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1、 Acute Renal failureAcute Renal failure 病理生理学教研室病理生理学教研室 本章节主要内容：本章节主要内容：u急性肾功能衰竭的发病过程及机能代谢变化急性肾功能衰竭的发病过程及机能代谢变化u急性肾功能衰竭的病因及其分类；急性肾功能衰竭的病因及其分类；u概述：急性肾衰的概念；概述：急性肾衰的概念；u急性肾功能衰竭防治的病理生理学基础。急性肾功能衰竭防治的病理生理学基础。u急性肾功能衰竭的发病机制；急性肾功能衰竭的发病机制；肾脏功能肾脏功能1 1、排泄功能：排出代谢废物、毒物和药物。、排泄功能：排出代谢废物、毒物和药物。2、调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡，调
2、节功能：调节水、电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定维持内环境稳定,调节血压。调节血压。3 3、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、细胞生成素、1 1,25-,25-二羟维生素二羟维生素D D3 3等物质。灭等物质。灭活胃泌素、胰岛素、降钙素、甲状旁腺素等活胃泌素、胰岛素、降钙素、甲状旁腺素等. .一、概述：一、概述： 急性肾衰的概念急性肾衰的概念： 指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能的急剧指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能的急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程程。临床上主要表现为少尿或无尿、高钾血
3、症、。临床上主要表现为少尿或无尿、高钾血症、氮质血症和代谢性酸中毒等。氮质血症和代谢性酸中毒等。少尿型急性肾衰少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰二、急性肾功能衰竭的病因和分类二、急性肾功能衰竭的病因和分类病因病因肾前因素肾前因素肾性因素肾性因素肾后性因素肾后性因素分类分类肾前性肾前性ARFARF肾性肾性ARFARF肾后性肾后性ARFARF功能性功能性ARFARF器质性器质性ARFARF梗阻性梗阻性ARFARF( (一一) )肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭定义：由各种原因导致肾血流灌注急剧减少，定义：由各种原因导致肾血流灌注急剧减少，GFRGFR降低，由此而引起的肾功能不全
4、，由于肾脏降低，由此而引起的肾功能不全，由于肾脏本身无器质性病变，又称为功能性肾功能衰竭本身无器质性病变，又称为功能性肾功能衰竭( (FuncationalFuncational renal failure) renal failure)。常见原因常见原因有效循环血量减少：休克、有效循环血量减少：休克、心衰、脱水、创伤等。心衰、脱水、创伤等。肾血管收缩肾血管收缩( (二二) ) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭定义：由各种原因引起肾实质病变而引起的急定义：由各种原因引起肾实质病变而引起的急性肾功能不全，也称为器质性肾功能衰竭。性肾功能不全，也称为器质性肾功能衰竭。常见原因：常见原因：1.1
5、.肾小球、肾间质和肾血管病变肾小球、肾间质和肾血管病变急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肾动脉栓塞等间质性肾炎、肾动脉栓塞等2. 2. 急性肾小管坏死（最常见和最重要的原因）急性肾小管坏死（最常见和最重要的原因）(2)(2)肾中毒肾中毒: :各种肾毒性物质各种肾毒性物质直接引起肾小管上皮细胞变直接引起肾小管上皮细胞变性坏死。性坏死。(1)(1)肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤常见的肾毒性物质：常见的肾毒性物质：包括内源性和外源性两种毒性物质。包括内源性和外源性两种毒性物质。 药物药物 （庆大霉素、卡拉霉素、（庆大霉素、卡拉霉素、新霉素、新霉素、磺胺药等磺胺
6、药等） 重金属（砷、汞、铅、锑）重金属（砷、汞、铅、锑）生物毒素：生物毒素：毒蘑菇、蛇毒、生毒蘑菇、蛇毒、生鱼胆等鱼胆等有机化合物：氯仿、甲醇、酚有机化合物：氯仿、甲醇、酚类物质等类物质等 杀虫剂、农药等杀虫剂、农药等外源性肾毒性物质有：外源性肾毒性物质有：三聚氰胺化学式：三聚氰胺化学式：C C3 3N N6 6H H6 6，分子量：，分子量：126kD,126kD,含氮含氮量达量达66%66%，加入假奶粉后，加入假奶粉后，会使假奶粉总体含氮量会使假奶粉总体含氮量升高，达到国家标准。升高，达到国家标准。 1-1-苯基偶氮苯基偶氮-2-2-萘酚萘酚 除具有很强的致癌性除具有很强的致癌性外，还具有
7、较强的肝外，还具有较强的肝和肾毒性。和肾毒性。挤挤压压综综合合征征（c cr ru us sh h s sy yn nd dr ro om me e) ) : : 在在四四肢肢或或躯躯干干肌肌肉肉丰丰富富部部位位，遭遭受受重重物物长长时时间间挤挤压压，在在挤挤压压解解除除后后, ,坏坏死死肌肌肉肉会会释释放放出出大大量量肌肌红红蛋蛋白白和和钾钾离离子子等等分分解解物物质质进进入入血血循循环环，从从而而导导致致休休克克和和肾肾功功能能衰衰竭竭 ， 这这 就就 是是 挤挤 压压 综综 合合 症症 。主要指血红蛋白和肌红蛋白主要指血红蛋白和肌红蛋白内源性肾毒性物质：内源性肾毒性物质：( (三三) )
8、 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭定义：由肾盂到尿道口的任何部位梗阻所引起定义：由肾盂到尿道口的任何部位梗阻所引起的肾功能不全，也称为肾后性氮质血症。早期的肾功能不全，也称为肾后性氮质血症。早期亦无器质性损害。亦无器质性损害。常见原因常见原因前列腺肥大前列腺肥大双侧尿路结石双侧尿路结石肿瘤压迫肿瘤压迫三、急性肾功能衰竭的发病机制三、急性肾功能衰竭的发病机制急性肾衰发病机制的中心环节是：急性肾衰发病机制的中心环节是：GFRGFR降低降低肾血管及血流动力学机制肾血管及血流动力学机制肾小管机制肾小管机制肾小球机制肾小球机制着重阐述少尿型急性肾衰的发生机制：着重阐述少尿型急性肾衰的发生机制：
9、三个方面三个方面（一）肾血管及血流动力学机制（一）肾血管及血流动力学机制1.1.肾灌注压降低：低于肾灌注压降低：低于80mmHg80mmHg 2 2. .肾血管收缩肾血管收缩儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多血管紧张素血管紧张素增多增多前列腺素减少前列腺素减少内皮素增高：缺血、缺氧作用于内皮细胞内皮素增高：缺血、缺氧作用于内皮细胞3 3. .肾毛细血管内皮细胞肿胀肾毛细血管内皮细胞肿胀: ATP : ATP 钠泵失灵钠泵失灵4 4. .肾血管内凝血：肾血管内凝血：血管内皮受损血管内皮受损 ，血小板的粘附和聚集能力增血小板的粘附和聚集能力增强；强；（二）肾小管机制（肾小管损伤）（二）肾小管机制（肾小管损伤
10、）脱落的上皮细胞脱落的上皮细胞肌红蛋白肌红蛋白磺胺药结晶磺胺药结晶血红蛋白血红蛋白1 1、肾小管阻塞、肾小管阻塞 管型管型管型尿是尿液中的蛋白质及坏死脱落的细胞碎管型尿是尿液中的蛋白质及坏死脱落的细胞碎片等在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆片等在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物柱状结构物 。管型尿的出现往往提示有肾实质性损害。管型尿的出现往往提示有肾实质性损害。 2 2、肾小管原尿回漏、肾小管原尿回漏在持续性肾缺血和肾中毒等因在持续性肾缺血和肾中毒等因素的作用下，肾小管上皮细胞素的作用下，肾小管上皮细胞变性坏死，原尿经受损的肾小变性坏死，原尿经受损的肾小管壁返漏入肾间质，除直接导
11、管壁返漏入肾间质，除直接导致尿量减少外，还可引起肾间致尿量减少外，还可引起肾间质水肿，压迫肾小管和周围毛质水肿，压迫肾小管和周围毛细血管，导致尿量进一步减少，细血管，导致尿量进一步减少，称为原尿回漏称为原尿回漏（back-leakage back-leakage of the of the glomerularglomerular filtratefiltrate) )3 3、管、管- -球反馈机制失调球反馈机制失调管管- -球反馈球反馈: :（tubuloglomerulartubuloglomerular feedback):feedback):肾小管原尿的流速肾小管原尿的流速和离子浓度变
12、化，可经致密斑和离子浓度变化，可经致密斑和近球细胞感受和传递，从而和近球细胞感受和传递，从而调节肾小球的血流量和肾小球调节肾小球的血流量和肾小球率过滤。率过滤。腺苷是介导因子？腺苷是介导因子？（三）肾小球机制（肾小球滤过系数降低）（三）肾小球机制（肾小球滤过系数降低）滤过系数（滤过系数（filtration filtration corfficient,Kfcorfficient,Kf）：）：是指单位有效滤过压的驱动下，单位时间内经是指单位有效滤过压的驱动下，单位时间内经过滤过膜滤过的液体量。一般认为，过滤过膜滤过的液体量。一般认为，KfKf值主要值主要由滤过膜的有效通透系数由滤过膜的有效通透
13、系数k k和滤过膜的面积和滤过膜的面积s s决决定，即定，即KfKf= =ksks（一）少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿型急性肾功能衰竭四、急性肾功能衰竭的发病过程四、急性肾功能衰竭的发病过程及功能代谢变化及功能代谢变化少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期移行期移行期 四个时期四个时期1.1.少尿期少尿期（1 1）尿的变化）尿的变化 少尿（尿量少于少尿（尿量少于400400ml/ml/日）或无尿（尿量日）或无尿（尿量少于少于100100ml/ml/日）日）功能性急性肾衰功能性急性肾衰器质性急性肾衰器质性急性肾衰其少尿的发病机其少尿的发病机制和尿液的特点制和尿液的特点有显著差异有显著差异功能性与器
14、质性急性肾衰尿液的特点功能性与器质性急性肾衰尿液的特点尿指标尿指标器质性器质性ARFARF功能性功能性ARF ARF 尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿渗透压尿渗透压4040：1 1250mmol/L250mmol/L尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐甘露醇利尿效应甘露醇利尿效应700mmol/L700mmol/L2020：1 1好好差差尿沉渣镜检尿沉渣镜检 轻微轻微 显著，褐色颗粒管显著，褐色颗粒管型及坏死上皮细胞型及坏死上皮细胞尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量+ + +尿钠浓度尿钠浓度2020mmolmmol/L/L4040mmolmmol/L/L（2 2）水中毒）水中毒发
15、生机制：发生机制：肾排水减少肾排水减少抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多体内分解代谢增强，内体内分解代谢增强，内生水增多。生水增多。后果后果: :稀释性低钠血症和细胞内水肿稀释性低钠血症和细胞内水肿严重时可引起脑水肿、肺水肿并诱发心严重时可引起脑水肿、肺水肿并诱发心衰，导致病人死亡。衰，导致病人死亡。（3 3）高钾血症）高钾血症 少尿期最危险的并发症，最常见死少尿期最危险的并发症，最常见死因。因。 机制：机制： 肾小球滤过率降低肾排钾减少；肾小球滤过率降低肾排钾减少； 组织细胞破坏，钾释放增多；组织细胞破坏，钾释放增多； 酸中毒钾从细胞内向细胞外转移；酸中毒钾从细胞内向细胞外转移； 低血钠致
16、远曲小管低血钠致远曲小管K K+ +- -钠交换减少。钠交换减少。 GFRGFR降低，肾脏排酸降低，肾脏排酸保碱功能障碍保碱功能障碍( (肾小管泌肾小管泌H H+ +和泌和泌NHNH3 3减少）减少）发生机制：发生机制：（4 4）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多高钾血症、低钠血高钾血症、低钠血症和酸中毒被称之症和酸中毒被称之为急性肾衰的为急性肾衰的 “ “死亡三角死亡三角”（5 5）氮质血症）氮质血症肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌苷、尿酸等在体内蓄积，代谢终产
17、物如尿素、肌苷、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮的含量增加（因而血中非蛋白氮的含量增加（40400mg/L0mg/L），），称称为氮质血症。为氮质血症。发生机制：发生机制：肾脏不能排泄含氮代谢废物肾脏不能排泄含氮代谢废物体内蛋白质分解代谢增强体内蛋白质分解代谢增强2.2.移行期移行期以尿量恢复到以尿量恢复到400ml/d400ml/d以上为进入该期的标志以上为进入该期的标志氮质血症氮质血症高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒3.3.多尿期多尿期成人成人2424小时尿量超过小时尿量超过2000ml2000ml称为多尿（称为多尿（polyuriapolyuria) )出现多尿的机制：出现多尿
18、的机制：可能加重（刚开始修复）可能加重（刚开始修复）少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除4. 恢复期：持续恢复期：持续3个月至一年个月至一年 严防脱水、低钾和低钠血症。严防脱水、低钾和低钠血症。禁用或慎用损害肾功能的药物。禁用或慎用损害肾功能的药物。（二）非少尿型急性肾功能衰竭（二）非少尿型急性肾功能衰竭1.1.定义：非少尿型急性肾功能衰竭是无少尿或定义：非少尿型急性
19、肾功能衰竭是无少尿或无尿表现的急性肾衰，患者尿量平均每日为无尿表现的急性肾衰，患者尿量平均每日为400-1000ml400-1000ml以上。以上。2. 2. 临床特点：发病初期不出现少尿，尿量多为临床特点：发病初期不出现少尿，尿量多为400400ml/dml/d1000ml/d, 1000ml/d, 而且无明显多尿期，有进而且无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，尿比重低，尿行性氮质血症和代谢性酸中毒等，尿比重低，尿钠含量亦较低、高钾血症较轻，病程相对较短，钠含量亦较低、高钾血症较轻，病程相对较短，并发症少，病死率低，预后较好。并发症少，病死率低，预后较好。 3. 3.非少尿型肾衰
20、有增多趋势，其原因：非少尿型肾衰有增多趋势，其原因：（1 1）医院检测和诊断水平的提高；）医院检测和诊断水平的提高；（3 3）利尿剂和肾血管扩张剂（如多巴胺）的预利尿剂和肾血管扩张剂（如多巴胺）的预防性使用，容易形成非少尿型急性肾衰；防性使用，容易形成非少尿型急性肾衰；（2 2）药物中毒性急性肾衰发病率增高药物中毒性急性肾衰发病率增高；（4 4）危重疾病时采取营养和支持疗法，使肾脏）危重疾病时采取营养和支持疗法，使肾脏功能得到一定程度的保护。功能得到一定程度的保护。少尿型和非少尿型急性肾衰可以相互转化少尿型和非少尿型急性肾衰可以相互转化五、防治原则五、防治原则（一）去除病因，慎用肾毒性药物；（
21、一）去除病因，慎用肾毒性药物；（二）积极处理并发症（二）积极处理并发症（三）营养和支持疗法（三）营养和支持疗法区分功能性与器质性，采取不同补液原则区分功能性与器质性，采取不同补液原则积极处理高钾血症积极处理高钾血症积极处理代谢性酸中毒积极处理代谢性酸中毒（四）透析疗法（四）透析疗法本章小结本章小结1 1、掌握急性肾前性（功能性）肾功能衰竭、急性、掌握急性肾前性（功能性）肾功能衰竭、急性肾性（器质性）肾功能衰竭、急性肾后性肾功能衰肾性（器质性）肾功能衰竭、急性肾后性肾功能衰竭、原尿回漏、氮质血症、非少尿型肾功能衰竭等竭、原尿回漏、氮质血症、非少尿型肾功能衰竭等概念；概念；2 2、掌握急性肾功能衰竭的发病机制；掌握急性功、掌握急性肾功能衰竭的发病机制；掌握急性功能性肾功能衰竭和器质性肾功能衰竭少尿的机制和能性肾功能衰竭和器质性肾功能衰竭少尿的机制和尿液成分的区别；尿液成分的区别；3 3、掌握少尿型急性肾功能衰竭引起机体的代谢和、掌握少尿型急性肾功能衰竭引起机体的代谢和功能变化；尤其是少尿期机体的主要并发症极其机功能变化；尤其是少尿期机体的主要并发症极其机制；制；4 4、了解非少尿型急性肾功能衰竭的临床特点及其机、了解非少尿型急性肾功能衰竭的临床特点及其机制；了解急性肾衰的防治原则；制；了解急性肾衰的防治原则；
