嗪氟奋乃静癸酸酯氯氮平氟奋乃静癸酸酯喹硫平氟奋乃静癸酸酯泰尔登氟奋乃静癸酸酯奥 氮 平 氟奋 乃 静癸酸酯氯丙嗪利培酮 * 氯氮平利培酮* 喹硫平利培酮* 泰尔登利培酮* 奥氮平利培酮 * 注：齐拉西酮使用经验不足，故未列入。两者都有肝功能损害奥氮平从治疗量（10-15 mg/d）上看，应为高效价药物，但氯氮平治疗量并无锥体外系反应和高催乳素血症，相反倒有许多低效价药物
5、特征，如镇静、体重增加、高血脂、高血糖、肝损害和“ 三抗 ” 效应，适宜当作低效价药物使用。（3）联合的注意事项：除了标记“ ” 需要注意以外，氯氮平或喹硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。氯丙嗪的情况不同，它在中、 高剂量时锥体外系反应已较明显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量，泰尔登的锥体外系反应比氯丙嗪小，故与高效价药物可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。奥氮平在20-40 mg/d 时可有显著的锥体外系反应，故当联合高效药物时，可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。（4）常用的联合方法：奋乃静联合喹硫平： 一位精神分裂症男性患者服用奋乃静12mg， 一日二次，安坦 2mg，
6、一日二次，幻听明显减少，但已出现不可耐受的锥体外系反应，奋乃静减至8-10mg，一日二次，直至锥体外系反应刚刚消失，同时加用喹硫平，渐增至150-200mg/d，既消除幻听，又不引起锥体外系反应。氯氮平联合阿立哌唑：一位精神分裂症患者服用氯氮平300mg/d，幻觉妄想缓解，但思睡，缺乏活力，不想出门，这时可用氯氮平由250mg/d 减至 200 mg/d，同时增加阿立哌唑剂量由 5 mg/d 加至 10mg/d，以不引起阳性症状，同时减轻思睡，增加活力。利培酮联合喹硫平：一位精神分裂症病人服利培酮4 mg/d，引起闭经（高催乳素血症） ，可将利培酮3 mg/d 减至 2mg/d，喹硫平由50m
7、g/d 加至 100mg/d，催乳素恢复正常，病情好转。高效价与高效价抗精神病药不主张联合（1）高效价药物阻断多巴胺D2 受体强，两种高效价药物联合疗效叠加，锥体外系反应和高催乳素血症也叠加，当这两种药物都用到足量时，病人通常不能耐受。（2）高效价与高效价抗精神病药不主张联合的种类见下表。（3）利培酮联合舒必利：舒必利是多巴胺D2/D3 受体选择性阻断剂， 之所以治疗量较大，是因为它不易穿过血脑屏障，而它没有低效价要的“ 三抗 ” 效应，故还是高效价药物的特征多，归为高效价药物处理，利培酮和舒必利均无镇静性，均能改善阴性症状和心境障碍，对有阴性症状和心境障碍的年轻病人，医生可能选用这种药物联合
8、，但这两种药物均导致严重的高催乳素血症，容易引起女性闭经，故年轻女性应避免这种联合。（4）阿立哌唑联合利培酮：利培酮引起高催乳素血症较常见，而阿立哌唑不引起高催乳素血症，甚至降低催乳素，两者联合既可强化改善阴性症状，又可降低高催乳素血症风险。（5）阿立哌唑联合氟奋乃静癸酸酯：尽管单用阿立哌唑的静坐不能效应不像宣传的那样奋乃静 +氟哌啶醇奋乃静 +三氟拉嗪氟哌啶醇 +三氟拉嗪奋乃静 +五氟利多氟哌啶醇 +五氟利多三氟拉嗪 +五氟利多奋乃静 +利培酮氟哌啶醇 +利培酮三氟拉嗪 +利培酮五氟利多 +利培酮奋乃静 +氟奋乃静癸酸酯氟哌啶醇+氟奋乃静癸酸酯三氟拉嗪 +氟奋乃静癸酸酯五氟利多 +氟奋乃静癸
9、酸酯利培酮 +氟奋乃静癸酸酯轻，但在用氟奋乃静癸酸酯这种多巴胺D2 受体阻断剂的背景下，阿立哌唑发挥D2 受体部分激动剂效应， 可能减轻氟奋乃静癸酸酯的锥体外系反应，故可以联用。 以氟奋乃静癸酸酯抗阳性症状， 以阿立哌唑抗阴性症状和认知症状。同理， 阿立哌唑联合其他高效价抗精神病药也无太大顾虑。低效价与低效价抗精神病药不赞成联合（1）低效价药物的“ 三抗 ” 效应强，故镇静和心血管效应强，治疗最高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物联合时，疗效相加，不良反应也叠加，担心病人不能耐受。（2）低效价与低效价抗精神病药不赞成联合的种类见表1-2-3。表 1-2-3 低效价与低效价抗精神病药不
10、赞成联合的种类氯丙嗪 +氯氮平氯丙嗪 +泰尔登氯氮平 +泰尔登氯丙嗪 +喹硫平氯氮平 +喹硫平泰尔登 +喹硫平氯丙嗪 +奥氮平氯氮平 +奥氮平泰尔登 +奥氮平奥氮平 +喹硫平（3）如果氯丙嗪、泰尔登、喹硫平或奥氮平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃， 又能减轻不良反应，还是赞成联用的，两种药物均不要超过治疗量的半量。所谓不赞成，是指不要将这两种低效价药物都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反应不能耐受。（4）氯氮平联合喹硫平：当病人服氯氮平疗效好，但流涎或镇静不良反应较重时，可部分换成喹硫平，以喹硫平75mg 换氯氮平50mg，虽然这样做有复燃的顾虑，但肯定能减轻流涎或镇静不良反应。（
11、5）氯氮平联合奥氮平：对兴奋、攻击的精神分裂症病人来说，这种联合时强强联合，但这两种药物的镇静、体重增加、高血脂和高血糖效应均较重，短期联合问题不大，长期联合问题突出，故稳定1 个月以后酌情减量。三种抗精神病药联合1、三种以上抗精神病药联合：不主张。2、何时三种药物联合：当两种抗精神病药联合时，第二种药物加上去无明显改善，再换另一种抗精神病药联合，在换药期间， 形成三药联合局面；或第二种药物加上去部分有效，又不能增量， 或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第三种抗精神病药，以期进一步改善。3、三种药物联合的顾虑：当联合第三种抗精神病药时，医生心里会有压力，一是离单一用药原则过远，恐同行议论其
12、用药过杂；二是三种药物联合担心引起严重不良反应，如恶性综合征。但当病人确实难治时，这也是一种不得已的用法。4、两种高效价药物加一种低效价药物：主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑加一种高效价药物加一种低效价药物，可能是良好选择；因为阿立哌唑虽系高效价药物，但锥体外系反应较轻。5、两种低效价药物加一种高效价药物：（1）两种低效价药物联合要考虑“ 三抗 ” 、肝功能损害和骨髓抑制不良反应的相加，这时镇静效应已放在次要地位，因为难治性病人多有冲动和攻击，镇静对之有益。 镇静导致思睡，急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超过14 小时， 才应减药； 每天睡眠12 小时，可以等一等；每天睡眠10 小时，就是
13、理想状态。待到恢复期才考虑将每天睡眠调整到8-10 小时。（2）搭配：当三种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，喹硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性病人的治疗力度往往有限，3/10 的病人反而会因此加重激越和冲动症状。氯氮平+奥氮平 +氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和冲动攻击时强强联合。有证据表明， 所以抗精神病药的效果以氯氮平最好，奥氮平次之， 其他抗精神病药效果不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物，可适用于快代谢型患者。6、阴性症状一般用不到三药联合：阴性症状为主的难治性精神分裂症病人，抗精神病药联合不会超过两种，多选非镇静性抗精神病药，如阿立哌唑联合利培酮；无效， 改阿立
14、哌唑联合齐拉西酮；无效，改阿立哌唑联合舒必利；无效， 则考虑用有去甲肾上腺素能的抗抑郁药强化，不会使用第三种抗精神病药联合。（三）抗抑郁药物联合用药指征：1、全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。剂量逐步递增， 尽可能单一用药，采用最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的别的另一类药。2、当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用： SSRIs 与 SMA 联用；SSRIs 与 SNRI 联用；
15、SNRI与 NaSSA 联用； SSRIs 与 NDRIs 联用。3、不主张两种以上抗抑郁药物联合应用。（四）其余精神药物不主张同类联合应用。四、精神药物分类表（附后）精神药物分类表分 类最小分类药品名称抗精神病药物吩噻嗪类氯丙嗪、硫利哒嗪、哌泊噻嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、哌泊噻嗪十一烯酸酯、哌泊噻嗪棕榈酸酯、氟奋乃静庚酸酯、氟奋乃静癸酸酯丁酰苯类氟哌啶醇、三氟哌多、苯哌利多、美哌隆、氟哌啶醇癸酸酯硫杂蒽类氯普噻吨、氟哌噻吨、氯哌噻吨、三氟噻吨癸酸酯二苯丁哌啶类匹莫齐特、氟司必林、五氟利多、氟司必林苯甲酰胺类舒必利、瑞莫必利、氨磺必利、舒托必利、雷氯必利5-HT2-D2 受体拮抗剂利培酮
16、、奥氮平、喹硫平、氯氮平镇 静催 眠药 物苯二氮卓类（BDZ ）阿普唑仑、氯氮卓、氯卓酸、艾司唑仑、地西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、硝西泮、氟西泮、替马西泮、三唑仑、哈拉西泮、普拉西泮、夸西泮非苯二氮卓类唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆、水合氯醛、甲丙氨酯巴比妥类苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥抗抑郁药物单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、超苯环丙胺、氯吉林、吗氯贝胺三、四环类抗抑郁药阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯米帕明、地昔帕明、去甲替林、马普替林选择性 5-HT 再摄取抑制剂艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰选择性 5-HT 及 NE 再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西汀、米
17、那普仑NE/DA 摄取抑制剂安非他酮NE 和特异性5-HT 抗抑郁药米氮平5-HT2A受体拮抗剂 /再摄取抑制剂曲唑酮、萘法唑酮其他类氯美扎酮、噻奈普汀、氟哌噻吨美利曲辛、圣约翰草抗躁狂药心境稳定剂碳酸锂、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠盐、拉莫三嗪、托吡酯促智力药胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、利斯的明、加兰他敏、石杉碱甲、他克林抗氧化剂维生素 E、银杏叶提取物、司来吉兰促脑代谢及脑循环药吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦、二氢麦角碱、阿米三嗪、吡硫醇、环扁桃酯、萘呋胺、脑蛋白水解物、甲氯芬酯、胞磷胆碱抗癫痫药发作治疗药苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸镁、拉莫三嗪、扑米酮、托吡酯、乙琥胺、左乙拉西坦、加巴喷丁
