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1、颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15%，颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为:头皮损伤、头皮损伤、颅骨骨折颅骨骨折脑损伤脑损伤第一节第一节头皮损伤头皮损伤【头皮解剖概要】【头皮解剖概要】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点【头皮损伤类型】【头皮损伤类型】【头皮损伤类型】【头皮损伤类型】o头皮血肿：头皮血肿：头皮血肿：头皮血肿：分分分分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿肿肿肿处处处处理：理：理：理：小血肿自行吸收无需特殊处理。小血肿自
2、行吸收无需特殊处理。小血肿自行吸收无需特殊处理。小血肿自行吸收无需特殊处理。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。o头皮裂伤：头皮裂伤：头皮裂伤：头皮裂伤：出血多、易休克出血多、易休克出血多、易休克出血多、易休克处处处处理：局部压迫止血，及早清创缝合。理：局部压迫止血，及早清创缝合。理：局部压迫止血，及早清创缝合。理：局部压迫止血，及早清创缝合。o头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性剧烈疼痛及大量出血，可导
3、致失血性或疼痛性休克。或疼痛性休克。或疼痛性休克。或疼痛性休克。处处处处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、不在于骨折本身，而在于骨折所引起的
4、脑膜、 脑脑脑脑、 血血血血管管管管、神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤，可可可可合合合合并并并并脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液漏漏漏漏、颅内颅内颅内颅内血肿及颅内感染。血肿及颅内感染。血肿及颅内感染。血肿及颅内感染。按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合按骨折是否与外界相通可
5、分为：开放性骨折和闭合按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合 性性性性 骨骨骨骨折折折折解剖概要解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分颅骨分为颅盖和颅底两部分骨折机制骨折机制【临床表现及诊断】【临床表现及诊断】【临床表现及诊断】【临床表现及诊断】（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折1.1.线线线线性性性性骨骨骨骨折折折折：发发发发生生生生率率率率高高高高、局局局局部部部部压压压压痛痛痛痛、肿肿肿肿胀胀胀胀，应应应应警警警警惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血,“X”,“X”或或或或“CT”“CT”可以确诊。可以确诊。可以确诊。可以确诊。2.2.凹凹凹凹陷陷陷陷性性
6、性性骨骨骨骨折折折折：局局局局部部部部可可可可扪扪扪扪及及及及局局局局限限限限性性性性下下下下陷陷陷陷区区区区，如如如如凹凹凹凹陷陷陷陷部部部部位位位位在在在在脑脑脑脑功功功功能能能能区区区区可可可可出出出出现现现现相相相相应应应应神神神神经经经经系系系系统统统统病病病病征征征征。“X”“X”或或或或“CT”“CT”可协助诊断。可协助诊断。可协助诊断。可协助诊断。（二）颅底骨折（二）颅底骨折多多多多因因因因强强强强大大大大的的的的间间间间接接接接暴暴暴暴力力力力引引引引起起起起，常常常常为为为为线线线线性性性性骨骨骨骨折折折折，易易易易引引引引起起起起脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液漏漏漏漏，常常常常
7、因因因因脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液漏漏漏漏而而而而确确确确诊诊诊诊，可可可可分分分分颅颅颅颅前前前前窝、颅中窝、颅后窝骨折。窝、颅中窝、颅后窝骨折。窝、颅中窝、颅后窝骨折。窝、颅中窝、颅后窝骨折。【处理原则】【处理原则】（一（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二（二）颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。损伤等合并症。 【护理评估护
8、理评估】 1. 1.健康史健康史 2.身体状况身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严重程度。伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。 了解了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，检查结果，确定骨折部位和性质， 注意有无骨折引起的继发性损伤。注意有无骨折引起的继发性损伤。 3. 3.心理社会状况心理社会状况 【护理诊断】【护理诊断】【护理诊断】【护理诊断】11、有感染的危险：、有感染的危险：、有感染的危险：、有感染的危险： 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。22、知识缺乏：、知识缺乏：、知识缺乏：、知识缺
9、乏： 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。33、潜在并发症：、潜在并发症：、潜在并发症：、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。【护理措施护理措施】（一）防止颅内感染（一）防止颅内感染（一）防止颅内感染（一）防止颅内感染q保保保保持持持持外外外外耳耳耳耳道道道道、鼻鼻鼻
10、鼻腔腔腔腔和和和和口口口口腔腔腔腔清清清清洁洁洁洁，每每每每日日日日两两两两次次次次清清清清洁洁洁洁、消消消消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。q在在在在前前前前鼻鼻鼻鼻庭庭庭庭或或或或外外外外耳耳耳耳道道道道口口口口松松松松松松松松地地地地放放放放置置置置干干干干棉棉棉棉球球球球，随随随随湿湿湿湿随随随随换换换换，记录记录记录记录2424小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，
11、以估计脑脊液外漏量。q避避避避免免免免用用用用力力力力咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、打打打打喷喷喷喷嚏嚏嚏嚏、擤擤擤擤鼻鼻鼻鼻涕涕涕涕及及及及用用用用力力力力排排排排便便便便，以以以以免免免免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切观察有无颅内感染迹象。密切观察有无颅内感染迹象。q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素根据医嘱预防性应用抗生素
12、及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏35天天（三）病情观察：（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征【健健 康康 教教 育育】 告告告告诉诉诉诉病病病病人人人人如如如如何何何何摆摆摆摆放放放放体体体体位位位位，劝劝劝劝告告告告病病病病人人人人勿勿勿勿挖挖挖挖鼻鼻鼻鼻、抠抠抠抠耳耳耳耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅颅颅
13、颅骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折达达达达到到到到骨骨骨骨性性性性愈愈愈愈合合合合需需需需要要要要一一一一定定定定时时时时间间间间：线线线线性性性性骨骨骨骨折折折折，一一一一般般般般成成成成人人人人需需需需2 25 5年年年年，小小小小儿儿儿儿需需需需1 1年年年年。若若若若有有有有颅颅颅颅骨骨骨骨缺缺缺缺损损损损，可在伤后半年左右作颅骨成形术可在伤后半年左右作颅骨成形术可在伤后半年左右作颅骨成形术可在伤后半年左右作颅骨成形术。 第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 一、概一、概 述述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。脑神经的损伤。【分类分类】（一）根据受伤后脑组
14、织是否与外界相通分为：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临临临临床床床床表表表表现现现现】病
15、病病病人人人人在在在在伤伤伤伤后后后后立立立立即即即即出出出出现现现现短短短短暂暂暂暂的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，持持持持续续续续数数数数秒秒秒秒或或或或数数数数分分分分钟钟钟钟，不不不不超超超超过过过过30303030分分分分钟钟钟钟，清清清清醒醒醒醒后后后后大大大大多多多多数数数数不不不不能能能能回回回回忆忆忆忆受受受受伤伤伤伤及及及及当当当当时时时时的的的的情情情情况况况况，称称称称逆逆逆逆行行行行性性性性遗遗遗遗忘忘忘忘。常常常常有有有有头头头头痛痛痛痛、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐等等等等症症症症状状状状。“CTCT”检检检检查查查查，无无无无阳阳阳阳性性性性体体
16、体体征。征。征。征。【处处理理原原则则】无无无无需需需需特特特特殊殊殊殊处处处处理理理理，卧卧卧卧床床床床休休休休息息息息1 12 2周周周周，适适适适当镇静、镇痛处理。当镇静、镇痛处理。当镇静、镇痛处理。当镇静、镇痛处理。三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病病病病理理理理生生生生理理理理】 脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿高高高高峰峰峰峰期期期期在在在在伤伤伤伤后后后后3-43-43-43-4天天天天，可可可可能能能能有有有有癫癫癫癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、
17、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断】: : : : 1 1 1 1、意识障碍、意识障碍、意识障碍、意识障碍 2 2 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征、局灶症状和体征、局灶症状和体征 3 3 3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐、头痛、呕吐、头痛、呕吐 4 4 4 4、颅内压增高和脑疝；、颅内压增高和脑疝；、颅内压增高和脑疝；、颅内压增高和脑疝； 5 5 5 5、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤 6 6 6 6、诊断依、诊断依、诊断依、诊断依“CTCT”和和和和“MRIMRI”检
18、查检查检查检查【处理原则处理原则】： （一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。 一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复应用营养神经药。应用营养神经药。 （二）手术治疗：（二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。术。四、颅内血肿四、颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现
19、及及时处理，可引起脑疝危及生命。时处理，可引起脑疝危及生命。据据血血肿肿来来源源及及部部位位分分硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜下下血血肿和脑内血肿。肿和脑内血肿。据据颅颅高高压压及及早早期期脑脑疝疝所所需需时时间间分分：急急性性（3天天内内）、亚亚急急性性（3天天3周周）、慢慢性性（3周周以以上）上） 2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿： 血血血血液液液液积积积积聚聚聚聚在在在在硬硬硬硬脑脑脑脑膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔，是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的颅颅颅颅内内内内血血血血肿肿肿肿，分急性、慢性硬膜下血肿。分急性、慢性硬膜下血肿。分急性、慢性硬膜下血肿。分急性、慢性硬膜下血肿。1 1
20、、硬膜外血肿、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现临床表现 意识障碍意识障碍典型有中间清醒期典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿3、脑内血肿：、脑内血肿：分分分分浅浅浅浅部部部部和和和和深深深深部部部部血血血血肿肿肿肿二二二二种种种种，临临临临床床床床表表表表现现现现以以以以进进进进行行行行性性性性加加加加重重重重的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍为为为为主主主主，若若若若血血血血肿肿肿肿位位位位于于于于重重重重要要要要脑脑脑脑功功功功能能能能区区区区，可可可可出出出出现现现
21、现偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、失失失失语语语语等等等等局局局局灶灶灶灶症症症症状状状状，经经经经“ “CTCTCTCT” ”确确确确诊诊诊诊后后后后，行手术清除术。行手术清除术。行手术清除术。行手术清除术。 五、护理五、护理 【护理评估】：【护理评估】：（一）（一） 健康史健康史（二）（二） 身体状况身体状况（三）（三） 心理和社会支持情况心理和社会支持情况 【护理诊断【护理诊断/问题】问题】1.1.意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊/ /昏乱昏乱昏乱昏乱与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼
22、吸道无效与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3.3.营营营营养养养养失失失失调调调调：低低低低于于于于机机机机体体体体需需需需要要要要量量量量 与与与与脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤后后后后高高高高代代代代谢谢谢谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4.4.有有有有废废废废用用用用综综综综合合合合征征征征的的的的危危危危险险险险 与与与与脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤后后后后意意意意识识识识和和和和肢肢肢肢体体体体功功功功能能能能障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。5.5.
23、潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理措施】【护理措施】（一）现场急救（一）现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录做好护理记录做好护理记录（二）病情观察（二）病情观察1.1.意识意识意识意识2.2.生命体征生命体征生命体征生命体征3.3.神经系统病征神经系统病征神经系统病征神经系统病征4.其他其他 1、意识意识传统方法：传统方法： 分为清醒
24、、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级Glasgow昏昏迷迷评评分分法法：评评定定睁睁眼眼、语语言言及及运运动动反反应应，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识识清清醒醒，8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。分，分数越低表明意识障碍越严重。2 2、生命体征、生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉测时，为避
25、免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。搏，最后测血压。 3 3、神经系统病征、神经系统病征:有定位意义有定位意义A、瞳孔变化：瞳孔变化：B、锥体束征：锥体束征：4.其其他他观观察察有有无无脑脑脊脊液液漏漏、呕呕吐吐及及呕呕吐吐物物的的性性质质，有有无无剧剧烈烈头头痛痛或或烦烦躁躁不不安安等等颅颅内内压压增增高高表表现现或或脑脑疝疝先先兆兆。注注意意CT和和MRI扫扫描描结结果果及及颅颅内压监测情况。内压监测情况。（三）昏迷护理（三）昏迷护理q保保保保持持持持呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道通通通通畅畅畅畅：清清清清理理理理分分分分泌泌泌泌物物物物、气气气气管管管管插插插插管管管管或或
26、或或切切切切开开开开、适宜的温室度、使用抗生素；适宜的温室度、使用抗生素；适宜的温室度、使用抗生素；适宜的温室度、使用抗生素；q保保保保持持持持正正正正确确确确体体体体位位位位：头头头头部部部部抬抬抬抬高高高高15-3015-3015-3015-30，使使使使头头头头与与与与脊脊脊脊柱柱柱柱同同同同一一一一直线；直线；直线；直线；q营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养； 预防并发症预防并发症压疮；压疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。关节挛缩、肌萎缩。（四）对抗脑水肿、降低颅内压（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理（五）躁动的护理【健康教育】【健康教育】1.1.心理指导心理指导心理指导心理指导2.2.外外外外伤伤伤伤性性性性癫癫癫癫痫痫痫痫病病病病人人人人应应应应定定定定期期期期服服服服用用用用抗抗抗抗癫癫癫癫痫痫痫痫药药药药物物物物，不不不不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。能单独外出、登高、游泳等，以防意外。能单独外出、登高、游泳等，以防意外。能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3. 3. 3. 3. 康复训练康复训练康复训练康复训练
