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1、急性急性(jxng)腹痛腹痛齐鲁医院急诊齐鲁医院急诊(jzhn)外科外科李鹏宇李鹏宇第一页，共五十六页。病因病因病情病情(bngqng)评估与危险分层评估与危险分层诊断思路与流程诊断思路与流程救治原则救治原则注意事项注意事项急性胰腺炎急性胰腺炎第二页，共五十六页。第三页，共五十六页。病因病因(bngyn)弥漫性腹痛弥漫性腹痛(f tn)右上腹痛右上腹痛右下腹痛右下腹痛左上腹痛左上腹痛左下腹痛左下腹痛第四页，共五十六页。第五页，共五十六页。病因病因(bngyn)消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)生殖系统生殖系统心血管系统心血管系统其他：血液系统其他：血液系统 呼吸系统呼吸系
2、统 带状疱疹带状疱疹 腰肌腰肌损伤损伤 第六页，共五十六页。病因病因(bngyn)外科系统外科系统内科系统内科系统出血出血 缺血缺血 梗阻梗阻 穿孔穿孔(chunkng) 炎症炎症第七页，共五十六页。病情评估病情评估(pn )与危险分层与危险分层早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治(jizh) 先救命后辨病先救命后辨病 第八页，共五十六页。诊断思路诊断思路(sl)与流程与流程先救命先救命(ji mng)后辨病后辨病 重视病史：现病史，既往史，个人史等重视病史：现病史，既往史，个人史等重视特殊人群：老弱病残孕重视特殊人群：老弱病残孕先常见病，后罕见病先常见
3、病，后罕见病先考虑局部，后考虑全身先考虑局部，后考虑全身熟悉常用辅助诊断方法的使用熟悉常用辅助诊断方法的使用第九页，共五十六页。诊断诊断(zhndun)思路与流程思路与流程病史与症状：病史采集务求细致病史与症状：病史采集务求细致(xzh)体格检查：视、触、叩、听体格检查：视、触、叩、听辅助检查：辅助检查： 实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等检查等 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、X线检查、线检查、CT和和MRI检查检查第十页，共五十六页。救治救治(jizh)原则
4、原则病情评估病情评估维持基本生命征稳定维持基本生命征稳定一般治疗：建立静脉通路一般治疗：建立静脉通路(tngl)，禁饮食，胃，禁饮食，胃肠减压，液体复苏肠减压，液体复苏药物治疗：对症治疗，对因治疗药物治疗：对症治疗，对因治疗外科手术：判断手术适应征，及时手术外科手术：判断手术适应征，及时手术第十一页，共五十六页。注意事项注意事项维持生命体征为第一位维持生命体征为第一位掌握掌握(zhngw)手术指征手术指征考虑到腹腔外疾病考虑到腹腔外疾病重视胃肠减压和肛诊重视胃肠减压和肛诊镇痛镇痛第十二页，共五十六页。急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎概念概念病因：病因： 常见病因：胆石症、高脂血症、过量常见病因
5、：胆石症、高脂血症、过量(guling)饮酒、创伤、胰腺肿瘤；饮酒、创伤、胰腺肿瘤； 少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良、高钙少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良、高钙血症、感染和药物、特发性胰腺炎血症、感染和药物、特发性胰腺炎第十三页，共五十六页。急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎临床表现：临床表现： 症状：腹痛症状：腹痛(f tn)、发热黄疸、发热黄疸 体征：重症胰腺炎有腹膜刺激征、移动性浊体征：重症胰腺炎有腹膜刺激征、移动性浊音、音、Grey-Tuner征、征、Cullen征征 腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（ACS) 第十四页，共五十六页。急性胰腺炎急性胰腺炎-辅助辅助(fzh)检查检查酶
6、学检查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶酶学检查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶血清血清(xuqng)标志物：标志物：C反应蛋白、血清反应蛋白、血清IL-6影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、CT增强扫描、增强扫描、MRCP第十五页，共五十六页。急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎-病情评估病情评估修改的修改的Ranson指标：年龄指标：年龄(ninlng)、血糖、血清乳酸、血糖、血清乳酸脱氢酶、白细胞、谷草转氨酶；血细胞比容、血钙、脱氢酶、白细胞、谷草转氨酶；血细胞比容、血钙、动脉氧分压、碱剩余、血尿素氮、体液丧失量动脉氧分压、碱剩余、血尿素氮、体液丧失量急性胰腺炎严重程度床旁指数（急性胰腺炎
7、严重程度床旁指数（BISAP）:血尿素氮、血尿素氮、意识障碍、意识障碍、SIRS、年龄、胸腔积液、年龄、胸腔积液临床症状与检查指标反映病情严重程度。临床症状与检查指标反映病情严重程度。第十六页，共五十六页。急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎-危险分层危险分层轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或全身并发症全身并发症中度中度(zhn d)急性胰腺炎：一过性急性胰腺炎：一过性重度急性胰腺炎：持续性器官衰竭重度急性胰腺炎：持续性器官衰竭危重急性胰腺炎：持续性并发症危重急性胰腺炎：持续性并发症第十七页，共五十六页。急性胰腺炎急性胰腺炎-诊断诊断(zhndun)标准标
8、准急性急性(jxng)、突发性、持续性、剧烈的上腹部、突发性、持续性、剧烈的上腹部疼痛疼痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍倍CT增强和（或）磁共振成像或腹部超声检查增强和（或）磁共振成像或腹部超声检查呈急性胰腺炎影像学特征呈急性胰腺炎影像学特征临床上符合以上两条及以上即可诊断临床上符合以上两条及以上即可诊断第十八页，共五十六页。急性胰腺炎急性胰腺炎-救治救治(jizh)措施措施快速检查，明确诊断快速检查，明确诊断密切监测，动态观察密切监测，动态观察非手术治疗：非手术治疗： 禁食禁食(jn sh)、补液、抑制胰液分、补液、抑制胰液分泌、镇痛解痉、营养支
9、持、抗菌药物应用、泌、镇痛解痉、营养支持、抗菌药物应用、改善胰液微循环、中医中药改善胰液微循环、中医中药脏器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能支脏器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能支持、肾衰的支持、肝功能的支持持、肾衰的支持、肝功能的支持第十九页，共五十六页。急性胰腺炎急性胰腺炎-救治救治(jizh)措施措施并发症的处理：腹腔并发症的处理：腹腔(fqing)积液积液胆源性胰腺炎的病因治疗：胆源性胰腺炎的病因治疗：EST、PTCD手术治疗：手术治疗： 手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压、手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压、严重感染、肠瘘严重感染、肠瘘 手术方式：针对不同情况采取不同手术，尽手术
10、方式：针对不同情况采取不同手术，尽量简单有效，救命第一量简单有效，救命第一第二十页，共五十六页。病例(bngl)1男，70岁，转移性右下腹痛伴左胸前区痛12小时，来院就诊(ji zhn)。既往冠心病病史5年，糖尿病病史4年。可能的诊断？目前如何处理？第二十一页，共五十六页。WBC 15*109/L, N 86%心电图示：急性(jxng)下壁心梗B超示：右下腹条索样回声，疑诊急性阑尾炎下一步如何处理？第二十二页，共五十六页。第二十三页，共五十六页。第二十四页，共五十六页。第二十五页，共五十六页。第二十六页，共五十六页。呕吐呕吐(u t)与急性腹泻与急性腹泻齐鲁医院急诊齐鲁医院急诊(jzhn)外科
11、外科李鹏宇李鹏宇第二十七页，共五十六页。呕吐的病因呕吐的病因呕吐的病情评估和危险呕吐的病情评估和危险(wixin)分层分层呕吐的诊断思路呕吐的诊断思路呕吐的救治原则呕吐的救治原则急性腹泻的病因急性腹泻的病因急性腹泻的病情评估和危险分层急性腹泻的病情评估和危险分层急性腹泻的诊断思路急性腹泻的诊断思路急性腹泻的救治原则急性腹泻的救治原则第二十八页，共五十六页。呕吐呕吐(u t)的病因的病因反射性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性中反射性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性中毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系统；毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系统；眼科疾病眼科疾病中枢性：中枢神经系统疾病；药物不良反应；中枢
12、性：中枢神经系统疾病；药物不良反应；急性中毒；代谢障碍急性中毒；代谢障碍(zhng i)；前庭功能障碍；前庭功能障碍(zhng i)；神经症；神经症第二十九页，共五十六页。呕吐的病情评估呕吐的病情评估(pn )与危险分层与危险分层频繁呕吐：水电失衡，营养不良频繁呕吐：水电失衡，营养不良剧烈呕吐：贲门撕裂剧烈呕吐：贲门撕裂呕吐伴意识障碍：误吸呕吐伴意识障碍：误吸呕吐伴急性呕吐伴急性(jxng)腹膜炎：感染性休克、腹膜炎：感染性休克、MODF呕吐伴心血管疾病：心律失常呕吐伴心血管疾病：心律失常第三十页，共五十六页。呕吐呕吐(u t)的诊断思路的诊断思路询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键询问病史
13、：现病史和既往史对诊断非常关键呕吐特点呕吐特点(tdin)和常见疾病：伴发症状、呕吐和常见疾病：伴发症状、呕吐物、呕吐方式等物、呕吐方式等第三十一页，共五十六页。呕吐呕吐(u t)的救治原则的救治原则对症治疗对症治疗(zhlio)保持气道通畅保持气道通畅增加有效循环量增加有效循环量维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡酌情应用镇吐药酌情应用镇吐药 对因治疗对因治疗第三十二页，共五十六页。急性腹泻急性腹泻(fxi)的病因的病因急性急性(jxng)细菌性事物中毒细菌性事物中毒急性肠道感染急性肠道感染急性中毒急性中毒药物药物全身性疾病全身性疾病第三十三页，共五十六页。急性腹泻的病情评估急性腹泻的病情评估(
14、pn )与危险分与危险分层层感染中毒感染中毒水电酸碱失衡水电酸碱失衡药物性腹泻少有并发症药物性腹泻少有并发症全身性疾病导致的与原发病全身性疾病导致的与原发病(f bng)程度相关程度相关第三十四页，共五十六页。急性腹泻的诊断急性腹泻的诊断(zhndun)思路思路询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键(gunjin)大便常规化验对诊断很有帮助大便常规化验对诊断很有帮助第三十五页，共五十六页。急性腹泻急性腹泻(fxi)的救治原则的救治原则对症治疗对症治疗保持气道通畅保持气道通畅增加有效循环量增加有效循环量维持水电维持水电(shu din)酸碱平衡酸碱平衡酌情应
15、用止泻药酌情应用止泻药 对因治疗对因治疗第三十六页，共五十六页。消化道出血消化道出血(ch xi)齐鲁医院急诊齐鲁医院急诊(jzhn)外科外科李鹏宇李鹏宇第三十七页，共五十六页。概念概念病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现贫血贫血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血辅助检查辅助检查病情评估、危险病情评估、危险(wixin)分层及诊断分层及诊断救治措施救治措施第三十八页，共五十六页。概念概念(ginin)根据部位根据部位(bwi)：上消化道出血、下消化道出：上消化道出血、下消化道出血血根据失血量和失血速度：慢性隐性出血、慢根据失血量和失血速度：慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血、急性大出血
16、性显性出血、急性出血、急性大出血第三十九页，共五十六页。病因病因(bngyn)与发病机制与发病机制上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆道、上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺疾病；全身性疾病胰腺疾病；全身性疾病下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛管疾下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛管疾病；全身性疾病病；全身性疾病疾病种类疾病种类(zhngli)：溃疡、炎症、肿瘤、机械性：溃疡、炎症、肿瘤、机械性损伤等损伤等第四十页，共五十六页。临床表现临床表现呕血、黑便和便血呕血、黑便和便血失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭贫血贫血(pnxu)发热发热氮质血症氮质血症低蛋白血症低蛋白血症第四十一页，
17、共五十六页。辅助辅助(fzh)检查检查血、尿、粪便检查血、尿、粪便检查X线检查线检查超声检查超声检查内镜检查内镜检查CT、MRI、放射性核素扫描、放射性核素扫描(somio)介入性血管造影介入性血管造影第四十二页，共五十六页。病情病情(bngqng)评估、危险分层及诊断评估、危险分层及诊断消化道出血的识别消化道出血的识别出血程度的评估：出血程度的评估： 每日出血量每日出血量510ml 粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日出血量每日出血量50100ml 黑便黑便 一次性出血量一次性出血量500ml 循环不稳定循环不稳定出血是否停止的判断：出血是否停止的判断： 呕血黑便；血压呕血黑便；血压(xu
18、y)；血红蛋白；血尿素氮；血红蛋白；血尿素氮第四十三页，共五十六页。病情评估病情评估(pn )、危险分层及诊断、危险分层及诊断消化道出血严重消化道出血严重(ynzhng)程度分级程度分级 失血量；血压；脉率；血红蛋白失血量；血压；脉率；血红蛋白预后判断预后判断 Rockall评分评分第四十四页，共五十六页。救治救治(jizh)措施措施一般治疗：卧床；插胃管；静脉通路；气道一般治疗：卧床；插胃管；静脉通路；气道通畅通畅补充血容量：扩容补充血容量：扩容(ku rn)、备血、备血 紧急输血指征：血压；血红蛋白；休克紧急输血指征：血压；血红蛋白；休克 输液量足够的指标：意识；皮温；脉率；收输液量足够的
19、指标：意识；皮温；脉率；收缩压；脉压；尿量；中心静脉压缩压；脉压；尿量；中心静脉压第四十五页，共五十六页。救治救治(jizh)措施措施上消化道大出血的治疗上消化道大出血的治疗 病因治疗：抑制胃酸分泌和保护胃粘膜；降低门脉压病因治疗：抑制胃酸分泌和保护胃粘膜；降低门脉压力力 止血治疗（全身和局部止血治疗（全身和局部(jb)）：全身治疗指静脉应用促）：全身治疗指静脉应用促凝血药物；局部凝血药物；局部(jb)止血措施包括冰水洗胃、局部止血措施包括冰水洗胃、局部(jb)应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压迫应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压迫下消化道大出血的治疗下消化道大出血的治疗 病因
20、治疗病因治疗 止血治疗（全身和局部）：内镜下止血止血治疗（全身和局部）：内镜下止血第四十六页，共五十六页。救治救治(jizh)措施措施手术处理：非手术治疗无效的手术处理：非手术治疗无效的 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血：曲张破裂出血：曲张静脉结扎；肝移植静脉结扎；肝移植 溃疡出血：结扎止血；胃大部切除溃疡出血：结扎止血；胃大部切除第四十七页，共五十六页。贫血贫血(pnxu)概念：概念：1972年年WHO标准标准(biozhn) 海平面地区海平面地区Hb正常水平正常水平下限下限 6个月个月6岁儿童岁儿童 110g/L 614岁儿童岁儿童 120g/L 成年男性
21、成年男性 130g/L 成年女性成年女性 120g/L 妊娠期妇女妊娠期妇女 110g/L临床表现：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、临床表现：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统泌尿系统第四十八页，共五十六页。贫血贫血(pnxu)救治措施救治措施输血输血(sh xu) 输血指征：病情稳定患者遵循限制性输血策输血指征：病情稳定患者遵循限制性输血策略略 慢性贫血患者慢性贫血患者Hb60g/L 心血管疾病出现相关症状或心血管疾病出现相关症状或Hb80g/L 急性失血性贫血急性失血性贫血Hb70g/L第四十九页，共五十六页。贫血贫血(pnxu)救治措施救治措施(cush)输血输血
22、输血反应：输血反应： 过敏反应过敏反应 非溶血性发热反应非溶血性发热反应 溶血性输血反应溶血性输血反应 细菌污染细菌污染 循环超负荷循环超负荷第五十页，共五十六页。弥漫性血管弥漫性血管(xugun)内凝血内凝血概念：血液系统衰竭概念：血液系统衰竭病因与发病机制病因与发病机制 病因：感染、创伤、产科疾病、休克、肿瘤病因：感染、创伤、产科疾病、休克、肿瘤(zhngli)、肝病、免疫性疾病、其他、肝病、免疫性疾病、其他 发病机制：凝血功能紊乱、微血管血栓形成发病机制：凝血功能紊乱、微血管血栓形成第五十一页，共五十六页。弥漫性血管弥漫性血管(xugun)内凝血内凝血临床分期：临床分期： 早期（高凝血期
23、）早期（高凝血期） 中期中期(zhngq)（消耗性低凝期）（消耗性低凝期） 晚期（继发性纤溶期晚期（继发性纤溶期）第五十二页，共五十六页。弥漫性血管弥漫性血管(xugun)内凝血内凝血国内诊断标准国内诊断标准 临床表现临床表现 存在易引起存在易引起DIC的基础疾病，且有下列两项以上临床的基础疾病，且有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克、表现：多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状体征、抗凝治疗有效多发性微血管栓塞的症状体征、抗凝治疗有效 实验室检查实验室检查 有以下三项以上异常：血小板计数有以下三项以上异常：血小板计数1
24、00109 /L和和（或）进行性下降；血浆纤维蛋白原含量（或）进行性下降；血浆纤维蛋白原含量1.5g/L(白血病和其他白血病和其他恶性肿瘤恶性肿瘤20mg/L(肝病肝病60mg/L)或或D-二聚体水平升高二聚体水平升高(shn o)；凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时凝血酶以上或呈动态变化（肝病时凝血酶原时间延长原时间延长5s以上）以上）第五十三页，共五十六页。弥漫性血管弥漫性血管(xugun)内凝血内凝血救治措施救治措施 积极治疗原发病积极治疗原发病 替代治疗替代治疗 抗凝治疗抗凝治疗 纤溶抑制治疗纤溶抑制治疗 疗效疗效(lioxio)评估：出血、休克、
25、器官功能不全等评估：出血、休克、器官功能不全等DIC表现消失；低表现消失；低血压及紫癜等体征消失；血压及紫癜等体征消失；PLA、Fib含量及其他凝血相和含量及其他凝血相和FDP等检测等检测结果全部恢复正常。结果全部恢复正常。 痊愈：达到以上三项：显效：达到以上二项；进步：达到以上一痊愈：达到以上三项：显效：达到以上二项；进步：达到以上一项；无效：未达进步标准，或恶化。项；无效：未达进步标准，或恶化。第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结急性腹痛。其他：血液系统 呼吸系统 带状疱疹 腰肌损伤。先考虑局部，后考虑全身。外科手术：判断手术适应征，及时(jsh)手术。血清标志物：C反应蛋白、血清IL-6。WBC 15*109/L, N 86%。询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键。根据部位：上消化道出血、下消化道出血。每日出血量510ml 粪便隐血试验阳性。止血治疗（全身和局部）：内镜下止血。6个月6岁儿童 110g/L。救治措施输血第五十六页，共五十六页。急性腹痛呕血与便血呕吐急性腹泻
