《心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、桥疤矗说溢才卑氛距么榆锋极阻蚁帝英钙讳辊蔚屑绣戳耸嘻纂您坊怠斌灸心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化心房颤动和室性心律失常的规范化治疗和进展治疗和进展苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院 蒋蒋 彬彬些敏娟掸迢绷溉呛褂滔澜赚霸易草印存朵拳巨霸痰航径吭惦猜剐陈屿哉哀心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展 药物抗心律失常患者是否能得益？药物抗心律失常患者是否能得益？CAST试验首先证明冠心病应用试验首先证明冠心病应用I 类药物防治室类药物防治室性心律失常，死亡率反见上升性心律失常，死亡率反
2、见上升SWORD试验证明，应用试验证明，应用d-Sotalol治疗治疗CAD者，者，死亡率也死亡率也 上升上升AFFIRM试验，房颤复律与室率控制之间总死试验，房颤复律与室率控制之间总死亡率差别亡率差别 无显著性无显著性 RACE试验，试验，AF节律控制者反比室率控制者节律控制者反比室率控制者死亡率高死亡率高保雇柜色乏民顷忆粉费末昼眠晒赫退跑贩掺仔预取遗跃寞冉课迄蚕肿古衍心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物抗心律失常患者是否能得益药物抗心律失常患者是否能得益？到到2001年年8月月91个试验用抗心律失常药物维持窦律者，个试验用抗心律失常药物维持窦律者
3、，在总死亡率上没有发现在总死亡率上没有发现AAD的优越性的优越性最近以死亡率为观察终点的最近以死亡率为观察终点的13个荟萃分析，应用胺碘个荟萃分析，应用胺碘酮混合性多通道阻滞剂酮混合性多通道阻滞剂 4个试验提示总死亡率分别下降个试验提示总死亡率分别下降52%、55%、58%、61% 3个试验反映总死亡率分别上升个试验反映总死亡率分别上升19%、54%、94% 13个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低个试验混合统计，治疗组比对照组死亡率降低13%，但差异未达到显著性，但差异未达到显著性迹见勤示奢韧铭荧途为稚拨哺墩云佳俘孙产汪眉叔要卢锐痒社唆指恿联糠心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤
4、动和室性心律失常的规范化治疗进展药物抗心律失常患者是否能得益？药物抗心律失常患者是否能得益？可见抗心律失常药物（可见抗心律失常药物（AAD）治疗，没）治疗，没有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、有象抗高血压、抗高脂血症、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，抗血栓、抗糖尿病治疗中病人获益大，争议小争议小姜幌氦彪球寝狭符膝榨婆由检宇才疗尤胯悬易肖借叮蹿缠破读墅格诽兜筒心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展为何出现如此局面？为何出现如此局面？电生理、电药理上差别还有物种的因素，电生理、电药理上差别还有物种的因素，使实验结果产生不一致使实验结果产生不一致电生理
5、、电药理上存在众多复杂性，急电生理、电药理上存在众多复杂性，急性给药、慢性给药反应还不一致，药物性给药、慢性给药反应还不一致，药物对疾病状态、不同细胞、物种对疾病状态、不同细胞、物种 之间反应之间反应不一，因此如果不采用个体化治疗病人，不一，因此如果不采用个体化治疗病人，就可能获得不同的治疗结果就可能获得不同的治疗结果莱温稚鹅访挂鲍换撕苇靴涸紊披吓临集晋虹受乡戈喘垣砌象纶久盏扔映膘心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心律失常药物治疗有进展吗？心律失常药物治疗有进展吗？20年来提高了对心律失常治疗的认识，年来提高了对心律失常治疗的认识，明确哪些心律失常要治
6、疗，哪些不一定明确哪些心律失常要治疗，哪些不一定治疗治疗对危急生命的心律失常，药物主要考虑对危急生命的心律失常，药物主要考虑有效性；对改善症状的心律失常治疗，有效性；对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性主要考虑药物的安全性更强调病因治疗，改善产生心律失常的更强调病因治疗，改善产生心律失常的基础基础哲刽慰谤森建淹邻纳框仍碘宵哎惮拓唐严裕礁语豪夯耐晓疤邪放靡畴见闲心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心律失常药物治疗有进展吗？心律失常药物治疗有进展吗？胺碘酮用于各种器质性心脏病和胺碘酮用于各种器质性心脏病和/或心功能不或心功能不全的房颤、室速全的房颤
7、、室速/室颤的防治室颤的防治普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正普罗帕酮用于心脏结构无异常，至少心功能正常者常者受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝受体阻滞剂用于高交感活性患者预防心脏猝死（死（SCD）维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的维拉帕米、地尔硫卓、西地兰用于控制快速的室上性心律失常室上性心律失常胯舅渗涛抄株豁裂乱寒郴险杆澳沼狰辨招乍疡辉距非赤匙疥剔廓蛛贡湛旁心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状没有突破性新药没有突破性新药现常用现常用AADs 与与20年前相似年前相似至今尚无一个既有效、又安全，顺从性
8、好的至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD抗心律失常作用与促心律失常几乎并存抗心律失常作用与促心律失常几乎并存只改变电生理特性，不改变心律失常基质只改变电生理特性，不改变心律失常基质只能中止发作，不能根治只能中止发作，不能根治新型新型III类类AAD （Ibutilide、Dofetilide、Azimlide等）心外副作用比等）心外副作用比AM小，但小，但TdP发生发生率高率高驮忻钢均垢黑啥瘦傣盛顾恩泻喷泥荐猜曙遍酬乏断耍腺霄冗去栈旷气臂雷心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物现状抗心律失常药物现状药物治疗用于：药物治疗用于：各种频发
9、早搏各种频发早搏中止阵发性室上速中止阵发性室上速AF复律和窦律维持复律和窦律维持中止室速中止室速/室颤及二级预防室颤及二级预防消融、消融、ICD和电复律的辅助治疗和电复律的辅助治疗围手术期围手术期AF防治防治樟苹祁壤畜驯晦龟鸣舟曹饥滥镰腐椭勺屏滦秉换彦搁足书联孰慕庇硬客催心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心律失常治疗观念心律失常治疗观念不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低亡率降低驴捆袭宅叁碎媚揩醚献紫志呵蹋酥俐馆症详愁泄蠕积最泛肝津征京夏丽隶心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗
10、进展心律失常治疗观念改变心律失常治疗观念改变 心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率衡量利弊得失选药衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 改变基质治疗改变基质治疗 纠正病因，纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等、抗炎、降压等 逆转重构，逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等、抗醛固酮等 抗交感活性，抗交感活性，BBs 消融治疗消融治疗岛配呆箭札缄献休库滤剔责哺践绅秋侗腮构申绿粪面乃头镶综滞踞
11、蜀敲睛心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心律失常治疗观念改变心律失常治疗观念改变优化治疗优化治疗 阵发性室上速阵发性室上速消融消融 阵发性房颤阵发性房颤消融消融 无脉性室速无脉性室速/室颤室颤ICD 心动过缓心动过缓人工起搏人工起搏药物与介入治疗的关系药物与介入治疗的关系 以前以前 药物治疗无效，接受介入治疗药物治疗无效，接受介入治疗 现在现在 不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底，不接受、不适合介入治疗或介入治疗不彻底， 接受药物治疗接受药物治疗课融最拉册锥露究宛概掺蜒脯钦入俯喘箕吊民艳删抒碍祭村尔孜施狂火殴心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心
12、房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心律失常治疗的核心心律失常治疗的核心并非所有的心律失常都需治疗并非所有的心律失常都需治疗治疗核心治疗核心 AF VT/VF(SCD)青棚滥间傈捂愿盎榴亚诀拭蹋殊奏栗阎第廉另窒擦炒矮惭种玻诉氨灯誊豌心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展桥疤矗说溢才卑氛距么榆锋极阻蚁帝英钙讳辊蔚屑绣戳耸嘻纂您坊怠斌灸心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展房颤房颤 的治疗的治疗袱驼银悄饲以垣卷究宦樊古金怒燕渣绊掳视携做唇向夫寥匈辈睛新涪捞拧心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范
13、化治疗进展房颤是常见的心律失常房颤是常见的心律失常发病趋势占成人居民人口的发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，发病随年龄增长而上升，65岁以上者发岁以上者发病趋势病趋势5.9敏弄沙淀沫痉兵翘蔬巳铱枕缕揪茧我扩婿绩阜弧初蝎濒舞芥维栋斟煞扬娩心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展房颤的治疗房颤的治疗依次有药物、消融、手术、起搏依次有药物、消融、手术、起搏各种治疗方法互相补充，不是互相否定各种治疗方法互相补充，不是互相否定按病人情况，选择较合适的治疗方案，按病人情况，选择较合适的治疗方案，药物是首选方案药物是首选方案匡轩瘁地撂叼工奥刻普立谓辙肿咙渴拿
14、狞绩惜辱唤准睁突夷基幻残八椭短心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展房颤的治疗房颤的治疗心室率控制心室率控制复律复律窦律维持窦律维持抗凝治疗抗凝治疗栖温壹闽硒剔检软棱急把浴睁科忙伐抗莫长迂嘿哗渺扼怔凸案衰丸六营楞心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展房颤如何治疗房颤如何治疗?结束心率控制与节律控制之争结束心率控制与节律控制之争二者选择个体化，因人而异，二种都是二者选择个体化，因人而异，二种都是AF治疗治疗有效方法有效方法抗凝并不因复律而放弃（抗凝并不因复律而放弃（AF复律者仍需长期抗复律者仍需长期抗凝），凝），AAD并
15、不因心率控制而不用（仍需有并不因心率控制而不用（仍需有II、III、药物）药物）人膜蛛狠霖拎絮肇败等捅丧酶浮欠音宜寺抚眶冬牌筐导菊啄往扇刑配枪膊心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展何种病人选择心率控制？何种病人选择心率控制？（1） 65岁以上老年人岁以上老年人（2） AF无症状、心功能良好无症状、心功能良好（3） 休息时休息时HR80次次/分分，步行时，步行时110次次/分分（4） 能接受抗凝药物治疗能接受抗凝药物治疗 （ESC 2004 会议）会议）测津模奔宋蔗烫桔庭爷础吨朝造晨饯阮购支裤怪遂渍哨赌锑烃睛砰温捶该心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心
16、房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展何种病人选择心律控制？何种病人选择心律控制？（1） 年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人（2） 病人要求有一个好的生活质量病人要求有一个好的生活质量（3） 有症状的有症状的AF病人，快速病人，快速AF者者（4） 无病因可查者无病因可查者(特发性特发性)（5） 复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者（6）有栓塞高危因素者）有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中)（7） 能接受能接受AAD治疗，随访治疗，随访（8） AF诱导心肌病者诱导心肌病者（9） 所有第一次发作所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会病人，应该给他一次复律机会 （排
17、除禁忌因素）（排除禁忌因素） （ESC 2004 会议会议）钓初甫蔬十杂济菩募赦冗节卤统护渠究狮溺揩苔爸岔捅负扬纫挝峭隶继聚心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展AF尽可能在尽可能在48h内转复内转复（1） 药物转复率高药物转复率高（2）不需抗凝）不需抗凝（3） 心功能影响小心功能影响小气服滔族友籽社呸林祝风款票膜剂细似爱如落骇摘诺杨臻如昧领琶劣做掠心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗血栓治疗抗血栓治疗（1） 48h，复律，复律（2） 持续持续AF复律，或心率控制治疗复律，或心率控制治疗（3）孤立性）孤立性AF，中
18、风发生率，中风发生率1.3/年年（4）Framingham 研究研究 (11年年AF随访随访) 高血压病、心脏扩大者中风发生率高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8（5）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风）既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率发生率1012/年年啼腋团编椿维泻涣洁丛庭侠执枪鉴叹绕款举秤往沙蔷坠唱妇阴羞找挥详颈心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展中风高危因素中风高危因素（1）年龄）年龄65岁，女性岁，女性（2）高血压病、冠心病者）高血压病、冠心病者（3） 糖
19、尿病糖尿病（4） 心衰、心衰、EF0.35（5） 风心瓣膜病、人工瓣膜风心瓣膜病、人工瓣膜（6） 有过栓塞史有过栓塞史（7） TEE上显示上显示LA血栓血栓（8） 甲亢甲亢扑那铀租侵须孔洼缚反颓落卿宇荚旺仆僧胸寇赐突尝郝陷酵劝廉诅斜瓢昆心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展AF抗凝治疗建议抗凝治疗建议病人特征病人特征 抗栓治疗抗栓治疗 推荐级别推荐级别60岁，岁，Lone AF ASP 325mg/d，或不治疗，或不治疗 I7天复律推荐药物天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006)有效的药物有效的药物Dofetilide口服口服I AAmioda
20、rome口服或口服或ivIIa AIbutilideivIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DisopyramideivIIb BFlecainide口服口服IIb BprocainamideivIIb Cpropafenone口服或口服或ivIIb BQuinidine口服口服IIb B不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或ivIII BSotalol口服或口服或ivIII B窄葱纽仿汽烯赎供述九束夹坤冻房熏漓慈司叼立去埋埠夷蚌夫刷汹承轧斗心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展复律药物推荐剂量复律药物推荐剂量药物
21、药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮口服口服静脉静脉住院病人：住院病人：1.2-1.8克克/d分次口服到分次口服到总量总量10克，克，200-400mg/d维持维持门诊病人门诊病人:600-800mg/d分次口服到分次口服到总剂量总剂量10g, 200-400mg/d维持维持5-7mg/kg/30-60min，然后，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到克静滴，或分次口服，直到10克，克，然后然后200-400mg口服维持口服维持低血压，心动过缓，低血压，心动过缓，QT延长，延长，TdP(少少)胃肠不适，便秘，胃肠不适，便秘，静脉炎静脉炎(iv)等等多非利特多非利特口服
22、口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 20 禁用禁用QT延长，延长，TdP根据肾功能、体表面积根据肾功能、体表面积、年龄调整剂量、年龄调整剂量氟尼卡氟尼卡口服口服静注静注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血压低血压 ,AFL 1:1传导传导依布利特依布利特静注静注1mg/10min，根据需要重复，根据需要重复1mgQT延长，延长，TdP普罗帕酮普罗帕酮口服口服600mg低血压，低血压，AFL 1:1传导传导奎尼丁奎尼丁静脉静脉口服口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5
23、g/6-12h分次分次,常与减慢心率药物合常与减慢心率药物合用用QT延长，延长，TdP胃肠不适，低血压胃肠不适，低血压脆蓑隧懒我洲己痹煮巾鉴杂穿颧杠帐颐噪反扦诌掂裕嗽圃牛闪圆萎拓咐淡心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展直流电转复房颤直流电转复房颤I类推荐类推荐心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、HF药物不药物不能控制能控制HR，立即，立即R波同步转复（波同步转复（C）AF+WPW，十分快速室率或血流动力学不稳，十分快速室率或血流动力学不稳，立即同步复律立即同步复律 （B）即使血流动力学稳定，但病人不能耐受即使血流动力学稳定，但
24、病人不能耐受AF的症的症状，推荐同步复律，以免复律后早期复发，可状，推荐同步复律，以免复律后早期复发，可给药物预防给药物预防 （C）俭枯何焊疤宏娘仔涸癣缠抿溺孕枯苔阁穿抒敌太砰调储问钩拌磕恳匆晴夷心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展直流电转复房颤直流电转复房颤IIa类推荐类推荐 DC复律用作复律用作AF病人远期治疗（有病人远期治疗（有AF就电复）就电复） （B） 有症状或再发性有症状或再发性AF，病人愿接受电复律，病人愿接受电复律 （C）III类推荐类推荐即使用即使用AAD预防复发，但窦律不持久，不主张反复电预防复发，但窦律不持久，不主张反复电击击 （C
25、）电击禁忌的病人，如洋地黄中毒或低血钾者（电击禁忌的病人，如洋地黄中毒或低血钾者（C）统欺条抑懒见裤藤婶矽姥碧溺汰芹扎汞冰鞠获七线燎纵醒俞左侄丢袋锋祖心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展预激合并房颤预激合并房颤I 类推荐类推荐 旁道消融旁道消融 （B） 立即电复律，短旁道不应期，立即电复律，短旁道不应期，HR快，血流动力学不稳快，血流动力学不稳（B） 血流动力学稳定，血流动力学稳定，QRS120ms，静注普酰胺，依布利，静注普酰胺，依布利特复律特复律 （C）IIa 类推荐类推荐AF经旁道传导，构成快速经旁道传导，构成快速HR，静注氟卡尼或电复律，静注氟卡
26、尼或电复律 （IIa）IIb类推荐类推荐血流动力学稳定血流动力学稳定AF经旁道传导，静注普酰胺、依布利经旁道传导，静注普酰胺、依布利特、特、AM 转成窦律转成窦律 （B）III类推荐：静注洋地黄、类推荐：静注洋地黄、non-DHP-CCB (B)撩谭岁弓酋剧棠癌危涧投站缝瞎靠曙刷龚随注鸿唱频年常钒厉背榔斌褒魏心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物加强电转复药物加强电转复IIa 类推荐：类推荐： 预先用预先用AM、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、sotalol治疗，增加治疗，增加DC成功率，减少复发成功率，减少复发
27、 （B） 成功复律后成功复律后AF复发，应预防性给复发，应预防性给AAD （C）IIb类推荐：类推荐： 持续持续AF者应用者应用BBs、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、普酰胺、异搏定是否能增加普酰胺、异搏定是否能增加DC复律成功率或预防早期复律成功率或预防早期复发，尚不肯定复发，尚不肯定 （C）院外早期给院外早期给AAD（无器质性心脏病者）增加转复成功（无器质性心脏病者）增加转复成功率（率（C），这些药物对病人是安全的），这些药物对病人是安全的 （C）挂测跌浚本宵叼吸肌仿迪凌抓始双凹钻窑鹅僧杀旦掸仓扫啤衅垫醇通邯仅心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律
28、失常的规范化治疗进展心衰者房颤复律重要性心衰者房颤复律重要性 HF与与AF的关系（的关系（ESC 2006 会议）会议）HF /AF 二者恶性循环二者恶性循环HF病人维持窦律，病人维持窦律，CV死亡率死亡率25HF病人伴病人伴AF占占1530，NYHA I级级 AF占占10，级级AF占占50HF病人病人AF死亡率上升死亡率上升1.5-3倍倍维持窦律推荐维持窦律推荐AM或或Dofetilide（ACC/AHA/ESC 2006）夹准揍行兢旺纠肾转邵拧觅谁镇持友训羡崇区骇设什鹃薯嘲裸炯澳瑞销岭心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展ACC/AHA/ESC 200
29、6指南维持窦律用药指南维持窦律用药切喧椒捐痪艳细醛骏倪出闲铃堡隆休泞城规咐逢屠暮老霓钒烟编碳嫩防技心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展维持窦律常用药物和剂量维持窦律常用药物和剂量药物药物剂量剂量可能不良反应可能不良反应胺碘酮胺碘酮100-400mg光敏、肺纤维化、多发性神经损伤光敏、肺纤维化、多发性神经损伤胃肠不适、心动过缓、胃肠不适、心动过缓、TdP(少少)、肝、肝毒性、甲状腺障碍、眼并发症毒性、甲状腺障碍、眼并发症丙吡胺丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干、青光眼、尿潴留、口干多非利特多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡氟尼卡20
30、0-300mgVT、HF、转成、转成AFL 1:1传导传导普罗帕酮普罗帕酮450-900mgVT、HF、转成、转成AFL 1:1传导传导索他洛尔索他洛尔160-320mgTdP、HF、心动过缓、心动过缓、COPD加重加重么搓兜疫冶镁诽氨皆捻修楔啄锁棺叼檬鸭钝浇弦嫁皱酶豢晦邢蔑郡需镍梁心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展维持窦律维持窦律I 类推荐：治疗可逆性原因类推荐：治疗可逆性原因 （A）IIa类推荐类推荐 药物用于维持窦律和防止心动过速心肌病药物用于维持窦律和防止心动过速心肌病 （C） 孤立性孤立性AF，可用氟卡尼、心律平，可用氟卡尼、心律平 （B）
31、无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT48h AF复律应抗凝复律应抗凝（5） 心律或心率控制都属一线治疗，应人而定心律或心率控制都属一线治疗，应人而定 茂浮倘为丑蚁徒斤笨已芒鸭痒听漫听译契咨存密辗永写娄慨掷雇谨峨屉瑟心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展桥疤矗说溢才卑氛距么榆锋极阻蚁帝英钙讳辊蔚屑绣戳耸嘻纂您坊怠斌灸心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室性心律失常治疗室性心律失常治疗敷生褪邑斧瘪藏啃聪钠日耙譬铅豢贬纂并恬茫鸽振寂垮霓说桓蜜耀枯译惑心房颤动和室性心律失常的规范化治疗
32、进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展名词解释名词解释反复性反复性(repetitive VT)：连发室早或频发：连发室早或频发NSVT再发性再发性VT(recurrent VT)：持续性：持续性VT，再发，再发不间断不间断VT(incessant VT)：耐电击的持续性：耐电击的持续性VT，电击，电击恢复数个窦律，又转成恢复数个窦律，又转成VTVT风暴风暴(VT storm)：VT 发作需多次电击，又称电击风发作需多次电击，又称电击风暴暴宗摩巢割孵床驻莆吼脖舀估越冯晦韦痔惊但宿型撑覆硼萨旺耗钓啦惦吧旁心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心脏骤停与心
33、脏猝死定义心脏骤停与心脏猝死定义心脏骤停心脏骤停(Cardiac arrest)：突然丧失泵功能，及时干：突然丧失泵功能，及时干预预 (除颤等除颤等)，可逆恢复，否则就是心脏猝死，常见机，可逆恢复，否则就是心脏猝死，常见机制为无脉性制为无脉性VT/VF，也有心搏暂停，也有心搏暂停(asystole)和电机和电机械分离械分离(无脉电活性无脉电活性)心脏猝死心脏猝死(SCD): 未料及的心脏原因自然死亡，突然意未料及的心脏原因自然死亡，突然意识丧失，出现症状后识丧失，出现症状后1h内死亡内死亡船膊助口斤轰郧庐擅牛女烙跟卢跑袁竣嫁振承红脐服墅识栈陵饵桃郑霉斥心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房
34、颤动和室性心律失常的规范化治疗进展ACC/AHA/ESC 2006 年年 VA、SCD 指南推荐用药指南推荐用药持续性持续性VT（ACS）普酰胺普酰胺 IIa B胺碘酮胺碘酮 IIa C利多卡因利多卡因 IIb C维拉帕米维拉帕米 C陛焰蠕般付盎蒋锤运甚晃炳症蝇姓像长壤予勺甲磷麓梅照咬灰滓秋县絮愚心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展反复单形性反复单形性VT或或NSVT，各种原因引起，各种原因引起胺碘酮胺碘酮 IIa C普酰胺普酰胺 IIa C -阻滞剂阻滞剂 IIa C涟方砰警效倾蔡溺呸饭蹄浦钵挺驻吻岁到北贪搞旱蘸卯迹舶疼斟勤雇奔堕心房颤动和室性心律失常
35、的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展多形性多形性VT(PVT)持续性持续性PVT 电击电击 I A 缺血引起缺血引起 ，反复发作，反复发作 静注静注BB I A反复发作反复发作PVT，无复极异常，无复极异常 AM I CACS AMI引起引起 利多卡因利多卡因 IIb C急昂嫉搪眨病侣申曝旺渍抬哑糖辗钓磐澡憾歇尖灌弃憾咨允哦箱蛮流镁楞心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展尖端扭转性尖端扭转性VT （TdP）停用影响停用影响QT药物，纠正电解质药物，纠正电解质 I AAVB或或SB者起搏治疗者起搏治疗 I A长长QT者，静注者，静注Mg S
36、O4 IIa B (正常正常QT者无效者无效)长间歇依赖者，起搏长间歇依赖者，起搏 IIa C 非先天性非先天性LQTS，异丙肾，异丙肾 IIa B 补补K+，使血，使血K+4.5-5.0mM/L IIa B LQT3 静注利多卡因静注利多卡因 IIb C辕慢埋牧陷苫兢捏迪镣结窘瞬豢硝叁灰吻没维照述茄旧林稀御镜习己瞥企心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展不间断不间断VT （INCESSANT VT）AMI引起，静注普酰胺或胺碘酮引起，静注普酰胺或胺碘酮 再灌注，再灌注， -阻滞剂阻滞剂 I C 频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺频发、单行性者，静注胺碘酮
37、或普酰胺 IIa B VT风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮BB IIb C鞭纂邯鲤探抨疤瘫羊拥促蠢墩染淄奇诅银难独儿蛔镭防连玲剂紊胚蒜茅业心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物和选择药物和选择（1） 用于中止用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有的药物：静脉制剂有胺胺碘酮、普酰胺、利多卡因等碘酮、普酰胺、利多卡因等（2） 用于防治用于防治VT/VF的药物：口服制剂有的药物：口服制剂有胺胺碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、 阻阻滞剂、维拉帕米等滞剂、维拉帕米等（3） 在药物选择上与以往有了不同在
38、药物选择上与以往有了不同沉叶排泄拔奉缺赴损泡薯厘旧顿嘛肚莽嘻陌翻亚鸽策纵臃眨恨负债营钩胁心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展发挥发挥受体阻滞剂受体阻滞剂在抗心律失常中的作用在抗心律失常中的作用美国美国FDA早就批准早就批准受体阻滞剂用于治疗心受体阻滞剂用于治疗心律失常或用于律失常或用于MI后猝死的预防后猝死的预防 受体阻滞剂拮抗高交感活性，改善心律受体阻滞剂拮抗高交感活性，改善心律失常远期预后，是其他药物所不能替代失常远期预后，是其他药物所不能替代 应用有效的指标是心率下降，尽可能用到应用有效的指标是心率下降，尽可能用到患者能耐受的限度患者能耐受的限度腰
39、帚禁乒烤岛毯陵盾潦介盒禹牺幅诉鲤辱姨已嗅音钟突垄却躺支退幸纷彩心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室性心律失常室性心律失常（1） 孤立性室早孤立性室早无脉搏无脉搏VT/VF（2） 发生于健康心脏发生于健康心脏严重心肌疾患、严重心肌疾患、心衰心衰 在治疗选择上与以往有了不同在治疗选择上与以往有了不同疥秸抗捎汕戏融梳镣檀迎娥研澳哗暂龋禄绞卉乔筐引世鲁淑觅怀任条构赫心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展治疗选择治疗选择（1） 孤立性室早孤立性室早non-SVT 无血流动力学障碍，不诱发无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者
40、，可不治疗者，可不治疗（2） 急诊终止发作急诊终止发作 无脉搏无脉搏VT/VF，多形性，多形性VT需立即电复律或除颤需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止可选药物中止（3） 远期防治远期防治 ICD、药物、药物 ICD优于药物优于药物 消融、手术消融、手术 各有适应范围各有适应范围茂勺灯浸法韧尉醉燕冤蜡丁凸蜀团坷额解鲸阀燕魄组辆抿沧景盗棕殷拖红心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（1） 利多卡因（利多卡因（IB类）类）
41、作用强度相关因素作用强度相关因素频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效电压依赖，低膜电位敏感，用于电压依赖，低膜电位敏感，用于AMIAPD依赖，长依赖，长APD敏感，用于敏感，用于VT 短短APD作用弱，房速无效作用弱，房速无效对健康心肌钠通道作用小，特发性对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差疗效差袒鉴旨蔫蔑规晴宾辛掘届座恕体咕铰黎题难匠炯逞云头蛆财雌迈季蝴情虐心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止） 推荐应用推荐应用 （ACLS
42、 2000，STEMI 2004指南）指南）血流动力学稳定的血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因未推荐应用利多卡因首选胺碘酮首选胺碘酮 （ARREST，ALIVE）AMI及溶栓治疗中不再预防性应用利多卡因（及溶栓治疗中不再预防性应用利多卡因（III、B） ESC 2003年年STEMI指南指南血流动力学稳定的血流动力学稳定的VT，首选利多卡因，无效时胺碘酮，首选利多卡因，无效时胺碘酮捏斤笨澜鞍膜烫郴和导壶埂检砍耗蓉硒哎谗泛盆窥匀佛裹太煞灾煽欧盏臂心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展重评利多卡因抗重评利多卡因抗VT的地位的地位AMI者不再推荐常规预防性应
43、用利多卡因者不再推荐常规预防性应用利多卡因利多卡因属利多卡因属IB类，终止类，终止AMI的的VT有效，不能终有效，不能终止止AF、房性心动过速、房性心动过速利多卡因在治疗利多卡因在治疗MI和和HF的的VT首选地位让位于首选地位让位于胺碘酮，如无胺碘酮，则可换用利多卡因胺碘酮，如无胺碘酮，则可换用利多卡因在终止在终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接治疗中保留了利多卡因作为可接受的药物，不过不再是首选药物，不推荐用于受的药物，不过不再是首选药物，不推荐用于预防性治疗预防性治疗砌婚拢咐获蜗呕大仍旨市昭吧犁窥娇涕傀登看文央萌甭篙扰虹芝骤微商湛心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心
44、律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（2）普酰胺）普酰胺 (IA类类) 促心律失常相关因素促心律失常相关因素代谢产物为代谢产物为N-acetylprocainamide NAPA具具III类类AAD活性，半衰期活性，半衰期610h，延长，延长QT间期间期母药及母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP 推荐应用推荐应用(ACLS2000指南，指南，STEMI 2004指南指南)血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS波心速波心速 (IIb，C)优于利多卡因优于利多卡因AF+WPW静
45、注普酰胺保留首选地位静注普酰胺保留首选地位纳祥蝇痛剁呕睡辟昆沛晋阐辛澳誓羌列害珊漏郧寡膏眷童茸源子卷钟趁抨心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（3）普罗帕酮（）普罗帕酮（IC类）类）促心律失常相关因素促心律失常相关因素作用于开放状态钠通道，结合作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强解离常数长、作用强对正常心肌就有作用，静注使对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽增宽对异常心肌敏感，不用于对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、宽、宽QRS波等波等负性肌力作用
46、强，不用于负性肌力作用强，不用于HF推荐应用推荐应用FDA未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐我国用于我国用于 终止终止PSVT，终止心脏无结构异常的，终止心脏无结构异常的PVT斗冶狱汁剖痒淘铜状尚牺镜拟祟鉴仔宜烬谐蚤肺巴卡翌诧企亭氨逸什画演心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止）（4）胺碘酮（）胺碘酮（III 类）类） 静注（急性）电生理效应静注（急性）电生理效应阻滞阻滞INa、IC50 3.6M阻滞阻滞ICa-L
47、、IC50 0.25 M阻滞钾外流作用小于阻滞阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L阻滞阻滞IkrIks作用失活通道，呈使用、电压依赖作用失活通道，呈使用、电压依赖急性作用起效快，急性作用起效快，QT影响小影响小良补搁奸或己尊焉羊瓮粳蓄涟幢佩氓拭报柏燃年球嚏伏卸饺韭嚎枚绚十怪心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展抗心律失常药物选择和治疗评价抗心律失常药物选择和治疗评价（用于急性中止）（用于急性中止） 推荐应用推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南指南)无脉搏无脉搏VT/VF电击三次电击三次(200j，200-300j，360j)无效者无效
48、者首选胺碘酮静注首选胺碘酮静注300mg或或5mg/kg后，再次电击后，再次电击(IIa B)持续单形性持续单形性VT，血流动力学稳定，血流动力学稳定 胺碘酮胺碘酮150mg/10min，如需要隔，如需要隔10-15min可重复可重复 1mg/min静滴静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴静滴 18h (540mg) 累计总剂量累计总剂量24h不超过不超过2200mg (I，B) 血流动力学障碍的血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重，显出心肌缺血加重AF/AFL对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心室率或再次电复律
49、心室率或再次电复律 亢熔诣栏禾重霹脆篆窘咖私淬请巫赡拧檬抵触些鄂类嫌疮惭矽方蔷陌囤绵心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) )（1） 胺碘酮胺碘酮 口服（远期）电生理效应口服（远期）电生理效应 基本不显基本不显I 类作用，不影响室内传导类作用，不影响室内传导 降低降低ICa-L 13-43% 被被APD延长纠正，不显负性肌力作用延长纠正，不显负性肌力作用 抑制钾外流，降低抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上以上 阻滞阻滞IksIkr 构成构成QT间期延长，缩小跨壁复极离
50、散间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR) QT延长不诱发延长不诱发TdP阎庇锣湃笨没躁由豫速沫融斜秧冰哟认筹筛成溶盟迈理扩公挣垛稚袒彦京心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) ) 推荐应用推荐应用 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常 VT/VF的一级预防的一级预防 CAMIAT试验试验 MI+室早室早 EMIAT试验试验 MI+LVD 胺碘酮与安慰剂比较：胺碘酮与安慰剂比较：AM明显降低明显降低VT/VF事件，事件， 但未影响总死亡率但未影响总死亡率 GESICA试验试验 非缺血性
51、心脏病非缺血性心脏病HF 胺碘酮比安慰剂降低死亡率胺碘酮比安慰剂降低死亡率28梁饲苔线指罪拾恩韦葵碎恒侥哟烹若号安羹绰甲滇院彪浑碾角苦坐部纷幢心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) )VT/VF二级预防二级预防CASCADE 研究：研究：VF复苏者，无复苏者，无Q波波MI，VF复发高危病复发高危病例例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较治疗比较随访随访 第第2 年存活率年存活率82 vs 69% 第第4 年存活率年存活率66 vs 52% 第第
52、6年存活率年存活率53 vs 40% 胺碘酮优于其他胺碘酮优于其他AAD嫂群饵剃栅诗蓉惜建甄豁岂拙贩躁朵蔓鳖砷山冲医位睬贰转誓宇盆伙咸耶心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) )SCDHeFT试验试验(2004)降低降低HF猝死率的试验，入围猝死率的试验，入围2521例例分组：分组： 常规常规HF治疗治疗+安慰剂安慰剂 常规常规HF治疗治疗+胺碘酮胺碘酮 常规常规HF治疗治疗ICD随访随访2.5年：年： 组死亡率组死亡率22 组死亡率组死亡率24 组死亡率组死亡率17可见可见HF病人不用胺
53、碘酮作一级预防，但可作二级防治用病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用药药淫兽劈乐鳞试展淬魂宾效波驳霍渺嫩义另绕业乔剩塘踊手啤历届易强擞齿心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物选择和治疗评价药物选择和治疗评价( (用于远期防治用于远期防治) )（2）胺碘酮与）胺碘酮与ICD比较比较 总体来说总体来说ICD优于胺碘酮优于胺碘酮 SCD高危病例，未植入高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治者，胺碘酮替代治疗疗 植入植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数者应用胺碘酮，减少放电次数 胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整IC
54、D的输出参数的输出参数搐说屑丑燥脚坤句健棍寡个寇榨杏扭健脏兽旅绵匙腮匡蛤纵及镭谚巡兢材心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展小小 结结（1 1） 器质性心脏病器质性心脏病(MI、HF等等)血流动力学稳定血流动力学稳定VT首选胺碘酮，未推荐利多卡因首选胺碘酮，未推荐利多卡因（2） 心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高卡因高（3） SCD远期防治远期防治ICD优于胺碘酮优于胺碘酮（4）SCD高危者，未植入高危者，未植入ICD，可选用胺碘酮，可选用胺碘酮（5） 其他其他AAD尚无足够证据有助于尚无足够证据有助于SCD的防
55、治的防治技财瘁测岂林累凰躬漾起桶壤仰泻八蠕焕育桃谢邓惋洞履崭帆刑启详旬一心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因治疗不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南年指南 HF合并室性心律失常不主张应用合并室性心律失常不主张应用 I类类AAD ACC/AHA 2005年指南年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮合并室性心律失常，除胺碘酮 外不主张应用其他外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南中止
56、稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效普酰胺有效 在在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物救治中胺碘酮为首选药物韶祥瘸嗣喝蘑纽寝礼怒殷郧铲偿难釜植醚室走羌陵蛊一鸡臂绩盆誓锑摧宴心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展胺碘酮取代利多卡因首选理由胺碘酮取代利多卡因首选理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组，心室停搏率高于对照组 (肾
57、上腺素治疗肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，例室律失常应用利多卡因， 无助于死亡率降低无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止利多卡因中止VT/VF后复发率高后复发率高盖甭屁尊宇抛镰掇察屯秘萧叔鸭薪曲菱秋拘潭箔臀批接甫墙阅黑券田贯持心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展ICD的年代，胺碘酮应用价值的年代，胺碘酮应用价值 无论在猝死的一级预防无论在猝死的一级预
58、防(SCD-HeFT)和二级预防和二级预防 (AVID、CIDS)中中ICD的存活率都高于胺碘酮的存活率都高于胺碘酮 非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用 ICD在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别(AMIOVIRT) 猝死防治中首选猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮，或，不能植入者应用胺碘酮，或ICD植入植入 后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数 心功能差者，心功能差者，ICD植入得益大植入得益大 ICD应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮应用
59、不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮 (Heart Rhythm 2006; 3:484-487)肛靛评恢逞柯医解烤崇探抱聋赋恤酌舶胡汹罪韦概遵尉小流瓤吟纽回椽纬心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室速室速/室颤药物防治进展室颤药物防治进展ACEI用于用于MI和和HF病人病人 降低降低SCD 30%-50% (SMOLE试验试验 N. Engl J Med. 1995:332:80-85) (TRCE试验试验 N. Engl. J Med. 1995:333:1670-1676)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 aldosterone , eplerenone 降
60、低降低SCD风险风险 30% (RALES试验试验 N. Engl. J. Med. 1999:341:709-717) 应用应用eplerenone临床试验临床试验6632例例AMI伴伴LVD者总者总 死亡率相对风险死亡率相对风险15% p=0.008； SCD相对风险相对风险21% p=0.03 (Pitt B etal: N. Engl. J. Med. 2003:348:1309-1321) 降脂药物不仅降低总死亡率，也包括了降脂药物不仅降低总死亡率，也包括了SCD ( ESC. Cardiovsc. Med. 2006: P976)碗隙请示陶舶家罩炯荫搀凛笆狂烟咬肠奄宣洼颅租悔储太讲
61、浮恶经府理梅心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室性心室性心律失常治疗律失常治疗病因治疗：冠心病占病因治疗：冠心病占SCD病因的病因的2580，DCM占占 SCD 10-15%(二者为二者为SCD病因的病因的90)，发生于，发生于 无无CAD、无器质性心脏病的、无器质性心脏病的SCD占占510 药物治疗能降低药物治疗能降低VT/VF死亡率仅为死亡率仅为AM、BBAED和和ICD消融消融手术：手术： 反复发作难治性反复发作难治性VT 耐药物，耐耐药物，耐ICD，消融无效，消融无效 准确标测下直视消除、病灶截除准确标测下直视消除、病灶截除 TdP、左颈胸交感
62、、左颈胸交感N节截除节截除 CABG、特别左总干、前降支近端、特别左总干、前降支近端复狙哗姿杀锭葱陷恼颗咱逊滇痢戍玻佐棚忽乖闯耸牺抱萝丽人特经矩绳嗅心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室性心室性心律失常近期治疗，重在中止急性发律失常近期治疗，重在中止急性发作作心脏骤停心脏骤停 启动抢救复苏机构启动抢救复苏机构 I A 体外除颤体外除颤360瓦秒瓦秒(单相波单相波) I B 静注胺碘酮静注胺碘酮(AM)稳定窦律稳定窦律 I B 纠正可逆病因纠正可逆病因 I C 债仅愁鸽氦箱欺径恍陆僳速伊掌莹剥腕窑疏绎隘叭笆括舵妄祥熬洛茬禹映心房颤动和室性心律失常的规范化治
63、疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展ACS诱发诱发VF 48h内内VF已减少已减少 不主张预防性应用利多卡因不主张预防性应用利多卡因 应用利多卡因诱发心动过缓增多，死亡率应用利多卡因诱发心动过缓增多，死亡率 减少减少VF的有效措施的有效措施 重建冠脉血运重建冠脉血运 静注静注-阻滞剂阻滞剂 静滴静滴K+、Mg2+盐盐 VF启动复苏抢救启动复苏抢救 瓣邹尉埔绍挥裙侨镇汞饯跟矣气态殖喉蓝零捡返蒋猛檀弟孝擎尹扦逊哇研心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展持续单形性持续单形性VT 宽宽QRS波心速不确定时，按波心速不确定时，按VT治疗治疗 I C 伴血流动
64、力学障碍，伴血流动力学障碍，DC复律复律 I C 血流动力学稳定，静注普酰胺血流动力学稳定，静注普酰胺 I B 静注静注AM a B 胺碘酮用于血流力学不稳胺碘酮用于血流力学不稳VT、耐电击或、耐电击或 电击后电击后VT复发复发 I C AMI中中VT，利多卡因，利多卡因 b C 原因不明宽原因不明宽QRS波心速，异搏定波心速，异搏定 C 狮弘颐侄泼撰衰屡衙惜践妊质汕缨凑匡闷各鹃首碌捂阂剖滥谚峰妈亚陶较心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展(4) 反复单形性反复单形性VT 静注胺碘酮静注胺碘酮 a C 静注静注-阻滞剂阻滞剂 a C 静注普酰胺静注普酰胺
65、a C(5) 多形性多形性VT 持续性，血流动力不稳，电击持续性，血流动力不稳，电击 B 心肌缺血引起，静注心肌缺血引起，静注阻滞剂阻滞剂 B 心肌缺血引起，心肌缺血引起，CAG+PCI B 非长非长QT引起，静注引起，静注AM C AMI引起，利多卡因引起，利多卡因 b B荷婉僻拂埃垮门味东焉叔蛙社账躇鲍国挚叭窒何眷咎龚字官眺岩酞疙垫效心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展(6) 尖端扭转性尖端扭转性VT LQTS，心动过缓引起，起搏治疗，心动过缓引起，起搏治疗 A 长间歇依赖长间歇依赖TdP，起搏治疗，起搏治疗 B 后天性后天性LQTS，引起，引起Td
66、P，异丙肾，异丙肾 B LQTS引起引起TdP，静注，静注MgSO4 B(7) 不间断不间断VT ACS引起多形性引起多形性VT：静注：静注AM或普酰胺或普酰胺 接着血运重建，接着血运重建，BBs C 单形性单形性VT：消融后接着普酰胺或：消融后接着普酰胺或AM a C 缀糜辽圭盗侗诀翰酿孪耸谰瞪甚腐疽式学肘收拘侣洼蛾眩患豢恳颖馈锌毗心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展室性心律失常远期治疗，重在病因和室性心律失常远期治疗，重在病因和ICD应用应用 MI伴伴LV收缩功能不全收缩功能不全 重建血运重建血运(PCI、CABG)预防预防SCD B MI伴伴HF，
67、抗，抗HF 治疗，降低治疗，降低SCD C MI40天，天，EF30-40%，NYHA心功能心功能、级级 SCD一级预防一级预防ICD A MI40天，天，EF30-40% ，有过，有过VT/VF史史 SCD二级预防二级预防ICD A 有有ICD指征而不接受指征而不接受ICD，AM，或，或AMBB a B MI并发并发VT，不能应用，不能应用IC类类AAD B胆挂释蒋肚九醉靛卫仿造巫教塌拄膳赵宫帧董秦向版赵睬边共衫嫁返掀坊心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展扩张型心肌病扩张型心肌病 (DCM) DCM并发并发VT/VF，ICD二级预防二级预防 A DCM
68、 EF30-35，NYHA 或或级级 B ICD一级预防一级预防 DCM伴伴SVT或或VF，接受，接受AM治疗治疗 b C吸率叁午顶慰磅曝女诱妖电增薪宣静佬搐幌咋苫某谰角迟僳能陵砚赔吠沾心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展肥厚性心肌病肥厚性心肌病(HCM) HCM伴伴VT/VF， ICD B HCM具具SCD高危因素，室壁厚高危因素，室壁厚30mm a C HCM伴伴VT/VF，不接受，不接受ICD，用，用AM a C 具具SCD高危因素，接受高危因素，接受AM一级预防一级预防 b C心律失常源性右室心肌病心律失常源性右室心肌病(ARVC) 有过有过VT
69、/VF，植入，植入ICD B ARVC无无VT/VF发作，但累及发作，但累及LV、家族、家族 成员有成员有SCD、原因不明晕厥、植入、原因不明晕厥、植入ICD a C 不接受不接受ICD者，应用者，应用AM a C素孕弦激革哉鸣截乔复诲赎部缸指野浇念宽日惠类腆剪均搓哄整援镣藉雏心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心衰心衰 EF40%，有过，有过VT/VF者，者，ICD A EF30-35%，NYHA 、级级 ICD 一级预防一级预防 A QRS120ms ms NYHA 级级 CRT-D a B HF病人病人 VT转复失败或复发应用转复失败或复发应用AM
70、 B 植入植入ICD发生电风暴者，用发生电风暴者，用AM C昼副裂疯线攒件膊熬涪旦咱居怨慨怪铺帖尸琉瘟字屑述掣垄魔序沿絮萨哭心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展 LQTS QTC 500ms BBs B 改变生活方式改变生活方式 B 禁用延长禁用延长QT药物药物 B 有有TdP者者 BBs+ICD A 左侧心脏交感左侧心脏交感N节切除节切除 b B亮拆华孽夷宏淳楔誉番说蚕绅胆荚诡掷短轨牲驼淡肖窝襄摆秃值恢甘炙蔷心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展Brugada综合症综合症 有过心脏停搏者有过心脏停搏者 ICD C
71、发生电风暴，应用异丙肾素发生电风暴，应用异丙肾素 a C 应用奎尼丁应用奎尼丁 b C儿茶酚胺依赖性儿茶酚胺依赖性VT 一旦诊断，应用一旦诊断，应用BBs C 有心脏停搏事件，有心脏停搏事件，ICD C凳虚读舀敬楷缠速弛回袍测菌掇遣盎纂桌羹臼吟褂绎睹亿玖洱窝经看冻貌心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展特发性特发性VT VT发作发作 IC类类AAD a C 远期接受远期接受BBs、维拉帕米、维拉帕米 a C 耐药物耐药物 消融治疗消融治疗 C ICD治疗治疗 a C帆刀绽咯桂疼坑幸响晓堰逮餐专前亨力借索劣购尘函碉简烂老疽桩短郊茅心房颤动和室性心律失常的规范
72、化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展VA和和SCD的远期防治的远期防治关键措施关键措施 病因治疗：病因治疗：CHD半数死于半数死于SCD，血运重建，血运重建 逆转逆转LVH，治疗高血压，瓣膜病、先心等，治疗高血压，瓣膜病、先心等 逆转左室重构、逆转左室重构、ACEI、ARB等等 药物：有价值药物，仅药物：有价值药物，仅AM、BBs (国内无普酰胺国内无普酰胺) ICD：不得已的治疗，但提高生存率：不得已的治疗，但提高生存率钎房乏洋靖握祈亡蒋五熙葫填卧吸辐微偷蛛晒庇庄碗直栏闯蔫结隙擅患辞心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展VA和和SCD的远期防
73、治的远期防治ICD与常规药物比较与常规药物比较 ICD与常规或传统与常规或传统AAD比较比较 死亡率降低死亡率降低2355差险承赵难说营个邑笛引馈摔伶痘宙镭出捌出颊恕搏厢颁冕敦浓狸婴渤慷心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展VA和和SCD的远期防治的远期防治消融治疗消融治疗 SVT单形性，单形性，SCD低危者，耐药物低危者，耐药物 或不能耐受药物或不能耐受药物 C 束支折返型束支折返型VT C 植入植入ICD电风暴者电风暴者 C WPWAF 心脏停搏者心脏停搏者 B NSVT有症状有症状 ，SCD低危者低危者 a C 无症状无症状PVCs C披辖敖蕴玫讣记
74、罩虹趟匣穷薄亩摩血诽陋枷输肖幅扛晓呀峡螟凉葵骸相帐心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展药物安全性监测药物安全性监测(1) IC类类AAD，QRS波增宽不能超过波增宽不能超过50。必要。必要时运动后检测，它能诱发不间断时运动后检测，它能诱发不间断VT(2) IA、III类类AAD，窦律时，窦律时QTc不能超过不能超过520ms （AM不在此例）不在此例）(3) IC类类AAD，用药前，用药前QRS不能不能120ms(4) IA、III类类AAD，用药前实测，用药前实测QT不能不能460ms(5) HF病例、低血钾增加病例、低血钾增加AAD促心律失常易感性促
75、心律失常易感性听补死纹哦况鱼狡矫典颠药誉惯唾罐淑本硼脚进升裙洲享膝髓触待踞唱戍心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展早搏治疗原则早搏治疗原则多数不必应用多数不必应用AADs，常选，常选BBs治疗对象治疗对象 频发房早诱发室上速、频发房早诱发室上速、AF者者 室早诱发室速、室颤者室早诱发室速、室颤者 长长QT间期基础上早搏间期基础上早搏 多形性室早多形性室早 构成症状的早搏构成症状的早搏各种各种AAD初起都有效，没有证明过某种初起都有效，没有证明过某种AAD优优于某种于某种AAD蘑坚逼娱酱纵侈秤铬快璃襄祭黎脚芜孩饮迁黄脆瞧讲阳昼慷帖嗡怪库艾六心房颤动和室性心
76、律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展总总 结结心律失常治疗核心心律失常治疗核心AF和猝死和猝死阵发性阵发性AF的理想治疗的理想治疗消融；消融；有效防治猝死措施有效防治猝死措施ICD现阶段普及消融和现阶段普及消融和ICD都不现实，药物仍是心律失常都不现实，药物仍是心律失常治疗主要手段治疗主要手段AAD只改善的是电生理特性，不改变心律失常基质，只改善的是电生理特性，不改变心律失常基质，只能中止发作或减少发作只能中止发作或减少发作改变电生理基质措施改变电生理基质措施(纠正病因、逆转重构等纠正病因、逆转重构等)也是抗也是抗心律失常治疗方向心律失常治疗方向现阶段现阶段AF和和VT/VF的防治中，胺碘酮、的防治中，胺碘酮、BBs和和RAS抑抑制剂应用有特殊价值制剂应用有特殊价值闽悼峙奉韭魄阂研词构释债甸饯嫩讫的需柒拂导眷镭涵刽勿裙洽座凡卑肩心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展谢谢联系电话：联系电话： 蒋彬蒋彬 0512-67780369e-mail: SZBJIANG赏殷枢遭西奢用怕诚挪嘉筑佑比柿椒壬盒笋汝戴岭暇仿帐菱斌串尿撰晌比心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展心房颤动和室性心律失常的规范化治疗进展
