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1、1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717乳腺摄影的补充 MRI扫描扫描乳腺癌18181919新的手术方式切口选择2020保乳手术绝对禁忌证继往有乳腺或胸壁接受中或高剂量放疗史正在怀孕乳腺拍片示弥散分布的可疑或癌性微钙化灶多中心癌（即癌肿占2个或以上象限）或病理阳性切缘相对禁忌证多个病灶需要2个或以上单独的手术切口累及皮肤的活动性结缔组织疾患（尤其是硬皮病和狼疮）肿瘤超过5cm及局灶性阳性病理切缘2121222223232424前哨淋巴结活检适应证原发灶为单中心肿瘤临床检查5cm继往未作过化疗或内分泌治疗拥有一个富有经
2、验的前哨淋巴结活检团队2525淋巴结分组2626前哨淋巴结活检示意图 注射同位素 探测定位 切除淋巴结2727保乳手术与前哨淋巴结活检2828292930303131新辅助化疗的临床意义新辅助化疗的临床意义32321.提高生存率提高生存率 新辅助化疗使切除困难的新辅助化疗使切除困难的LABC肿块肿块易于手术切除，不可切除者变为可能切除，易于手术切除，不可切除者变为可能切除，大大提高了肿瘤的切除率和根治效果；而大大提高了肿瘤的切除率和根治效果；而且，全身化疗使已存在的周身亚临床转移且，全身化疗使已存在的周身亚临床转移灶得以控制，生存率明显改善。灶得以控制，生存率明显改善。3333 经经3-4个个
3、周周期期的的联联合合化化疗疗后后，有有60-80的的乳乳腺腺癌癌肿肿块块可可缩缩小小50以以上上。其其效效果果显显著著，可可以以以以临临床床无无远远处处转转移移的的炎炎性性乳乳腺腺癌癌(IBC)的疗效为例。的疗效为例。 2 .缩小肿块缩小肿块,降低肿瘤分期，降低肿瘤分期，增加可手术率增加可手术率3434 3. 使使原原本本应应行行乳乳房房切切除除的的病病例例能能成成功功地地施施行行保保乳乳手手术术，使使更更多患者得到保乳治疗的机会。多患者得到保乳治疗的机会。35354.减少操作中肿瘤播散减少操作中肿瘤播散来自病理学的观察结果显示敏感者乳癌组来自病理学的观察结果显示敏感者乳癌组织大面积坏死织大面
4、积坏死在动物模型的研究中证实：原发肿瘤切除在动物模型的研究中证实：原发肿瘤切除后，转移灶肿瘤细胞的倍增时间缩短，肿后，转移灶肿瘤细胞的倍增时间缩短，肿瘤迅速增长，而采用术前化疗可遏制肿瘤瘤迅速增长，而采用术前化疗可遏制肿瘤细胞的增殖细胞的增殖36365.完成了一次体内完成了一次体内药物敏感试验药物敏感试验术前化疗可观察肿瘤对化疗方案的反应术前化疗可观察肿瘤对化疗方案的反应情况，这为术后化疗方案的调整提供了情况，这为术后化疗方案的调整提供了客观依据。与术后辅助化疗相比，采用客观依据。与术后辅助化疗相比，采用新辅助化疗可直接观察到化疗前后肿瘤新辅助化疗可直接观察到化疗前后肿瘤的大小、病理学及生物学
5、指标的变化，的大小、病理学及生物学指标的变化，直观地了解到化疗药物、方案对具体肿直观地了解到化疗药物、方案对具体肿瘤是否有效。这是最为可靠的体内药敏瘤是否有效。这是最为可靠的体内药敏试验。试验。3737乳腺疾病微创技术3838乳管镜临床应用意义与现状明确乳头溢液的病因明确乳头溢液的病因细化了手术适应症，减少不必要的手术细化了手术适应症，减少不必要的手术缩小了手术范围，准确切除病变缩小了手术范围，准确切除病变可对一些特殊疾病进行探索性的治疗可对一些特殊疾病进行探索性的治疗借助于乳管镜，开展一些微创治疗及微借助于乳管镜，开展一些微创治疗及微创手术创手术3939乳管镜、镜下器械及用物规格规格0.5m
6、m0.7mm0.9mm1.0mm1.1mm4040乳管镜、镜下器械及用物4141乳管镜操作方法4242乳管病变类型：镜下所见乳管扩张症乳管慢性炎乳管急性炎、积乳导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤导管内乳头状癌导管内癌4343乳管镜诊断导管内肿瘤病变性质病变性质良性肿瘤：导管内乳头状瘤良性肿瘤：导管内乳头状瘤( (病病) )恶性：导管内癌恶性：导管内癌增生性疾病：增生性疾病：病变位置病变位置I I、IIII级乳管级乳管IIIIII级以上的乳管级以上的乳管4444乳管镜诊断导管内肿瘤4545乳管镜辅助的活检技术乳管镜辅助乳管镜辅助微创导管内肿瘤切除术定位导丝引导导管内肿瘤切除术引导导管内肿瘤切除术乳管镜
7、下乳管镜下网篮抓取肿物活检抓取肿物活检4646乳管镜辅助微创导管切除手术1.1.乳管镜发现乳管内肿瘤乳管镜发现乳管内肿瘤2.2.定位肿瘤：光斑定位肿瘤：光斑3.3.乳晕旁切口乳晕旁切口4747乳管镜辅助微创导管切除手术4848乳管镜辅助微创导管切除手术4949乳管镜下定位导丝的类型普通导丝普通导丝-非直视下置入单钩单钩双双J J形钩形钩超细导丝超细导丝-直视下置入菱形针菱形针双钩针双钩针5050乳管镜下定位导丝的类型5151乳管镜下定位导丝的放置基于乳管镜的不同结构基于乳管镜的不同结构“单操作通道单操作通道”乳管镜乳管镜非直视下导丝放置方法导丝放置方法“双操作通道双操作通道”乳管镜乳管镜直视下
8、导丝放置方法导丝放置方法传统导丝置入传统导丝置入超细导丝的置入超细导丝的置入5252乳管镜非直视下导丝的放置5353乳管镜下非直视下导丝的放置5454乳管镜下非直视下导丝的放置5555优点优点可以在各种可拆卸式乳管镜下使用可以在各种可拆卸式乳管镜下使用可以使用各种常见的定位导丝可以使用各种常见的定位导丝缺点缺点非直视，不直观非直视，不直观拆卸乳管镜时拆卸乳管镜时易损坏光缆易损坏光缆镜鞘在乳管内位置，有移位的可能镜鞘在乳管内位置，有移位的可能乳管镜下非直视下导丝的放置5656直视下普通定位导丝的放置5757直视下普通导丝的放置法5858直视下普通导丝的放置法5959现状现状放置位置可靠放置位置可
9、靠若位置不合适，可以重新放若位置不合适，可以重新放置置( (菱形针菱形针) )定位针价格比较贵定位针价格比较贵充分发挥双工作通道乳管镜的优势充分发挥双工作通道乳管镜的优势直视下超细导丝的放置6060定位导丝的引导定位导丝的引导病变目标明确病变目标明确切除病变可靠，病理诊断准确切除病变可靠，病理诊断准确切除范围小，损伤乳腺组织小切除范围小，损伤乳腺组织小切口入路切口入路劈开乳头劈开乳头乳晕旁乳晕旁置入定位导丝后手术切除肿瘤6161置入定位导丝后手术切除肿瘤6262乳管镜下网篮抓取肿物活检在双工作通道乳管镜下使用6363乳管镜下网篮抓取肿物活检6464Mammotome微创旋切活检、肿瘤切除系统麦
10、默通麦默通(Mammotome)是在超声或钼钯立体定位引导下，通是在超声或钼钯立体定位引导下，通过计算机控制的真空辅助高速旋切乳房治疗性诊断设备，过计算机控制的真空辅助高速旋切乳房治疗性诊断设备，用于乳腺肿块用于乳腺肿块(肿瘤肿瘤)的微创治疗或活检。由于它能够在影的微创治疗或活检。由于它能够在影像引导下实施乳腺的微创切除治疗，从而能够切除临床无像引导下实施乳腺的微创切除治疗，从而能够切除临床无法触及或手术难以切除的乳腺异常，大大提高了早期乳腺法触及或手术难以切除的乳腺异常，大大提高了早期乳腺癌的诊断准确性。用麦默通切除乳腺肿块后不但外部瘢痕癌的诊断准确性。用麦默通切除乳腺肿块后不但外部瘢痕小并
11、且内部瘢痕也小，对乳腺再发生肿块的诊断影响小。小并且内部瘢痕也小，对乳腺再发生肿块的诊断影响小。乳腺微创旋切术特点为准确、微创、美观。第二天可以恢乳腺微创旋切术特点为准确、微创、美观。第二天可以恢复正常的工作、生活，避免了传统开刀手术的痛苦及对乳复正常的工作、生活，避免了传统开刀手术的痛苦及对乳房外形的破坏，以及内部留下的瘢痕对以后检查、诊断的房外形的破坏，以及内部留下的瘢痕对以后检查、诊断的影响。影响。6565麦默通（麦默通（Mammotome）手术适应症：乳手术适应症：乳腺纤维瘤，乳腺结节，乳腺显微钙化，乳腺纤维瘤，乳腺结节，乳腺显微钙化，乳腺不对称密度，乳腺多灶性病变。腺不对称密度，乳腺
12、多灶性病变。6666MammotomeMammotome系统介绍系统介绍麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(The(TheMammotomeMammotome System)System)是目前先进的乳房活检系统，是目前先进的乳房活检系统，是目前先进的乳房活检系统，是目前先进的乳房活检系统， 对乳房可疑病灶可对乳房可疑病灶可对乳房可疑病灶可对乳房可疑病灶可通过通过通过通过2-3mm2-3mm的穿刺针孔进行完整切除，获取可靠的病理组织的穿刺针孔进行完整切除，获取可靠的病理组织的穿刺针孔进行完整切除，获取可靠的病
13、理组织的穿刺针孔进行完整切除，获取可靠的病理组织学标本，达到切除各种良性肿瘤和明确诊断的目的。其特点学标本，达到切除各种良性肿瘤和明确诊断的目的。其特点学标本，达到切除各种良性肿瘤和明确诊断的目的。其特点学标本，达到切除各种良性肿瘤和明确诊断的目的。其特点为：微创及准确性。为：微创及准确性。为：微创及准确性。为：微创及准确性。6767微创微创独特的穿刺针设计独特的穿刺针设计-套管针及旋切刀，可放置标记夹，单次穿刺，套管针及旋切刀，可放置标记夹，单次穿刺，可取样多个标本，同时减少组织残留针道的可能性可取样多个标本，同时减少组织残留针道的可能性-穿刺快速容易，减少针道损伤穿刺快速容易，减少针道损伤
14、2-5毫米的切口毫米的切口-无需缝合，减少乳房的内部和外部疤痕以利于无需缝合，减少乳房的内部和外部疤痕以利于术后随访术后随访,保持乳房的美观保持乳房的美观6868准确性准确性真空辅助获得标本大而连续，使诊断的准确性大大增加真空辅助获得标本大而连续，使诊断的准确性大大增加真空辅助获得标本大而连续，使诊断的准确性大大增加真空辅助获得标本大而连续，使诊断的准确性大大增加麦默通麦默通麦默通麦默通( (MammotomeMammotome) )系统包括两种：系统包括两种：系统包括两种：系统包括两种：超声引导下的麦默通超声引导下的麦默通超声引导下的麦默通超声引导下的麦默通( (MammotomeMammo
15、tome) )，可对良性肿瘤进行可对良性肿瘤进行可对良性肿瘤进行可对良性肿瘤进行完整切除完整切除完整切除完整切除, ,手术时间短，时时监控手术时间短，时时监控手术时间短，时时监控手术时间短，时时监控, ,病理组织可靠病理组织可靠病理组织可靠病理组织可靠, ,对不可对不可对不可对不可触及的肿块，明确诊断，避免传统开刀手术。触及的肿块，明确诊断，避免传统开刀手术。触及的肿块，明确诊断，避免传统开刀手术。触及的肿块，明确诊断，避免传统开刀手术。6969麦默通工作原理示意图麦默通工作原理示意图 7070传统开放肿物切除手术与麦默通微创手术切口比较传统开放肿物切除手术与麦默通微创手术切口比较传统开放肿物
16、切除手术与麦默通微创手术切口比较传统开放肿物切除手术与麦默通微创手术切口比较 开放手术切口，稍大于肿物多个肿物需开放手术切口，稍大于肿物多个肿物需多个切口多个切口7171麦默通手术切口，麦默通手术切口，麦默通手术切口，麦默通手术切口，3 3毫米，肿物单发、多发均一个切毫米，肿物单发、多发均一个切毫米，肿物单发、多发均一个切毫米，肿物单发、多发均一个切口口口口7272开放手术切口开放手术切口(肿物直径肿物直径2厘米厘米)默通微创手术切口(肿物1.61.1厘米) 7373病例特点: 1、患者：李丽、女、51岁、已婚、汉族、退休 2、主诉：发现左乳包块一月余 3、现病史：患者于一月前无意中发现左侧乳
17、房有一蚕豆大小的包块，轻压痛，活动度可，无乳头凹陷及溢液。无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，未行特殊处理。今为求进一步诊治，特来我院就诊，门诊以“左乳包块” 收住入院。 病程中,精神可，饮食、睡眠、二便可。包块大小及疼痛无明显变化。 4、既往史：既往体健 5、查体：心肺腹无明显的yichang2 专科双侧乳腺外型正常。左乳皮肤无红肿，未见酒窝征及橘皮样变，其外下象限5点方向可扪及一约1*1cm大小包块，质硬，轻触压痛，活动度尚可，边界清，与周围组织无明显粘连，乳头无凹陷及溢液。右乳及双侧腋窝淋巴结未及肿大。 6、门诊资料：钼靶提示左乳外下有散在钙化7474问题1诊断2诊
18、断依据 3检查方法4处理7575 手术经过：患者入手术室后，取仰卧位，暴露术区。术区常规消毒铺巾，行静脉全麻。于左乳头下方包块上方，作一弧形切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织至乳腺组织。术中见包块大小约1*1CM，质硬，活动度差，与周围边界不清，标本送快速冰冻病理检查，回报示浸润性癌。遂将麻醉改为气管插管全麻。麻醉成功后，常规术区消毒铺巾，距原手术切缘上下约5cm作横行梭形切口，长约15cm，将剩余乳腺完整切除。行腋窝淋巴结切除，保护重要血管及神经组织。观察术区无活动性出血及清点器械纱布无误后，于术腔放置一橡皮引流管戳孔引出，用1丝线间断缝合切口。切口无菌纱布覆盖，加压包扎，安返病房。7
19、676术后病理检查结果左乳浸润性导管癌 肿瘤大小11.2 组织学分级2级 淋巴结 3/15 肿瘤周围脉管无明显的浸润 ER(+),PR(-) , Her2(+ )下一步处理方法7777StGallen2007乳腺癌危险分级（乳腺癌危险分级（Riskcategory）低危低危LowriskaNodenegativeANDallofthefollowingfeatures: pT* 2 cm, AND Grade 1*, AND Absence of extensive peritumoral vascular invasionb, AND ER and/or PgR* expressedc, A
20、ND HER2/neu gene neither overexpressed nor amplifiedd, AND Age 35 years中危中危IntermediateriskeNodenegativeANDatleastoneofthefollowingfeatures: pT* 2 cm, OR Grade 2-3*, OR Presence of extensive peritumoral vascular invasionb, OR ER and PgR absentc, OR HER2/neu gene overexpressed or amplifiedd, OR Age 3
21、5 yearsNodepositive(1-3involvednodes)AND ER and/or PgR expressed, AND HER2/neu gene neither overexpressed nor amplifiedd高危高危HighriskNodepositive(1-3involvednodes)AND ER and PgR absent, OR HER2/neu gene overexpressed or amplifieddNodepositive(4ormoreinvolvednodes)7878放疗基本原则全乳照射所有保乳患者，无论淋巴结状况如何胸壁照射腋窝淋
22、巴结4，必须腋窝淋巴结13，推荐腋窝淋巴结阴性，但肿瘤5CM腋窝淋巴结阴性，肿瘤5CM，但肿瘤距切缘较近局部淋巴结照射部分乳房照射仅限于临床试验7979靶向生物治疗对HER-2（人类表皮生长因子受体）的研究发现通过抗HER-2的单克隆抗体可以显著的抑制有这种蛋白高度表达的人类乳腺癌细胞的生长，从而为乳腺癌的治疗开辟了一个新天地。赫赛汀（Herceptin）即人类的抗HER2单克隆抗体，它作用于乳腺癌细胞的HER2-Neu表面蛋白，干扰癌细胞的生物学进程，最终致其死亡。赫赛汀（Herceptin）的主要适宜人群是HER2过度表达（免疫组化3或者荧光原位杂交FISH阳性）的乳腺癌患者，而该人群约占
23、所有乳腺癌患者的2030%。赫赛汀（Herceptin）与化疗联合应用治疗转移性乳腺癌时可以明显的延长患者的生存时间。8080展望乳腺癌的诊治已经发生四个转变：乳腺癌的诊治已经发生四个转变：从最大可耐受治疗的观念向最小有效治疗的观念转变，包括微创手术（保乳手术及保腋窝手术）；从手术后辅助治疗消除隐性病灶向手术前治疗隐性病灶（如化学预防，DCIS），以及术前新辅助治疗减低肿瘤分期的方向转变；从大视野放疗向减少视野和部分乳腺放疗转变；从非靶向药物治疗向靶向药物治疗转变。其他方面：其他方面：流行病学和化学预防、遗传易感性、新的预后和预测标记、化疗及内分泌治疗耐药的逆转、生物治疗和抗癌抗体、乳房重建等。818182828383848485858686
