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1、合理使用抗生素合理使用抗生素1一：抗生素的定义 抗生素（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。2二：何为抗生素的合理应用二：何为抗生素的合理应用在明确指征下选用适宜的抗生素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死 病原体、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生。3 三：抗生素应用的基本原则三：抗生素应用的基本原则1 及早确立感染性疾病的病原学诊断。2 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和 不良反应。3按
2、照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。4常用抗菌素的合理使用。5选用适当的给药方案、剂量和疗程。6下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。7 强调综合性治疗措施的重要性；4四：抗生素的种类及作用机制四：抗生素的种类及作用机制5抗生素的种类及作用机制抗生素的种类及作用机制6抑制细菌核酸形成抑制细菌核酸形成喹喏酮类（抑制喹喏酮类（抑制DNADNA旋转酶）旋转酶）利福霉素类（抑制利福霉素类（抑制mRNAmRNA）氟胞嘧啶（抑制氟胞嘧啶（抑制RNARNA）丝裂霉素（抑制丝裂霉素（抑制DNADNA）灰黄霉素（抑制灰黄霉素（
3、抑制DNADNA）作用核糖体作用核糖体30S亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类作用核糖体作用核糖体50s亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成大环内酯类大环内酯类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成 -内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素杆菌肽杆菌肽环丝氨酸环丝氨酸损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜两性霉素两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素唑类抗真菌药唑类抗真菌药多粘菌素多粘菌素B和和E烯丙胺类烯丙胺类其它其它磺胺类和对氨基水杨酸磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类异烟肼类（抑制结核环脂酸合成抑制
4、结核环脂酸合成）抗生素可分为抗生素可分为浓度依赖性浓度依赖性即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，只要细菌与超过只要细菌与超过MIC浓度的抗菌药物接触，短时浓度的抗菌药物接触，短时间即现杀菌作用，并且可维持一定时间间即现杀菌作用，并且可维持一定时间。时间依赖性时间依赖性即抗菌药物浓度在即抗菌药物浓度在MIC值以上时抗菌活性不再随值以上时抗菌活性不再随药物浓度的增加而增高，并与细菌接触药物的时药物浓度的增加而增高，并与细菌接触药物的时间呈正相关。间呈正相关。7浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药原则上
5、浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 10MIC 102020倍，细菌在短时间内死亡。倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。8时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 2MIC 24 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使其投药原则应缩短间隔时间，使2424
6、小时内血药浓度高于致病小时内血药浓度高于致病菌的菌的MICMIC时间至少达时间至少达4060%4060%。包括：包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。克林霉素等。9介于时间、浓度介于时间、浓度依赖之间的药物依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。10（一）（一）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 - -内酰类通过与内酰类通过与PBPsPBPs相结合，发挥作用，相结合，发挥作用，属于繁殖期杀菌剂属于繁殖期杀菌剂 。主要包括：。主要包括：青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其
7、他其他 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素1112青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨基青+哌拉+13头孢菌素特点q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵14第第1代头孢菌素代头孢菌素对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的- -内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定主主主主要要要要用用用用于于于于产产产产青青青青霉霉霉霉素素素素酶酶酶酶的的的的金
8、金金金葡葡葡葡菌菌菌菌和和和和某某某某些些些些革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性菌感染。菌感染。菌感染。菌感染。头孢氨苄（头孢氨苄（4号）号）头孢唑啉（头孢唑啉（5号）号）头孢拉定（头孢拉定（6号）号）头孢羟氨苄头孢羟氨苄15第第2代头孢菌素代头孢菌素对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第抗菌谱较第抗菌谱较第抗菌谱较第1 1代为广代为广代为广代为广对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第1 1代强代强代强代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科
9、细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋辛辛辛辛： 对对对对多多多多数数数数G+G+菌菌菌菌有有有有较较较较强强强强抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用用用，对对对对G-G-菌菌菌菌作作作作用用用用较较较较头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉强强强强。能能能能通通通通过过过过血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障，为为为为治治治治疗疗疗疗化化化化脓脓脓脓性脑膜炎选用药物。性脑膜炎选用药物。性脑膜炎选用药物。性脑膜炎选用药物。头头头头孢孢孢孢克克克克罗罗罗罗：对对对对G+G+菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性较较较较头头头头孢孢孢孢氨氨氨氨苄苄苄苄强强强
10、强，对对对对大大大大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿16第第3代头孢菌素代头孢菌素对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长 头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟：
11、对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科有有有有极极极极强强强强的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，对对对对不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。 头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶：对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有高高高高度度度度活活
12、活活性性性性为为为为其其其其特特特特点点点点。对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科高高高高敏敏敏敏。对对对对金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌作作作作用用用用低低低低于于于于头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉；对对对对MRSAMRSA，肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌耐耐耐耐药。药。药。药。 头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮：对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有较较较较好好好好作作作作用用用用，对对对对- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定定定定差差差差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦：- -内酰胺
13、酶稳定，增强对绿脓杆菌。内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。17第4代头孢菌素对细菌通透性及组织渗透能力增加。对细菌通透性及组织渗透能力增加。抗抗菌菌机机制制独独特特，除除与与大大肠肠杆杆菌菌PBP1结结合合外，与外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。亲和力强，抗菌活性增强。对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定性性增增加加，对对产产ESBL细细菌的抗菌活性较头孢他啶强。菌的抗菌活性较头孢他啶强。增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。有较强抗铜绿假单胞菌活性。有较强抗铜绿假单胞菌活性。1、头孢吡肟、头孢吡肟2、头孢吡罗、头孢吡罗各类头孢菌
14、素的区别各类头孢菌素的区别一代一代二代二代三代三代四代四代抗菌谱抗菌谱阳性菌阳性菌阳性菌阳性菌阳性阳性阳性阳性/ / / /阴阴阴阴性菌性菌性菌性菌阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌阴性阴性阴性阴性/ / / /阳阳阳阳性菌性菌性菌性菌 - - - -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性酶稳定性酶稳定性 (I(I(I(I类酶类酶类酶类酶) ) ) )不稳不稳不稳不稳增加增加增加增加稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定肾功能肾功能肾功能肾功能影响影响影响影响大大大大 降低降低降低降低 小小小小小小小小1819其他其他 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 头霉素头霉素 ：头孢西丁、头孢美唑、头：头孢西丁、头
15、孢美唑、头孢替坦孢替坦氧头孢烯类：拉氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢氟氧头孢碳青酶烯类：亚胺培南碳青酶烯类：亚胺培南 美洛培南美洛培南 单环内酰胺类：氨曲南单环内酰胺类：氨曲南 20头霉素类头霉素类二代头孢特点抗厌氧菌头孢美唑：头孢美唑：头孢西丁：头孢西丁： 21氧头孢烯类拉氧头孢 出血倾向氟氧头孢 血浓度高、未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌22碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南 泰能泰能泰能泰能 美平美平美平美平 克倍宁克倍宁克倍宁克倍宁 Lmipenem Meropenem PanipenemLmipenem
16、Meropenem Panipenem G+ + + +G+ + + + 肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 + + + + + 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 + + + + + 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 + + + + +对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性 不稳不稳不稳不稳 稳定稳定稳定稳定 尚稳尚稳尚稳尚稳 中枢毒性中枢毒性中枢毒性中枢毒性 + + + + + +23单环类抗生素氨曲南：氨曲南：对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 与青、头孢无交叉过敏对对G-菌作用强菌作用强窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感杆菌、淋球菌 对绿脓杆菌亦有良好活性。对不动杆菌、产碱、厌氧
17、菌差对各种对各种G+菌、厌氧菌耐药菌、厌氧菌耐药不良反应少不良反应少24（二）：氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素q静止期杀菌剂q浓度依赖性抗生素lPAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、q稳定q不需作过敏试验q不同程度的耳、肾毒性q价格便宜25主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染（三）：多肽类抗生素（三）：多肽类抗生素治疗治疗MRSA，MRAE和肠球菌感染有肯定疗效的药和肠球菌感染有肯定疗效的药物。物。共同特点：共同特点：杀菌剂杀菌剂抗菌谱窄抗菌谱窄抗菌作用强抗菌作用强肾毒性强肾毒性强一般不作
18、为首选，严重感染时选用。一般不作为首选，严重感染时选用。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。2627（四）大环内酯类抗生素（四）大环内酯类抗生素主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G+G+球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循
19、环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不不不不良良良良反反反反应应应应为为为为胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反应应应应，静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药易易易易引引引引起起起起血血血血栓栓栓栓性性性性静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎新大环内酯类新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：罗红霉素：罗红霉素：罗红霉素：克拉霉素：克拉霉素：克拉霉素：克拉霉素：新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素 的特点与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高
20、于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。由于对社区获得性肺炎的常见致病菌流感嗜血杆菌的作用较强，故目前为社区获得性肺炎的首选药物之一。28大环内酯类药物的其它作用引人瞩目对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。2930（五）林可类（五）林可类抗抗抗抗GG+ + + + 抗厌氧菌抗厌氧菌抗厌氧菌抗厌氧菌 克林霉素较林可霉素作用强。克林霉素较林可霉素作用强。克林霉素较林可霉素作用强。克林霉素较林可霉素作用强。 血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、
21、骨髓、关节中浓度高 伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低 但对肠球菌耐药但对肠球菌耐药但对肠球菌耐药但对肠球菌耐药31 品品 种种 作作 用用 特特 点点一代：一代： 萘啶酸萘啶酸 G-G-菌，对大肠杆菌敏感菌，对大肠杆菌敏感, , 吡哌酸吡哌酸 只用于肠道、尿道感染，毒性较大只用于肠道、尿道感染，毒性较大二代二代 氧氟沙星氧氟沙星 对对G-G-菌效力较强，体内较稳定，菌效力较强，体内较稳定， 环丙沙星环丙沙星 毒性降低，可用于各系统感染毒性降低，可用于各系统感染三代：三代： 左氧氟沙星左氧氟沙星 在第二代基础上增加了对在第二代基础上增加了对G+G+菌菌 斯帕沙星斯帕沙星 的抗菌活性的抗菌活性 格帕沙星格帕沙星四代：四代： 莫西沙星莫西沙星 在第三代的基础上增强了在第三代的基础上增强了 克林沙星克林沙星 对抗对抗G+G+菌活性，增加了菌活性，增加了 加替沙星加替沙星 对厌氧菌的抗菌活性对厌氧菌的抗菌活性 （六）喹诺酮类抗菌药物（六）喹诺酮类抗菌药物五：抗菌素联合治疗的适应症病因未明的严重感染单一药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药的可能联合用药使毒性较大的 药物剂量得以减少3233
