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1、 出凝血监测出凝血监测1.正常的止血机制正常的止血机制一、血管收缩二、血小板聚集局部小血管发生反射性收缩，血流变慢在血管受损处粘附、聚集，形成血小板血栓促使血栓素A2(TXA2)生成 TXA2有强烈的缩血管作用及促血小板聚集血小板活化后释放的活性产物，如第3因子、 组织因子可激活内、外源凝血系统2.三、血液凝固是一系列凝血因子的链锁性酶反应，大体上分为三个阶段：1、凝血活酶形成期(38min)2、凝血酶形成期(25s) 凝血酶原 凝血活酶+钙离子 凝血酶3、纤维蛋白形成期(25min) 纤维蛋白原可溶性纤 维蛋白稳定性纤维蛋白凝血酶XIII3.四、抗凝及纤维蛋白溶解（纤溶）系统（一）抗凝系统（
2、二）纤溶系统1、细胞抗凝2、体液抗凝 是主要途径，抗 凝血酶III(ATIII)最为重要， 肝素明显增强ATIII的作用纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDP内源、外源激活4.第一节 出凝血监测一、临床监测（一）出血原因的判断1、局部因素 术中止血不全2、出凝血机制异常 特点如下： 不能单纯用局部因素解释的出血 自发性出血或轻微创伤出血不止 同时有多部位出血 自幼有出血史或家族史 有易引起异常出血的全身性疾病5.（二）出、凝血异常的环节判断1、血管因素2、血小板因素3、凝血因子减少或缺乏4、纤溶过度皮肤瘀班，粘膜出血血小板减少或功能不全术野渗血不止，压迫止血有效出血不止，压迫无效输入凝血因子有效先
3、天性：血友病获得性：DIC6.(三）病情动态监测1、皮肤、粘膜、伤口等部位的出血2、消化道、泌尿道、鼻咽部有无出血3、注意生命体征的平稳4、有无并发症7.二、实验室监测（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验1、出血时间(bleeding time,BT) 皮肤被刺破后出血至自然停止所需的时间。 正常值：Duck法4min2、毛细血管脆性实验(capillary fragility test,CFT) 又称束臂实验8.（二）检查血小板的实验1、血小板计数(blood platelet count,BPC)2、血块收缩时间(clot retraction time,CRT)3、血浆-血小板球蛋白(
4、- TG)4、血浆血小板第4因子(PF4)单位容积的血液中血小板的含量，是临床最常用的指标。正常值：100300109/L3和4是反映血小板被激活的指标，提示血栓形成9.（三）检查血液凝固机制的实验 1、全血凝固时间(clotting time,CT) 2、激活全血凝固时间 (activated coagulation time,ACT)又称凝血时间，反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：510 min。CT延长见于：凝血因子、缺乏症； 血管性假血友病正常值90130S。用于体外循环时监测肝素的抗凝效能，并用以计算鱼精蛋白的用量10.3、白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)4、凝血酶原时间(PT
5、)反映内源性凝血系统各凝血因子的活性。正常值：3242s。延长10s以上有诊断意义。常见于凝血因子、缺乏，血友病甲、乙、丙；DIC等反映外源性凝血系统是否有缺陷。正常值：121S。延长3S以上有诊断意义。见于先天性和获得性的凝血因子、缺乏，后者常见于严重肝病、DIC、阻黄、口服抗凝剂过量等。11.5、简易凝血活酶生成试验(STGT)6、血浆纤维蛋白原定量(fibrinogen,FG)检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。正常为1014s正常值：24g/L 。FG降低：见于消耗性低凝血期及纤溶期；原发性纤维蛋白溶解症；重症肝病等。 FG增高：血液处于高凝状态。12.（四）检查纤维蛋白溶解
6、的实验1、凝血酶时间(TT)2、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P test)3、优球蛋白溶解时间(ELT)4、血清FDP测定正常值：1618 S。延长3 S以上有意义。TT延长见于：FDP增多；肝素多；DIC等正常人为阴性。3P试验阳性常见于DIC早期。正常值：16mg/L。FDP20mg/L有诊断意义。FDP增高见于原发性和继发性纤溶增高、尿毒症等13.（五）抗凝血酶活性及抗原含量 （AT-:C及AT-:Ag)指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病14.（六） INR（国际标准化比率） 正常值：0.721.29 用于抗凝治疗时检测抗凝强度、效果。 房颤预防血栓的最佳抗凝强度为INR 2.03.
7、0 瓣膜置换后预防血栓 INR 2.03.0 栓塞病人预防血栓 INR 34.5 15.第二节 出凝血监测在围术期的应用一、出凝血功能的术前评估（一）血小板评估 注意血小板的数量和质量。 计数50 109/L，危险性大，视为禁忌。 术前应达到7080 109/L以上。 长期服用阿司匹林应停药710天。（二）凝血因子评估16.二、术中和术后出血分析1、麻醉因素2、手术因素3、大量输血输液4、体外循环麻醉药物扩张末梢血管纤溶活性升高，凝血因子消耗；线结脱落，止血不全稀释性血小板和凝血因子减少，库血的血小板和凝血因子受破坏与血小板减少、纤溶增强、凝血因子消耗、肝素中和 不足、鱼精蛋白过量有关。17.
8、体外循环u体外循环心内直视手术时，应每小时测 ACT， 维持ACT在500600s。u体外结束用鱼精蛋白中和肝素，直至ACT130s。u血小板50109/L时，可输浓缩血小板悬液。u根据凝血实验和纤溶实验结果，补充新鲜血浆、新鲜全血、纤维蛋白原等。18.三、DIC体内凝血和抗凝血过程出现病理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板和（或）纤维蛋白血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纤溶活性亢进，临床出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血，是一个既有血栓形成又有出血的综合征。 弥散性弥散性 or 播散性血管内凝血播散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagul
9、ation19.（一）病因1、感染2、手术和创伤3、产科意外4、癌肿与白血病5、其他最常见、最重要的病因，尤其是败血症并发低血压 者。羊水栓塞、感染性流产急性早幼粒细胞白血病休克、肝硬化、急性出血性坏死性胰腺炎、溶血、过敏。20.（二）诊断标准1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列两项以上的临床表现：多发性出血倾向不能用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞症状和体征抗凝治疗有效21.3、实验室有下列三项异常：血小板100109/L或呈进行性下降纤维蛋白原4.0g/L3P试验阳性或FDP200mg/LPT缩短或延长3s以上，KPTT缩短或延长10s以上优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低22.（三）DIC监测1、基础疾病的变化2、观察出血进展情况3、作出DIC分期判断4、定期复查DIC实验指标5、如用肝素需作CT监测高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期3P阳性血不凝，FDP增高延长1倍左右为宜23.（四）DIC防治1、去除和控制病因是关键2、抗凝剂的应用3、抗血小板药的应用4、补充缺乏的凝血因子5、抗纤溶药诊断明确应立即启用肝素、AT-潘生丁、右旋糖酐、阿司匹林24.复习思考题1.血小板、PT、KPTT、ACT的正常值？2.术中与术后出血的原因分析？3.DIC的定义、病因、分期？25.
