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1、抗菌素在儿科的合理使用1当前使用当前使用误区误区有有“病病”就用就用 抗菌抗菌药消炎退热药药消炎退热药抗菌抗菌药预防所有感染药预防所有感染用广用广谱抗菌药对付所有感染谱抗菌药对付所有感染(低水平有效低水平有效)静注静注过多、剂量过大、疗程过长过多、剂量过大、疗程过长每日一次，混合使用每日一次，混合使用使用使用“禁用禁用”“慎用慎用”药物药物新、新、贵品种疗效优于老、廉品种贵品种疗效优于老、廉品种2抗菌素使用原抗菌素使用原则则1.病毒感染不用病毒感染不用2.发热原因不明者不宜用发热原因不明者不宜用3.合理合理选择、剂量、给药途径、间隔时选择、剂量、给药途径、间隔时间、疗程、综合措施间、疗程、综合
2、措施4.能口服不静注能口服不静注,能用一种不用两种能用一种不用两种,能窄能窄谱不广谱谱不广谱5.尽量避免局部用尽量避免局部用药药6.预防用药预防用药3常用抗菌素的使用特点常用抗菌素的使用特点内内酰胺类酰胺类青霉素青霉素类：类：青霉素青霉素 520万万u/kg.d 分分2 3次次im或或iv滴注滴注耐耐酶青霉素类：新青酶青霉素类：新青 邻氯青邻氯青广广谱青霉素：氨苄西林谱青霉素：氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 美洛西林美洛西林头孢菌素类头孢菌素类 : 第一代：先第一代：先锋锋、 、第二代：西力欣、新福欣第二代：西力欣、新福欣第三代第三代:头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢哌酮头孢曲松钠、头孢噻肟
3、钠、头孢他定、头孢哌酮第四代：第四代：头孢匹肟头孢匹肟4大大环内酯类：环内酯类：阿奇霉素：阿奇霉素： 10mg/kg.d 每日每日1次次 大于大于1小小时时 红霉素：红霉素： 20 30mg/kg.d 分分2次次 浓度浓度 1mg/ml其他：其他：罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、琥乙红霉素麦迪霉素、琥乙红霉素5氨基糖苷氨基糖苷类：类：丁胺卡那、丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素庆大霉素、妥布霉素6岁以下禁用岁以下禁用, 6岁以上慎用岁以上慎用,不不单独用单独用喹诺酮类：喹诺酮类：氟氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星不宜用于不宜
4、用于12岁以下儿童岁以下儿童6其他其他类：类：林可霉素林可霉素类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素：类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌磷霉素：广磷霉素：广谱、弱、毒性低谱、弱、毒性低磺胺磺胺类：弓形虫、卡氏肺囊虫类：弓形虫、卡氏肺囊虫甲硝甲硝唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫氯霉素：要掌握好指征氯霉素：要掌握好指征四四环素：儿科几乎不用环素：儿科几乎不用碳青霉烯类(亚胺培南美罗培南)7特殊情况特殊情况肝：肝：红、磺胺、抗痨药、克林、林可、氯、红、磺胺、抗痨药、克林、林可、氯、 二二 性性霉素霉素肾：氨基糖苷、万古肾：氨基糖苷、万古新生儿：新生儿：
5、磺胺、磺胺、氯、氯、 不肌注不肌注妊娠期：磺胺、妊娠期：磺胺、氯、氯、 四四环素、灭滴灵、环素、灭滴灵、 利福平利福平哺乳期：磺胺哺乳期：磺胺 异菸异菸肼肼 四四 喹诺酮喹诺酮 红红 甲硝甲硝唑唑8抗菌素的序抗菌素的序贯疗法：贯疗法：短期短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药。药、同一族药或抗菌谱相似药。优点：优点：缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎缩短住院时间缩短住院时间节约医疗资源节约医疗资源以以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大较少剂量、较低药费、较少不良反应
6、获最大 抗菌效果抗菌效果9优化抗菌治疗优化抗菌治疗当前耐药情况严重，如耐青霉素的肺炎链球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐万古的肠球菌以及泛耐药的革兰氏阴性菌等，优化是合理用药的更高境界。优化:合理用药使初始治疗成功减缓耐药的发生和发展10优化治疗策略优化治疗策略降阶梯策略应对严重感染严重感染初始采用广覆盖原则(重拳猛击)明确病原后降阶梯治疗,改为敏感的窄谱抗菌药物短程治疗:很少超过7天联合治疗可能有用11急性呼吸道感染急性呼吸道感染时抗菌素时抗菌素的合理使用的合理使用使用抗菌素使用抗菌素频率最高，数量最多频率最高，数量最多应作定位诊断，才能做到合理使用应作定位诊断，才能做到合理使用12急性上呼吸道感
7、染急性上呼吸道感染普通感冒：普通感冒：自限性自限性, 37天，不用抗菌素天，不用抗菌素（无急性感染表（无急性感染表现）现）中耳炎：中耳炎： 6周渗出性中耳炎周渗出性中耳炎 3月不用抗菌素月不用抗菌素渗出性中耳炎渗出性中耳炎3月用抗菌素月用抗菌素710天天青霉素、青霉素、羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类鼻鼻窦炎：窦炎：单纯性：不用抗单纯性：不用抗菌素菌素细菌性：同上细菌性：同上13咽炎扁桃体炎：咽炎扁桃体炎：病毒性不用病毒性不用细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大 环内酯环内酯类类 57天天喉炎：喉炎：病毒性不用，病毒性不用， 喉梗
8、阻喉梗阻时加用激素时加用激素细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用万古头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用万古 霉素霉素 57天天14急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染气管、支气管、毛气管、支气管、毛细支气管、肺泡、肺间质细支气管、肺泡、肺间质病毒或反病毒或反应性气道疾患：应性气道疾患：7天少用抗菌素天少用抗菌素细菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性细菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性7天者，天者，咳嗽加咳嗽加剧，痰多或脓痰者，外周血白细胞升高剧，痰多或脓痰者，外周血白细胞升高者用抗菌素，青霉素者用抗菌素，青霉素710天天 支原
9、体衣原体支原体衣原体选选大大环内酯类环内酯类2周周15毛毛细支气管炎：细支气管炎：病毒、支原体、衣原体病毒、支原体、衣原体 多多见见病情病情严重严重7天者，早天者，早产儿、小婴儿，原产儿、小婴儿，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，选用抗选用抗菌素菌素510天天16肺炎：肺炎：作病原学作病原学检测，针对病原选用检测，针对病原选用经验选用：按年龄、症状、体征、病情、胸经验选用：按年龄、症状、体征、病情、胸 片、片、外周血象、外周血象、细菌流行病学监测来选择细菌流行病学监测来选择社区社区获得性肺炎：获得性肺炎：肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌链球菌，流感嗜血杆菌金黄色葡萄球
10、菌金黄色葡萄球菌 支原体支原体选用：一代头孢、二代头孢、大环内酯类选用：一代头孢、二代头孢、大环内酯类院内院内获得性肺炎：获得性肺炎：三代三代头孢、超广谱类、抗真头孢、超广谱类、抗真 菌菌类类17社区社区获得性肺炎的定义获得性肺炎的定义社区获得性肺炎(Community-AcquiredPneumonia）是指既往健康儿童在医院外或住院48小时内发生的肺炎。18小儿小儿CAP病原学的病原学的组成组成发展中国家小儿肺炎以细菌病原体为主要四大主要细菌：肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原依然重要，尤其在婴幼儿，尤其在肺
11、炎初始阶段肺炎支原体重要性在增加，尤5岁以上，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上衣原体沙眼衣原体以6个月以内，尤3个月以内多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原315%19CAP在不同年在不同年龄阶段的微生物病因龄阶段的微生物病因出生-20天B族链球菌G阴性肠球菌CMV3W-3M沙眼衣原体RSV副流感病毒肺炎链球菌金葡菌等4M-4YRSV流感副流感腺病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体5Y-15Y肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌20CAP抗生素抗生素选择方案选择方案轻中度CAP首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第一代头孢菌素备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛/头孢丙烯支原体、
12、衣原体或百日咳杆菌者选用大环内酯类21CAP抗生素抗生素选择方案选择方案重度CAP羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦 头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟22CAP方案的几点方案的几点说明说明治疗决策首先要考虑年龄,其次考虑临床和流行病学因素及胸部放射学检查的结果.轻中度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素轻中度CAP和部分重度CAP不强调抗生素联合使用内酰胺类抗生素在CAP方案中地位突出，首选从青霉素类开始,对青霉素不敏感的肺炎链球菌,选择二代(头孢呋辛)或三代(头孢噻肟或头孢曲松)更有效3周-3月婴儿和5岁15岁的儿童肺炎(没有脓毒症):选择大环内酯类
13、合理不推荐喹诺酮类抗菌药23医院医院获得性肺炎的定义获得性肺炎的定义医院获得性肺炎(Hospital-AcquiredPneumonia,HAP）是指住院时处于潜伏期，于入院48小时后获得的肺实质炎症，或在院内感染，于出院后48小时内发生肺实质性炎症，还包括呼吸机相关性肺炎（指插管48-72小时后发生的肺炎）和医疗保健相关性肺炎。分早发性（入院后5天内）和晚发性（入院5天后）。患病率占医院内感染的首位，达3%-6%，病死率达20%-60%24小儿小儿HAP病原学的病原学的组成组成早发性HAP的致病菌主要是社区获得性病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌，对抗菌药物相对敏感晚发性HAP90%
14、以上为条件致病菌，且主要是革兰色阴性菌，需氧杆菌占60%以上，最常见的病原菌：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等少见的病原菌：病毒、真菌25AP抗生素抗生素选择方案选择方案经验性治疗早发性：头孢二代、三代或阿莫仙、氨苄青，加内酰胺酶抑制剂晚发性：头孢三代、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷类或喹诺酮类，葡萄球菌用万古、利奈唑胺。针对性治疗尽量查找病原菌，按药敏试验选择，“降阶梯”治疗策略，疗程适当延长到7-14天（临床化验正常后3天），铜绿假单胞菌可延长至14-21天。26抗生素选择碳青霉烯类二酶抑制剂三代鲍曼不动菌舒
15、巴坦多粘菌素替加环素绿脓菌内酰胺类+阿米卡星碳青霉烯类优势不突出肠杆菌（大肠、克雷伯）碳青二酶四代三代27MRSA万古替考拉宁利奈唑胺替加环素阿米卡星始终是比较好的，但是单药的失败率高（因为肺内浓度不高，缺氧下活性降低）环丙耐药多治疗4872小时评估，适当降阶梯，疗程714天耐万古肠球菌：约5%利奈唑胺替加环素28治疗策略治疗策略早发：窄谱早发：窄谱 单用单用晚发：广谱晚发：广谱 联合联合尽早用（黄金尽早用（黄金6小时小时 ICU 1小时以内）小时以内）选择：充分覆盖选择：充分覆盖 组织分布好组织分布好 耐药晚耐药晚 适当联用适当联用 （协同（协同 避免毒性叠加）避免毒性叠加） 尽量不用近期用
16、过的抗生素尽量不用近期用过的抗生素29腹泻腹泻时抗生素的合理使用时抗生素的合理使用感染性腹泻：感染性腹泻：病毒性：水病毒性：水样便，液体疗法，不用抗菌素样便，液体疗法，不用抗菌素（70%）细菌性：粘胨血便细菌性：粘胨血便 头孢三代头孢三代 广广谱青霉素（约占谱青霉素（约占30%）非感染性腹泻：非感染性腹泻：食食饵性：调整饮食饵性：调整饮食症状性：治症状性：治疗原发病，对症治疗疗原发病，对症治疗迁延性，慢性腹泻迁延性，慢性腹泻（2周，周，2月）月）纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法30中枢神中枢神经系统感染抗菌素经系统感染抗菌素合理使用合理使用病毒性：病毒性
17、：不用抗菌素不用抗菌素细菌性：细菌性：三代三代头孢头孢 青霉素青霉素类（需加大剂量）、类（需加大剂量）、SD、氯霉素氯霉素异烟异烟肼、利福平（结核时）肼、利福平（结核时）原原则：则：剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊液好转不减量液好转不减量31在 CSF中的浓度 无炎症无炎症时时 MIC氯SDTMP美洛西林拉氧头孢INH利福平乙胺丁醇甲硝唑阿昔韦洛32有炎症有炎症时时 MIC青青 氨氨苄苄 哌拉西林哌拉西林 曲松曲松 他定他定 唑唑肟噻肟西丁氨曲南美平氧氟沙星环丙阿米卡星万古呋新33有炎症有炎症时时 MIC链链 庆大庆大 妥布妥布 苯苯唑唑 红红 酮康唑酮康唑 二
18、性二性B34难到难到CSF中中苄星青苄星青 林可林可 克林克林 克拉克拉 阿奇阿奇 多粘多粘 曲康曲康唑唑35脓毒症的抗生素治疗脓毒症(Sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)肺炎相关脓毒症：近年来，革兰氏阳性菌的发生率高于革兰氏阴性菌，儿童中最常见金黄色葡萄球菌腹腔感染相关脓毒症：细菌大多是肠道菌群，革兰氏阴性菌，用碳青霉烯类多创伤后脓毒症：头部创伤易引起脑脓肿；蜂窝织炎、骨髓炎最常见的是葡萄球菌。机械通气时容易并发VAP36烧伤相关脓毒症：皮肤粘膜天然保护受损，增加了感染机会，以细菌感染为主，其中以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最常见。骨关节感染相关脓毒症：金黄色葡萄球菌占57.7%（应灏等），耐甲氧西林的占7%37儿童缺少大型流行病学调查资料。治疗原则：“重拳猛击”和“降阶梯”治疗病原不明时，使用广谱、高效，多先联合用药，观察治疗反应和疗效，继续寻找病原，不断地修正治疗方案。去除病灶、引流。3839
