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1、癫痫持续状态的诊治进展癫痫持续状态的诊治进展 1n癫痫持续状态癫痫持续状态(status epilepticus(status epilepticus，SE)SE)是是指持续频繁的癫痫发作形成了一个指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫固定的癫痫状态痫状态n癫痫持续状态癫痫持续状态( (尤其是惊厥性癫痫持续状态尤其是惊厥性癫痫持续状态) )n是儿童急重症，具有较高的是儿童急重症，具有较高的致死率致死率和和致残率致残率2n本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而而死亡死亡n或造成持久性或造成持久性脑损害后遗症脑损害后遗症n儿科医生应儿科医生应及早准确及早准确做出做出
2、合理的临床决合理的临床决策策，从而最终改善此症的预后，从而最终改善此症的预后3讲座内容讲座内容癫痫持续状态定义癫痫持续状态定义1 癫痫持续状态流行病学癫痫持续状态流行病学2n 癫痫持续状态分类癫痫持续状态分类3癫痫持续状态的病因癫痫持续状态的病因4 癫痫持续状态临床表现癫痫持续状态临床表现5癫痫持续状态治疗癫痫持续状态治疗64n一、癫痫持续状态的定义一、癫痫持续状态的定义5一、癫痫持续状态的定义一、癫痫持续状态的定义 （status epilepticusstatus epilepticus，SESE） n传统的定义：传统的定义： 指癫痫指癫痫连续多次发作连续多次发作，两次发作，两次发作间期病
3、间期病人意识不恢复人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超，或一次癫痫发作持续时间超过过3030分钟以上分钟以上者者 6n现代现代SESE概念概念SmithSmith等认为等认为惊惊厥厥持持续续5 5分分钟钟或或指指癫癫痫痫连连续续多多次次发发作作，两两次次发发作作间间期期病人意识不恢复病人意识不恢复ScottScott等认为等认为以以急诊治疗为目的急诊治疗为目的应为惊厥应为惊厥持续持续5 5分钟分钟以上；以上；以以病病理理生生理理学学、流流行行病病学学和和预预后后为为目目的的惊惊厥厥应应持持续续至至少少2020分钟分钟PellockPellock认为认为以以引引起起癫癫痫痫发发作作的的神神经经
4、元元持持续续活活动动，神神经经功功能能在在持持续续或反复发作期间不能恢复或反复发作期间不能恢复达达3030分钟分钟7n目前临床上对目前临床上对SESE的的时间窗时间窗的规定多种，如的规定多种，如5,20,305,20,30分钟分钟n3030分钟是最常用的时间窗标准分钟是最常用的时间窗标准nMeldrumMeldrum发现发现1 1次癫痫发作超过次癫痫发作超过3030分钟即出现不分钟即出现不可逆的神经元损伤可逆的神经元损伤nTheodore, ShinnarTheodore, Shinnar的临床研究显示已经发生的临床研究显示已经发生5 5分钟以上的全面强直阵挛发作，分钟以上的全面强直阵挛发作，
5、几乎不可能立几乎不可能立即终止即终止Meldrum.BS et al. Arch Neurology,1973;28:1-9; Theodore,WH, et al. Neurology. 1994;4:1403-1407; Shinnar,S, et al. Neuruology.2001;49:659-6648n有学者认为可以把有学者认为可以把SESE分为分为三个阶段三个阶段9第一阶段第一阶段n称作称作早期癫痫持续状态早期癫痫持续状态(impending or early stage (impending or early stage of statusepilepticus)of sta
6、tusepilepticus)n表现为全面性表现为全面性惊厥性发作惊厥性发作持续超过持续超过5 5分钟分钟n非惊厥性非惊厥性发作或发作或部分性发作部分性发作持续持续超过超过1515分钟分钟n5 5分钟分钟3030分钟内分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者两次发作间歇期意识未完全恢复者10n此期绝大多数发作此期绝大多数发作不能自行缓解不能自行缓解n需需紧急治疗紧急治疗以阻止其演变成以阻止其演变成完全的癫完全的癫痫持续状态痫持续状态11第二阶段第二阶段n称作称作已建立已建立( (完全完全) )的癫痫持续状态的癫痫持续状态(established or full statu epilepticus)
7、(established or full statu epilepticus)n表现为表现为发作持续发作持续3030分钟以上分钟以上或连续或连续发作间歇期发作间歇期意识不能完全恢复者意识不能完全恢复者12难治的难治的SESE（ RSE RSE）：）： 开始治疗以后惊厥仍持续开始治疗以后惊厥仍持续60-9060-90分钟分钟，并对并对一线抗一线抗SESE药物药物如如安定、氯硝安定、安定、氯硝安定、及及二线抗二线抗SESE药物药物苯巴比妥苯巴比妥和和苯妥英钠苯妥英钠耐耐药药者称为难治性者称为难治性SESE第三阶段第三阶段13n二、癫痫持续状态的流行病学二、癫痫持续状态的流行病学14癫痫持续状态的流
8、行病学癫痫持续状态的流行病学n癫痫持续状态（癫痫持续状态（ SESE） 神经科常见严重急症之一神经科常见严重急症之一 占癫痫患者的占癫痫患者的2.6%-6.0%2.6%-6.0%15癫痫持续状态流行病学调查n每年有每年有3.66.6 /1000003.66.6 /100000人人发生全面性惊厥持续状态发生全面性惊厥持续状态（GCSEGCSE）n每年有每年有2.67.8/1000002.67.8/100000人人发生非惊厥性癫痫持续状态发生非惊厥性癫痫持续状态（NCSENCSE）n各地区关于各地区关于SESE的死亡率文献报道不一，死亡率从的死亡率文献报道不一，死亡率从3.4539%3.4539%
9、不等不等（CoeytauxCoeytaux；KoubeissKoubeiss； LegrielLegriel； Murthy Murthy ）Coeytaux A et al. Neurology.2000;55(5):693-697 ；Koubeissi M et al.Neurology. 2007;69(9):886-893 ；Legriel S et al. Intensive Care Med. 2008;34(3):476-80. Murthy JM et al. Epilepsia. 2007;48(12):2217-2223. 16n癫痫持续状态癫痫持续状态在在新生儿新生儿和和
10、婴幼儿婴幼儿发病率较高发病率较高n3737发生在发生在1 1岁以内岁以内n7373发生在发生在3 3岁以内岁以内n8585发生在发生在5 5岁以内岁以内n有时癫痫持续状态又是有时癫痫持续状态又是癫痫的首发症状癫痫的首发症状17nSESE的死亡率的死亡率SESE患者死亡率在患者死亡率在3.4539%3.4539%约约1%-2%1%-2%癫痫患者直接死于癫痫患者直接死于SESE生存者中生存者中48%48%出现精神发育迟滞出现精神发育迟滞37%37%有神经功能缺损，其中有神经功能缺损，其中9%9%神经功能缺损神经功能缺损直接来源于直接来源于SESE18n死亡率与患者死亡率与患者年龄年龄和和发作持续时
11、间发作持续时间有关有关19n三、癫痫持续状态分类三、癫痫持续状态分类20n1.1.惊厥性惊厥性SE SE （Convulsive statu epilepticus，CSECSE） 新的新的SESE诊断标准诊断标准 成人及儿童（成人及儿童（5 5岁）全身性惊厥发作持岁）全身性惊厥发作持续超过续超过5 5分钟，分钟， 或或2 2次以上发作且发作间期意识不能恢复次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为者，称为全身性惊厥性全身性惊厥性SESE（GCSEGCSE）21n全面性惊厥性癫痫持续状态全面性惊厥性癫痫持续状态(Generalized convul(Generalized convulsive
12、status sive status epilepticusepilepticus，GCSEGCSE) )n是最严重的一种癫痫持续状态，可以是是最严重的一种癫痫持续状态，可以是部分性发作部分性发作或或全面性发作全面性发作起源起源22n2.2.非惊厥性非惊厥性SESE（ (Nonconvulsive status epileptiNCSE NCSE ） 持续发作的持续发作的意识模糊状态意识模糊状态和和行为改变行为改变伴相应伴相应EEGEEG异常超过半小时异常超过半小时，无惊厥现象；，无惊厥现象； 或反复发作上述症状而或反复发作上述症状而间期意识间期意识和和EEGEEG未恢复未恢复正常，超过半小时
13、者，称为正常，超过半小时者，称为NCSENCSE23 非惊厥性非惊厥性SESE根据临床特点及根据临床特点及EEGEEG改变分为改变分为 失神性持续状态（失神性持续状态（ASAS） 精神运动性（复杂部分性）持续状态（精神运动性（复杂部分性）持续状态（CPSCPS） 243.3.癫痫性电持续状态癫痫性电持续状态n清醒一睡眠期电持续状态清醒一睡眠期电持续状态n睡眠期电持续状态睡眠期电持续状态25n4.4.难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态(Refractory (Refractory Status EpilepticusStatus Epilepticus，RSE)RSE)n开始治疗以后惊厥仍持续
14、开始治疗以后惊厥仍持续60-9060-90分钟分钟，并，并对对一线抗一线抗SESE药物如药物如安定、氯硝安定、及安定、氯硝安定、及二线抗二线抗SESE药物药物苯巴比妥苯巴比妥和和苯妥英钠苯妥英钠耐药耐药者称为难治性者称为难治性SESEn此症预后更差此症预后更差26四、癫痫持续状态的病因四、癫痫持续状态的病因27n1 1长期服用抗惊厥药物时突然停药长期服用抗惊厥药物时突然停药 是引起癫是引起癫痫持续状态最常见的原因痫持续状态最常见的原因n2 2感染感染: :包括颅内感染包括颅内感染( (脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎) )及颅外及颅外感染感染。 颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂，颅外感染引起的高
15、热惊厥一般发作时间短暂，但也可发生但也可发生高热惊厥持续状态高热惊厥持续状态，与癫痫持续状，与癫痫持续状态相似态相似28n3 3缺氧性疾病缺氧性疾病 如窒息，呼吸循环系统疾病，如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳中毒等一氧化碳中毒等n 4 4代谢紊乱代谢紊乱 低血糖、低血钙、低血镁、水低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等中毒、高钠血症等29 n5 5脑血管病和头部外伤脑血管病和头部外伤 颅内出血、急慢性颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等栓塞等n6 6脑进行性或非进行性疾病脑进行性或非进行性疾病 脑肿瘤、变性疾脑肿瘤、变性疾患、畸形
16、等患、畸形等30 n7 7中毒中毒 中毒药物、食物、重金属中毒药物、食物、重金属中毒中毒 8 8寄生虫寄生虫 脑囊虫等脑囊虫等31 n在在6 6个月以下个月以下的婴儿的婴儿n癫痫持续状态主要是由癫痫持续状态主要是由脑的器质性病变脑的器质性病变和和代谢紊乱代谢紊乱所引起所引起32 五五、癫痫持续状态的临床表现、癫痫持续状态的临床表现33 n1 1强直阵挛性癫痫持续状态强直阵挛性癫痫持续状态 n又称大发作持续状态又称大发作持续状态n强直阵挛性发作连续反复出现强直阵挛性发作连续反复出现n间歇期意识不恢复间歇期意识不恢复n常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失消失
17、n出现病理反射出现病理反射34 n患儿患儿意识障碍程度意识障碍程度与强直阵挛发作所致脑缺氧、与强直阵挛发作所致脑缺氧、脑水肿有关脑水肿有关n每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿n多次反复发作后，则造成严重多次反复发作后，则造成严重脑缺氧脑缺氧和和脑水肿脑水肿n而而脑缺氧脑缺氧和和脑水肿脑水肿又可产生全身性强直阵挛发作，又可产生全身性强直阵挛发作，形成形成恶性循环恶性循环35 n2 2半侧性癫痫持续状态半侧性癫痫持续状态 n表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见于表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见于小儿小儿n常见于常见于新生儿新生儿或或小婴
18、儿小婴儿n虽为半侧发作，但定位意义不大虽为半侧发作，但定位意义不大n可由于可由于代谢紊乱代谢紊乱( (如低血钙、低血镁、低血糖等如低血钙、低血镁、低血糖等) )或或缺氧缺氧所引起所引起n有时表现为左右交替性发作有时表现为左右交替性发作36 n发作开始时发作开始时双眼共同偏视双眼共同偏视一侧眼睑和一侧眼睑和面肌抽搐面肌抽搐同侧上肢和下肢呈阵挛性抽同侧上肢和下肢呈阵挛性抽动动n发作持续时间长短不等，发作持续时间长短不等，平均一小时平均一小时左左右，右，间歇期数秒至数十分钟间歇期数秒至数十分钟，有时更长，有时更长些。些。37n在发作间歇期常有神经系统异常体征在发作间歇期常有神经系统异常体征n惊厥一侧
19、的肢体可有偏瘫和病理反射。惊厥一侧的肢体可有偏瘫和病理反射。偏瘫程度轻重不等，常为暂时性瘫痪，偏瘫程度轻重不等，常为暂时性瘫痪，称为称为“ToddTodd氏瘫痪氏瘫痪”n若有脑器质性病变时，可出现若有脑器质性病变时，可出现永久性偏永久性偏瘫瘫38n3 3限局性运动性癫痫持续状态限局性运动性癫痫持续状态 n发作时抽动常见于面部，如眼睑、口角之抽搐；发作时抽动常见于面部，如眼睑、口角之抽搐；也可见于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽动持也可见于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽动持续数小时、数日、数周或数月。发作时意识不丧续数小时、数日、数周或数月。发作时意识不丧失，发作后一般不伴麻痹失，发作后一般不伴麻
20、痹n此发作又称为此发作又称为“持续性部分性癫痫持续性部分性癫痫( (epilepsia epilepsia par-tialis continua)par-tialis continua)”39n多由于多由于大脑皮层中央区的限局性病灶大脑皮层中央区的限局性病灶所引起所引起n常常是常常是病毒性脑炎、生化代谢异常病毒性脑炎、生化代谢异常所致的脑所致的脑病所致病所致n也有些患儿也有些患儿限局性运动性癫痫泛化限局性运动性癫痫泛化，继发成，继发成全身性强直阵挛发作持续状态全身性强直阵挛发作持续状态40n4 4失神癫痫持续状态失神癫痫持续状态 n多见于多见于1010岁以内岁以内原有癫痫的小儿。失神发作频原
21、有癫痫的小儿。失神发作频频出现，呈持续性意识障碍，但意识并未完全频出现，呈持续性意识障碍，但意识并未完全丧失丧失n发作持续时间长短不一，由发作持续时间长短不一，由数小数小时、时、数日数日甚至甚至数月数月不等不等n半数病例在半数病例在数小时内数小时内缓解缓解41n典型的失神发作持续状态典型的失神发作持续状态n发作时发作时脑电图脑电图呈持续性双侧同步性、呈持续性双侧同步性、对称对称性性3 3次秒棘慢波次秒棘慢波n短者持续短者持续数分钟数分钟，长者持续，长者持续数日数日42n5 5精神运动性癫痫持续状态精神运动性癫痫持续状态 n 又称颞叶癫痫持续状态，又称颞叶癫痫持续状态，可表现为长时间持续可表现为
22、长时间持续性的性的自动症自动症及及精神错乱精神错乱状态状态n有时与有时与失神癫痫持续状态失神癫痫持续状态很相似，须依靠病史很相似，须依靠病史和脑电图特点来鉴别和脑电图特点来鉴别43n失神癫痫的脑电图异常放电从开始就表失神癫痫的脑电图异常放电从开始就表现为双侧发作性放电现为双侧发作性放电n而精神运动性癫痫的脑电图而精神运动性癫痫的脑电图先由一侧颞先由一侧颞叶叶开始，然后向开始，然后向对侧扩散对侧扩散，成为，成为继发性继发性双侧放电双侧放电44n6 6新生儿癫痫持续状态新生儿癫痫持续状态n n新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，常表现为常表现为“
23、轻微轻微”抽动、呼吸暂停、肢体强直抽动、呼吸暂停、肢体强直n发作形式易变，不定形发作形式易变，不定形，常常从某一肢体抽动转，常常从某一肢体抽动转到另一肢体抽动到另一肢体抽动n很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发作作45n根据临床根据临床发作特点发作特点及及脑电图脑电图检查，诊断癫痫持检查，诊断癫痫持续状态并不困难续状态并不困难n需要注意的是，癫痫持续状态不一定都是需要注意的是，癫痫持续状态不一定都是肌肉肌肉抽动抽动的发作形式，也可表现为的发作形式，也可表现为意识意识和和精神紊乱精神紊乱的发作形式的发作形式n脑电图脑电图检查对后一类发作的诊断起着检
24、查对后一类发作的诊断起着重要作用重要作用n在发作时脑电图表现为癫痫性放电，即棘波、在发作时脑电图表现为癫痫性放电，即棘波、棘慢波、多棘慢波、阵发性慢活动等棘慢波、多棘慢波、阵发性慢活动等46 n对每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做对每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做出病因诊断，寻找出病因诊断，寻找原发病原发病和脑的和脑的限局性限局性病灶病灶n 实验室检查除一般血、尿、便常规实验室检查除一般血、尿、便常规及血生化检查外，应进行脑脊液检查及血生化检查外，应进行脑脊液检查47 n磁共振磁共振可反映脑结构有无异常可反映脑结构有无异常n必要时还可做单光子发射扫描必要时还可做单光子发射扫描( (SPECT)S
25、PECT)检查，检查，SPECTSPECT可反映脑局部血流量情况可反映脑局部血流量情况48 六六、癫痫持续状态的治疗、癫痫持续状态的治疗49n尽早开始止惊治疗尽早开始止惊治疗n研究表明如果惊厥发作持续超过研究表明如果惊厥发作持续超过5 5分钟分钟1010分钟分钟，没有适当的止惊治疗很难自行缓解没有适当的止惊治疗很难自行缓解n发作时间发作时间3030分钟，脑会分钟，脑会丧失系统性自动丧失系统性自动n调节能力调节能力，并向过度兴奋转移并向过度兴奋转移n发作时间越长，越难于控制，会增加产生发作时间越长，越难于控制，会增加产生永久性永久性脑损伤的几率脑损伤的几率50n癫痫持续状态应做为急症处理。若不及
26、时癫痫持续状态应做为急症处理。若不及时控制可造成脑的不可逆损害，甚至危及患控制可造成脑的不可逆损害，甚至危及患儿生命儿生命n应争取在发作后应争取在发作后1 12 2小时小时内控制发作内控制发作n强调强调程序化治疗程序化治疗51n应该在惊厥应该在惊厥超过超过5 5分钟分钟后即按照后即按照惊厥性癫痫持惊厥性癫痫持续状态续状态（CSECSE）开始处理）开始处理n大于大于3O3O分钟分钟而且而且两种止惊药未能控制两种止惊药未能控制者就按照者就按照难治性难治性癫痫持续状态癫痫持续状态（RSERSE）治疗方案进性）治疗方案进性52治疗原则治疗原则n尽尽早早开始止惊治疗开始止惊治疗n止惊治疗足够止惊治疗足够
27、强强n控制控制CSECSE惊厥发作的治疗时间足够惊厥发作的治疗时间足够长长n序贯维持序贯维持治疗治疗n综合综合治疗治疗53n治疗原则治疗原则n1 1、选用、选用强有力的抗惊厥药物强有力的抗惊厥药物，及时控制发作；，及时控制发作；n2 2、维持生命功能维持生命功能，预防和控制并发症，应特别注意处，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；n3 3、积极、积极寻找病因寻找病因，控制原发病；，控制原发病；n4 4、发作停止后，应进行、发作停止后，应进行长期抗癫痫治疗长期抗癫痫治疗n强调程序化治疗强调程序化治疗54SESE的治疗的治疗
28、 SE SE急诊处理原则急诊处理原则1.1.药物治疗药物治疗选用强有力选用强有力n见效快见效快n作用时间长作用时间长n能保持有效血浓度能保持有效血浓度n对呼吸循环抑制作用最小，对呼吸循环抑制作用最小，n不影响病人觉醒，不影响病人觉醒，n足量的抗惊厥药物及时控制发作足量的抗惊厥药物及时控制发作55n最好是在床旁脑电图监测下，治最好是在床旁脑电图监测下，治疗到直至疗到直至EEGEEG连续监测连续监测中完全没有中完全没有痫样放电痫样放电56n2.2.维持生命功能维持生命功能n预预防防和和控控制制并并发发症症对对脑脑水水肿肿、代代谢谢性性或或呼呼吸吸性性酸中毒、呼吸衰竭、高热等酸中毒、呼吸衰竭、高热等
29、n3.3.找出病因找出病因n在在紧紧急急处处理理SESE的的同同时时，应应注注意意积积极极寻寻找找引引起起SESE的的原原因因，特特别别是是症症状状性性癫癫痫痫患患者者，及及时时找找出出病病因因，针针对对病病因因治治疗疗，是是控控制制和和防防止止SESE的的根根本本措措施施57n4.4.维持剂量维持剂量n在在SESE终止后，应给予维持剂量，进行终止后，应给予维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗长期的抗癫痫治疗nSESE一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，全无发作，脑电图背景抑制足够时间脑电图背景抑制足够时间( (至少至少1212小时小时2424小时小时) )
30、后再移行至后续药物治疗，后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关键这样对于减少复发很关键58n序贯维持治疗序贯维持治疗：n在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物的维持治疗药物n而且静脉用药应该逐渐减停而且静脉用药应该逐渐减停( (一般要求减停过程一般要求减停过程2424小时小时) )，这对于预防复发非常关键，这对于预防复发非常关键59 抗惊厥药物抗惊厥药物60 n1 1苯二氮卓类（一线用药）苯二氮卓类（一线用药）n地西泮地西泮 是治疗各型癫痫持续状态的是治疗各型癫痫持续状态的首选药物首选药物n优点是作用快，静脉注射后优点是作用快，静脉
31、注射后1 13 3分钟分钟即可生效，即可生效，有时在注射后数秒钟就能停止惊厥有时在注射后数秒钟就能停止惊厥61 n地西泮地西泮静脉注射剂量静脉注射剂量n每次每次0 025250 05 5mgmgkgkgn1010岁以内小儿一次用量也可按每岁岁以内小儿一次用量也可按每岁1 1mgmg计算计算n（最大不得超过（最大不得超过10mg10mg）n幼儿一次不得超过幼儿一次不得超过5 5mgmgn婴儿不超过婴儿不超过2 2mgmg62 n安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每每分钟分钟1 1mgmgn因药量较小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释因药量较
32、小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释后注射后注射n用任何溶液用任何溶液( (注射用水、注射用水、O O9 9盐水、盐水、5 5葡萄糖液等葡萄糖液等) )稀释稀释均产生混浊均产生混浊，但不影响使用，但不影响使用n注射过程中如惊厥已控制，注射过程中如惊厥已控制，剩余药液不必继续注入剩余药液不必继续注入63 n如惊厥控制后再次发作如惊厥控制后再次发作n在第一次注射安定后在第一次注射安定后2020分钟分钟可重复应可重复应用一次用一次64 n应用安定时应密切观察应用安定时应密切观察呼吸、心率、呼吸、心率、血压血压n曾用过曾用过苯巴比妥苯巴比妥或或水合氯醛水合氯醛等药物时，等药物时，更要注意更要注意呼吸
33、抑制呼吸抑制的发生的发生65 n2 2劳拉西泮劳拉西泮( (lorazepam) lorazepam) （氯羟安定，国外首选（氯羟安定，国外首选） n本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑内，对各种类型持续状态均有效，很少内，对各种类型持续状态均有效，很少有呼吸抑制。作用可持续有呼吸抑制。作用可持续24244848小时，小时，偶尔有呕吐、幻觉等副作用偶尔有呕吐、幻觉等副作用66劳拉西泮（氯羟安定劳拉西泮（氯羟安定）n脂溶性较小脂溶性较小n起效快起效快n作用时间较长作用时间较长n疗效优于安定疗效优于安定n 国外作为首选国外作为首选67n用量：每次用量：每次0 005
34、050 01 1mgmgkgkg，最大最大一次量一次量不超过不超过4 4mgmgn静脉注射静脉注射1515分钟后分钟后若仍有发作若仍有发作可再用一可再用一次次683.3.咪咪达达唑唑仑仑( (midazolam)midazolam)又又称称咪咪唑唑安安定定n新新型型的的水水溶溶性性安安定定类类药药物物，水水溶溶液液稳稳定定，可可溶于生理盐水或葡萄糖溶液溶于生理盐水或葡萄糖溶液n刺激性小，可用于刺激性小，可用于肌肉注射肌肉注射n吸吸收收迅迅速速，起起效效快快，1-51-5分分钟钟内内出出现现药药理理学学效效应应，5-155-15分分钟钟出出现现抗抗癫癫痫痫作作用用。半半衰衰期期短短，仅仅4040
35、余分钟余分钟，苏醒快，苏醒快，4 4小时后完全清醒小时后完全清醒69 n代代谢谢迅迅速速，代代谢谢产产物物无无活活性性，作作用用时间短时间短n对对呼呼吸吸系系统统和和心心血血管管系系统统的的抑抑制制作作用用弱弱于于传传统统的的抗抗癫癫药药，无无严严重重副副作作用用70 n咪达唑仑咪达唑仑n本药可被本药可被0 09 9盐水及葡萄糖液溶解，盐水及葡萄糖液溶解，可静脉或肌肉注射可静脉或肌肉注射n静脉注射静脉注射每次每次0 005050 02 2mg,mg,kgkgn肌肉注射肌肉注射每次每次0 02 2mgmgkgkgn最大一次量最大一次量不超过不超过10mg10mgn每次作用持续每次作用持续1515
36、小时小时71n在中枢神经系统作用时间较长，在中枢神经系统作用时间较长，n难难治治性性SESE：给给药药方方法法为为首首剂剂0.15-0.20.15-0.2mg/kgmg/kg静静脉脉注注射射后后，以以0.06-0.600.06-0.60mg/kg/hmg/kg/h或或 0.05-0.4mg/kg/h)0.05-0.4mg/kg/h)维持静脉点滴，直至病情稳定维持静脉点滴，直至病情稳定n新新生生儿儿可可持持续续静静脉脉滴滴注注0.1-0.40.1-0.4mg/kg/hmg/kg/h，连连续续治治疗疗1-31-3天天n有有人人建建议议对对SESE初初始始治治疗疗失失败败或或发发作作持持续续时时间间
37、超超过过6060分钟分钟的患者宜首选的患者宜首选咪达唑仑咪达唑仑72n首剂首剂0 01515mg,mg,kgkg，每每1515分钟递增分钟递增1 1次直到抽次直到抽搐停止搐停止73 n5 5氯硝基安定氯硝基安定 n本药是较好的广谱治疗癫痫持续状态药物，本药是较好的广谱治疗癫痫持续状态药物，n一般用量一次一般用量一次1 14 4mgmg，不超过不超过1010mgmg，静脉或肌肉静脉或肌肉注射注射n（0.050.050.10.1mgmgkgkg）n注射后可使脑电图的癫痫放电立即停止注射后可使脑电图的癫痫放电立即停止74 应用苯二氮卓类药物应注意应用苯二氮卓类药物应注意地地西西泮泮和和劳劳拉拉西西泮
38、泮肌肌注注吸吸收收缓缓慢慢且且不不恒恒定定，故不宜肌注故不宜肌注 咪咪达达唑唑仑仑肌肌注注0.20.2mg/kgmg/kg与与静静脉脉注注射射安安定定的的疗效相当，故对无静脉通道者可选用疗效相当，故对无静脉通道者可选用75n一一般般用用量量1-41-4mgmg，缓缓慢慢静静注注（1212小小时时可可重重复复1 1次，以后每日次，以后每日1 1次，次，2323天）天）n大多病例均可在数分钟内获得良好效果大多病例均可在数分钟内获得良好效果n用用药药后后10-12010-120minmin达达最最高高血血浓浓度度为为18.4-40.5 18.4-40.5 g/Lg/L（有效血浓度为有效血浓度为18
39、18 g/Lg/L）n本本药药在在应应用用后后可可有有肌肌无无力力，嗜嗜睡睡，对对呼呼吸吸、心心脏脏抑抑制制作作用用比比安安定定强强。要要注注意意呼呼吸吸和和循循环环的改变。的改变。76有有呼呼吸吸抑抑制制作作用用，特特别别与与苯苯巴巴比比妥妥钠钠或或水水合合氯氯醛醛联联用用时时，一一旦旦发发生生应应立立即即停止注射停止注射安定快速静注有安定快速静注有降压作用降压作用77能促进能促进呼吸道分泌物增多呼吸道分泌物增多因因此此应应用用苯苯二二氮氮卓卓类类时时一一定定要要密密切切观观察察呼呼吸吸、心心率率、血血压压，注注意意翻翻身身和和吸吸痰痰等等78n如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在如果第一次
40、苯二氮卓类治疗无效，可以在1010分钟分钟n后再用一次同样剂量，后再用一次同样剂量，n目前研究认为目前研究认为第一次使用的止惊率大约第一次使用的止惊率大约70 70 86%86% ，n而而第二次使用的止惊率只有第二次使用的止惊率只有16167%7% ，n因此原则上因此原则上不再进行第三次不再进行第三次苯二氮卓类给药苯二氮卓类给药n需要注意的是如果患者在院外已经用过一次苯二氮卓需要注意的是如果患者在院外已经用过一次苯二氮卓类，入院后只再用一次苯二氮卓类，类，入院后只再用一次苯二氮卓类，n不行就转入重症监护病房按照不行就转入重症监护病房按照RSERSE进行治疗，因为再次进行治疗，因为再次重复疗效很
41、差，有可能延误抢救时机重复疗效很差，有可能延误抢救时机专家经验专家经验79联合用药问题联合用药问题 由于由于安定类安定类作用时间短，需作用时间短，需同时联用同时联用苯苯妥英妥英或或苯巴比妥苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防等长效抗癫痫药物以防止癫痫复发止癫痫复发 80n二线用药二线用药n苯妥英钠苯妥英钠 n本药脂溶性较强，静脉给药后本药脂溶性较强，静脉给药后1515分钟分钟即可在脑内达高峰浓度即可在脑内达高峰浓度n由于苯妥英钠由于苯妥英钠70709595与蛋白结合，只有与蛋白结合，只有1010具有抗惊厥作用，具有抗惊厥作用，所以需用较大剂量所以需用较大剂量n一次苯妥英钠负荷量为一次苯妥英钠负荷量为1
42、5152020mgmgkgkgn溶于溶于0 09 9盐水盐水中静脉滴注，中静脉滴注，注入速度每分钟注入速度每分钟1 1mgmgkgkgn1212小时后给维持量，按小时后给维持量，按每天每天5 5mgmgkgkg计算。每计算。每2424小时给维持量小时给维持量1 1次。次。81n用用生生理理盐盐水水或或注注射射液液稀稀释释成成5%5%溶溶液液，作作缓缓慢慢静静脉滴注，其速度不快于脉滴注，其速度不快于5050mg/minmg/minn 应应用用苯苯妥妥英英钠钠负负荷荷量量时时，需需注注意意注注射射速速度度不不宜过快宜过快n由于苯妥英钠的由于苯妥英钠的毒副作用毒副作用与与静滴速度静滴速度有关，注有关
43、，注射太快可使射太快可使血压下降、呼吸减慢、心率变慢，血压下降、呼吸减慢、心率变慢，甚至心跳停止甚至心跳停止n注射时最好有注射时最好有心电图监护心电图监护82n 此外，苯妥英钠与葡萄糖液相混时，可能此外，苯妥英钠与葡萄糖液相混时，可能形成沉淀，故应使用形成沉淀，故应使用0 09 9盐水盐水稀释药物稀释药物n 苯苯妥妥英英钠钠的的优优点点是是对对GCSEGCSE效效果果较较好好，且且无无镇镇静副作用，不影响意识，取代苯巴比妥钠静副作用，不影响意识，取代苯巴比妥钠n苯妥英钠国内静脉用无药可用苯巴比妥钠苯妥英钠国内静脉用无药可用苯巴比妥钠83 n苯巴比妥苯巴比妥 n用其钠盐每次用其钠盐每次5 5一一
44、l0mgl0mgkgkg，肌肉注射肌肉注射n但本药作用较慢，注入后但本药作用较慢，注入后20206060分钟分钟才能在脑才能在脑内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作停止，停止，n在在安定安定等药控制发作以后，可作为长效药物使等药控制发作以后，可作为长效药物使用。用。84n采用苯巴比妥采用苯巴比妥负荷量负荷量治疗频繁的惊厥发作，取治疗频繁的惊厥发作，取得较好效果得较好效果n负荷量按负荷量按15152020mgmgkgkg计算，分计算，分两次肌肉注射两次肌肉注射，两次中间间隔两次中间间隔2 24 4小时小时n2424小时后给小时后给维持量维持量，每天每天
45、3 35 5mgmgkgkgn n注射苯巴比妥注射苯巴比妥负荷量负荷量时，要密切注意呼吸抑制时，要密切注意呼吸抑制的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机85n或或0.2-0.40.2-0.4g g用生理盐水稀释后，以用生理盐水稀释后，以每分每分钟钟3030mgmg的速度静注的速度静注n一般静注后一般静注后3030minmin后脑内药物浓度达最后脑内药物浓度达最高，且维持时间较长高，且维持时间较长86 苯巴比妥苯巴比妥n大剂量大剂量苯巴比妥苯巴比妥可治疗儿童难治性可治疗儿童难治性SESE，即每次即每次5-5-2020mg/kgmg/kg，静注，静注，30-603
46、0-60minmin分钟一次，日最大剂量为分钟一次，日最大剂量为30-12030-120mg/kgmg/kg（平均平均6060mg/kgmg/kg），），其血浓度为其血浓度为70-70-344344mg/Lmg/L（平均平均114114mg/Lmg/L）nSESE控制后，以每日控制后，以每日1010mg/kgmg/kg维持数日后逐渐停药维持数日后逐渐停药87n本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒干扰病人的觉醒n单用有效率为单用有效率为82%82%，而联合苯二氮卓类发，而联合
47、苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了使用限制了使用887.7.丙戊酸丙戊酸n是是一一种种广广谱谱抗抗癫癫痫痫药药物物，静静脉脉注注射射耐耐受受性性好好，无无呼呼吸吸抑抑制制及及降降压压副副作作用用89n德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）n缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，15 15 mg/kg/mg/kg/次，次，于于3-5 3-5 minmin静脉注射（或静脉注射（或2020mg/minmg/min），），可以迅速达到可以迅速达到75 75 mg/Lmg/L的血浓度，的血浓度，n静脉注射完毕后立即给予德巴金注射
48、液微泵泵入，静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入，1 1mg/kg/hmg/kg/h。用到发作停止，用到发作停止，时间不超过时间不超过3 3天天n同时同时血药浓度监测血药浓度监测n停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸（德巴金）（德巴金）90妥泰妥泰n由于其具有较强的抗痫作用由于其具有较强的抗痫作用n没有严重急性全身不良反应没有严重急性全身不良反应( (如肝肾损害、血液系统损如肝肾损害、血液系统损害等害等) )n口服生物利用度高，肝脏首过效应小口服生物利用度高，肝脏首过效应小n与其他药相互作用少等特点与其他药相互作用少等特点n近来逐渐有治疗近来逐渐有治疗RSERSE
49、成功的小数量病例报道成功的小数量病例报道91n采用鼻饲给药采用鼻饲给药n分为两种加量方法分为两种加量方法92负荷量法：负荷量法：n首剂首剂10mg10mgkgkgn第二天再用第二天再用1 1天天10mg10mgkgkg日日n以上分两次服以上分两次服n随之以随之以5mg5mgkgkgd d，分，分2 2次维持治疗次维持治疗93快加量法：快加量法：n第第1 1天天2mg2mgkgkgd d，n第第2 2天天5mg5mgkgkgd d，n以后每天加量以后每天加量5mg5mgkgkgd dn直至直至控制控制或或最大量达到最大量达到25mg25mgkgkgd dn或者出现明显不良反应或者出现明显不良反应
50、94n发发作作停止后停止后1 1月月开始逐渐减量，开始逐渐减量，n在在1 1月内减到月内减到10mg10mgkgkgd d，维持治疗，维持治疗n由于都是小量病人的初步临床观察，其疗效和安全性由于都是小量病人的初步临床观察，其疗效和安全性尚需进一步随机对照研究尚需进一步随机对照研究95左乙拉西坦左乙拉西坦n由于良好的药物代谢学特点、起效快以及很高的由于良好的药物代谢学特点、起效快以及很高的安全性，目前也开始试用于癫痫持续状态的治疗安全性，目前也开始试用于癫痫持续状态的治疗n20072007年静脉制剂的出现，更增加了其治疗年静脉制剂的出现，更增加了其治疗SESE的应的应用价值。用法是首剂用价值。用
51、法是首剂20mg20mgkg(kg(单剂最大量单剂最大量3 3克克) )，96n静脉推注，速度静脉推注，速度5mg5mgkgkgminmin，随后以，随后以20mg20mgkgkg30mg30mgkgkg维持维持n可采用鼻饲，剂量为首剂可采用鼻饲，剂量为首剂20mg20mgkgkg，无效可在，无效可在1212小时后再用小时后再用20mg20mgkgkg，最大剂量不超过，最大剂量不超过3000mg3000mgd dn由于缺乏设计良好的临床研究，其疗效和安全由于缺乏设计良好的临床研究，其疗效和安全性尚需进一步验证性尚需进一步验证97n8 8副醛副醛 n本药抗惊厥作用较强，疗效较好且安全，发本药抗惊
52、厥作用较强，疗效较好且安全，发生呼吸抑制者较少。但本药由呼吸道排出，生呼吸抑制者较少。但本药由呼吸道排出，有刺激性，有刺激性，婴儿和有肺炎时慎用婴儿和有肺炎时慎用98n肌内注射剂量肌内注射剂量每次每次0 02 2mlmlkgkg，或或每岁每岁1 1mlml，一一次不超过次不超过5 5mlmln也可灌肠肛门给药，按每次也可灌肠肛门给药，按每次0 03 30 04 4mlmlkgkg计算，计算，最大量最大量8 8mlml，用花生油稀释后灌肠用花生油稀释后灌肠n最好在最好在肠内保留肠内保留20203030分钟分钟，以求完全吸收，以求完全吸收，必要时必要时1 1小时后可重复一次小时后可重复一次99n本
53、药与塑料管可以发生反应并产生毒性本药与塑料管可以发生反应并产生毒性物质，所以不宜用塑料管或一次性注射物质，所以不宜用塑料管或一次性注射器注射器注射100n9 9硫喷妥钠硫喷妥钠 n属于快速作用的巴比妥类药物，在其他药属于快速作用的巴比妥类药物，在其他药物无效时可以试用物无效时可以试用n可可肌注肌注或或静脉缓慢注射静脉缓慢注射n由于此药有引起中枢性麻痹的副作用，所由于此药有引起中枢性麻痹的副作用，所以要慎用以要慎用101n用时要先准备好气管插管及人工呼吸机用时要先准备好气管插管及人工呼吸机n首剂首剂3mg3mg5mg5mgkgkg静脉缓慢推注，然后持续静脉输注静脉缓慢推注，然后持续静脉输注3mg
54、3mg5mg5mgkgkgh hn将硫喷妥钠将硫喷妥钠0 02525g g用用l0mll0ml注射用水稀释，按注射用水稀释，按每分钟每分钟0 05 5mgmgkgkg的速度缓慢静脉注射的速度缓慢静脉注射n惊厥停止后不再继续推入药液惊厥停止后不再继续推入药液n最大剂量每次最大剂量每次5 5mgmgkgkg102 1010水合氯醛水合氯醛n可作为治疗可作为治疗SESE的的辅助用药辅助用药n儿童每次儿童每次0 0.5ml.5mlkgkg（50mg/kg50mg/kg）加生理盐水加生理盐水，稀释至稀释至3%3%保留灌肠保留灌肠103 ( (二二) )维持生命功能，预防并发症维持生命功能，预防并发症10
55、4 n对于癫痫持续状态的小儿要采取严密的对于癫痫持续状态的小儿要采取严密的监护措施，维持监护措施，维持正常呼吸、循环、血压、正常呼吸、循环、血压、体温体温n避免发生避免发生缺氧缺血性脑损伤缺氧缺血性脑损伤n要保持呼吸道通畅，吸氧要保持呼吸道通畅，吸氧105 n由于患儿多处于昏迷状态，故应静脉输由于患儿多处于昏迷状态，故应静脉输液以维持水电解质平衡液以维持水电解质平衡n供给足够的热量。开始时输液量限制在供给足够的热量。开始时输液量限制在每天每天1000100012001200mLmLm m2 2体表面积体表面积106 n监护出入量监护出入量n体温上升较快时，要进行物理降温、擦浴、或用亚冬眠疗体温
56、上升较快时，要进行物理降温、擦浴、或用亚冬眠疗法法n维持正常呼吸、脉搏、血压和体温维持正常呼吸、脉搏、血压和体温n避免避免低血糖低血糖所引起的不良后果。可静脉注入葡萄糖，使血所引起的不良后果。可静脉注入葡萄糖，使血糖维持在糖维持在8 84 4mmolmmolL(150mgL(150mg) )左右左右107 n在癫痫持续状态时常发生脑水肿继发性颅内压在癫痫持续状态时常发生脑水肿继发性颅内压增高，可应用增高，可应用地塞米松地塞米松及及甘露醇甘露醇等脱水药防止等脱水药防止多系统损害：如心肌损害、肾功能衰竭、急性多系统损害：如心肌损害、肾功能衰竭、急性肺水肿及肺部感染肺水肿及肺部感染 108 ( (三
57、三) )寻找病因。进行病因治疗寻找病因。进行病因治疗109 n原来已有癫痫的患儿，发生癫痫持续状原来已有癫痫的患儿，发生癫痫持续状态最常见的原因是突然停用抗癫痫药物态最常见的原因是突然停用抗癫痫药物n也可能由于感染、中毒、严重应激反应、也可能由于感染、中毒、严重应激反应、睡眠不足等诱因引起睡眠不足等诱因引起n应找出原因给予应找出原因给予对症治疗对症治疗110 n对于原来没有癫痫病史的患儿，应根据对于原来没有癫痫病史的患儿，应根据病史、体检及实验室检查寻找原因病史、体检及实验室检查寻找原因n也有部分癫痫患儿，第一次发作的形式也有部分癫痫患儿，第一次发作的形式就是癫痫持续状态就是癫痫持续状态111 ( (四四) )长期应用抗惊厥药长期应用抗惊厥药112n对于所有癫痫持续状态的患儿，不论原来是否对于所有癫痫持续状态的患儿，不论原来是否有癫痫史，在本次发作控制以后，都应给予抗有癫痫史，在本次发作控制以后，都应给予抗癫痫药癫痫药n在原发病在原发病( (如感染、高热如感染、高热) )尚未完全消退以前，尚未完全消退以前，用量宜稍大，数日后改用维持量，以避免在近用量宜稍大，数日后改用维持量，以避免在近期内癫痫复发期内癫痫复发n常规给予抗癫痫药物治疗常规给予抗癫痫药物治疗2 2年以上年以上113感谢聆听感谢聆听感谢聆听感谢聆听114
