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1、糖尿病并发症的护理糖尿病并发症的护理糖尿病并发症的护理糖尿病并发症的护理苏州市立医院东区夏伟珍苏州市立医院东区夏伟珍1深层分析( 糖尿病足的护理糖尿病足的护理( 低血糖的护理低血糖的护理( 生病期间的护理生病期间的护理2深层分析足部病变是糖尿病常见足部病变是糖尿病常见慢性并发症慢性并发症糖尿病患者由于糖尿病患者由于合并神经病变合并神经病变及及各种不同各种不同程度末梢血管病变程度末梢血管病变而导致而导致下肢远端感染、下肢远端感染、溃疡形成和溃疡形成和(或或)深部组织的破坏深部组织的破坏。主要临床表现为主要临床表现为足溃疡与坏疽足溃疡与坏疽是糖尿病患者因病是糖尿病患者因病致残的主要原因之一致残的主
2、要原因之一 糖尿病足病（糖尿病足病（DFDF）3深层分析n周围神经病变周围神经病变: 足部反应迟钝足部反应迟钝 足部皮肤出汗减少、干燥、甚至足部皮肤出汗减少、干燥、甚至开裂，易于感染发生开裂，易于感染发生n血管病变血管病变: 局部组织氧气和营养局部组织氧气和营养成分供给量降低成分供给量降低n足部畸形继发的各种损伤足部畸形继发的各种损伤n年龄、病程时间年龄、病程时间糖尿病足的发生原因糖尿病足的发生原因4深层分析穿鞋及足修剪不当致伤感染穿鞋及足修剪不当致伤感染胼胝硬皮胼胝硬皮 足癣足癣烫伤烫伤职业危害职业危害吸烟吸烟缺乏糖尿病知识缺乏糖尿病知识糖尿病足的常见诱发因素糖尿病足的常见诱发因素5深层分析
3、糖尿病足部溃疡糖尿病足部溃疡6深层分析脚趾坏疽脚趾坏疽7深层分析湿性坏疽湿性坏疽8深层分析干性坏疽干性坏疽9深层分析脚坏疽脚坏疽 10深层分析11深层分析12深层分析糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病患者疼痛感觉的丧失！13深层分析14深层分析早期干预早期干预早期筛查早期筛查15深层分析如何及时发现下肢血管病变如何及时发现下肢血管病变早期发现各种临床表现：早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：相关的临床
4、检查：足部血管搏动检查足部血管搏动检查足部多普勒血管检查足部多普勒血管检查皮肤温度检查皮肤温度检查16深层分析通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉腘动脉腘动脉足部动脉搏动触诊足部动脉搏动触诊17深层分析皮肤温度检查皮肤温度检查常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。18深层分析多普勒血管检查多普勒血管检查踝踝/臂指数（臂指数（ABI）踝部动脉压与同侧上臂肱动脉压之比值 正常人踝正常人踝/臂指数比值为臂指数比值为11.3ABI值临床意义0.8 1.0 可有下肢轻度供血不足表现0.8 0.5 可有间歇性跛
5、行 1.3钙化需做足趾血压测定19深层分析其它血管检查其它血管检查20深层分析足坏疽好发部位足坏疽好发部位21深层分析 糖尿病足病的预防糖尿病足病的预防（美国（美国ADA推荐的推荐的5P原则）原则）专科医护人员的定期随访和检查专科医护人员的定期随访和检查 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度的深度有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫鞋垫预防性的外科矫形手术预防性的外科矫形手术患者和医务人员的预防知识教育患者和医务人员的预防知识教育22深层分析足部日常检查足部日常检查足部卫生保健足部卫生保健皮肤护理皮肤护理趾甲护理趾甲护理
6、保护性的舒适鞋袜保护性的舒适鞋袜足部自我保健要点足部自我保健要点23深层分析每天检查你的脚每天检查你的脚（保健要点一）（保健要点一）每日检查双脚，有助于每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题及时发现潜在的问题重点检查重点检查足底、趾间足底、趾间及足部变型部位及足部变型部位有良好的光线有良好的光线如果眼睛不好，戴如果眼睛不好，戴上眼镜上眼镜看不清楚的地方使看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙用镜子或请人帮忙24深层分析足部日常检查内容足部日常检查内容各种损伤、擦伤、水疱各种损伤、擦伤、水疱皮肤干燥、郓裂皮肤干燥、郓裂鸡眼和胼胝（老茧）鸡眼和胼胝（老茧）皮肤温度、颜色皮肤温度、颜色趾甲异常趾甲异常肿胀
7、、溃汤、感染肿胀、溃汤、感染霉菌感染霉菌感染25深层分析皮肤干燥、郓裂霉菌感染26深层分析趾间鸡眼伤口中发现梳子断齿趾甲异常27深层分析皮肤颜色穿不合适的鞋摩擦穿不合适的鞋摩擦引起的水疱引起的水疱28深层分析正确的方法洗脚正确的方法洗脚（保健要点二）（保健要点二）不要过分浸泡双脚不要过分浸泡双脚使用中性的肥皂使用中性的肥皂用手或温度计测量水的温度用手或温度计测量水的温度用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液并检查有无出血和渗液保持脚趾间干爽，如果脚趾间保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理擦拭处理29深层分析
8、选择正确的运动锻炼方法选择正确的运动锻炼方法（保健要点三）（保健要点三）运动是运动是DM的一种治疗方法，可以减轻体的一种治疗方法，可以减轻体重，保持健康，降低血糖重，保持健康，降低血糖适当的运动可以促进足部血液循环，帮适当的运动可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能助足部保持健康的形态和功能散步行走散步行走是是DM病人运动方式的一种选择，病人运动方式的一种选择，但过度的行走会增加双脚的局部压力，但过度的行走会增加双脚的局部压力，因此适当控制行走活动，改为游泳、脚因此适当控制行走活动，改为游泳、脚踏板等有氧活动来降低血糖踏板等有氧活动来降低血糖30深层分析足部运动足部运动用脚趾捡起小
9、型物件用脚趾捡起小型物件将脚趾及足部指向前将脚趾及足部指向前足跟着地，脚掌翘起足跟着地，脚掌翘起将脚趾逐一屈曲及扭动将脚趾逐一屈曲及扭动扶着牢固的物件，支撑身体，然后趾尖站起扶着牢固的物件，支撑身体，然后趾尖站起31深层分析保持足部皮肤的健康保持足部皮肤的健康（保健要点四）（保健要点四）u使用皮肤护理膏或霜使用皮肤护理膏或霜u同时适当按摩足部，注意同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。间或溃疡伤口上。u严重的足跟皲裂，可以使严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜。用含尿素的特殊皲裂霜。 32深层分析细心修剪趾甲（保健要点五）细心修剪趾甲（保健要点
10、五）剪趾甲时应注意剪趾甲时应注意 确保能看得很清楚确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深直着修剪，避免边上剪得过深剪去尖锐的部分剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚不要到公共浴室修脚!出现问题及时找医生出现问题及时找医生平平修剪,两角锉圆33深层分析正确正确错误错误错误错误34深层分析选择舒适鞋袜保护你双脚选择舒适鞋袜保护你双脚（保健要点六）（保健要点六）n不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。（老茧）、锤状趾等足病的根源。n不合适的鞋袜能快速引起损伤，这些损伤的不合适的鞋袜能快速引起损伤，
11、这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。结果往往导致溃疡形成和截肢。n糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚适合适的鞋来保护你的双脚。35深层分析足病预防保护鞋的基本特征足病预防保护鞋的基本特征u多由足病医师设计，在国外需经医疗机构认证，患多由足病医师设计，在国外需经医疗机构认证，患者免费获得者免费获得u轻便合脚轻便合脚：采用鞋带和尼龙搭扣：采用鞋带和尼龙搭扣u特定的深度特定的深度：鞋垫可以更换，深度足以容纳特定的：鞋垫可以更换，深度足以容纳特定的个性鞋垫个性
12、鞋垫u宽敞的足趾空间宽敞的足趾空间：圆形鞋头：圆形鞋头 ，足趾部有足够深度，足趾部有足够深度和宽度，避免挤压。和宽度，避免挤压。36深层分析足病预防保护鞋的基本特征足病预防保护鞋的基本特征透气良好透气良好：面料选用弹力合成纤维面料：面料选用弹力合成纤维面料鞋内平整光滑：鞋内衬很少或没有接缝，防止摩擦鞋内平整光滑：鞋内衬很少或没有接缝，防止摩擦损伤。损伤。减震的鞋底减震的鞋底：多采用平跟橡胶鞋底，鞋后部有一定：多采用平跟橡胶鞋底，鞋后部有一定的自然弧度。的自然弧度。生物力学鞋垫生物力学鞋垫：糖尿病鞋通常还配特殊的鞋垫，支：糖尿病鞋通常还配特殊的鞋垫，支持生理足弓，分散足底压力，提高舒适性和抗疲劳
13、持生理足弓，分散足底压力，提高舒适性和抗疲劳性性。37深层分析 洗脚时水温不要洗脚时水温不要过高以免烫伤过高以免烫伤每日用温水和中性肥皂每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝洗脚，注意洗净趾缝把趾甲剪短，但不要把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘过短，轻轻磨平边缘冬季注意脚的冬季注意脚的保温和防裂保温和防裂穿合脚清洁柔软的鞋和穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好袜子，线袜透气性好38足部护理足部护理38深层分析( 糖尿病足的护理糖尿病足的护理( 低血糖的护理低血糖的护理( 生病期间的护理生病期间的护理39深层分析低血糖的定义与分类低血糖的定义与分类低血糖的危害低血糖的危害低血糖的临床表现低血
14、糖的临床表现低血糖的原因低血糖的原因低血糖的处理及预防低血糖的处理及预防40深层分析l低血糖症：低血糖症：当当血糖水平低血糖水平低于于 2.82.8 mmol/Lmmol/L（ 50mg/dl50mg/dl） + +低血糖低血糖症状体症，进糖后可缓解。症状体症，进糖后可缓解。l低血糖反应低血糖反应：有有低血糖低血糖相应症状体症，但相应症状体症，但血糖血糖值不值不低低于于 2.82.8 mmol/L mmol/L l非糖尿病的患者，低血糖的诊断标准为血糖水平非糖尿病的患者，低血糖的诊断标准为血糖水平2.82.8 mmol/Lmmol/L。 l而接受药物治疗的糖尿病患者只要而接受药物治疗的糖尿病患
15、者只要血糖血糖 3.9 mmol/L3.9 mmol/L即为低血糖即为低血糖低血糖的定义低血糖的定义41深层分析低血糖的分类低血糖的分类u严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。正后神经系统症状明显改善或消失。u症状性低血糖：症状性低血糖：血糖血糖 3.9 mmol/L3.9 mmol/L，且有低血糖症状，且有低血糖症状u无症状性低血糖：无症状性低血糖：血糖血糖 3.9 mmol/L3.9 mmol/L，且无低血糖症，且无低血糖症状状u可疑症状性低血糖：部分患者出现可疑症状性低血糖：部分患者出现低血糖症状，
16、但没有低血糖症状，但没有检测血糖检测血糖u相对低血糖：典型症状，但相对低血糖：典型症状，但血糖血糖高于高于 3.9 mmol/L3.9 mmol/L42深层分析低血糖的临床表现低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括神经源性（自主神经）症状神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等觉异常等神经组织糖缺乏症状神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等抽搐、昏迷等43深层分析低血糖症症状低血糖症症状 发
17、抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳44深层分析低血糖及一些需要注意的问题低血糖及一些需要注意的问题(1)(1)夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L
18、, 6.0-7.0 mmol/L, 则表明则表明患者有可能在睡前需要加餐。患者有可能在睡前需要加餐。45深层分析低血糖及一些需要注意的问题低血糖及一些需要注意的问题(2)(2)SomogyiSomogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了患者出现了“反弹反弹”性高血糖。性高血糖。“黎明现象黎明现象”：患者血糖水平于早晨：患者血糖水平于早晨5 5：00- 80
19、0- 8：00 00 之之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。胰岛素抵抗，继而血糖升高。46深层分析低血糖及一些需要注意的问题低血糖及一些需要注意的问题(3)(3)早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖多见于多见于2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期，B B细胞早期分泌细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，高血糖又刺激反应迟钝，引起高血糖，高血糖又刺激B B细胞，细胞，引起高胰岛素血症，在进食引起高胰岛素血症，在进食4 45 5小时出现低血小时出现低血糖反应。糖反应。患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖
20、治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重。治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重。47深层分析低血糖及一些需要注意的问题低血糖及一些需要注意的问题(4)(4)无意识性低血糖：无意识性低血糖：1 1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过2020年后，有年后，有50%50%的患者可以出现无意识性低血糖。的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖。易发生反复的低
21、血糖。48深层分析怎么处理低血糖怎么处理低血糖1.1.紧急状态自救紧急状态自救紧急状态自救紧急状态自救2.2.（食物模型讲解：识别标签、代糖识别）（食物模型讲解：识别标签、代糖识别）（食物模型讲解：识别标签、代糖识别）（食物模型讲解：识别标签、代糖识别）3.3. 回顾分析原因回顾分析原因回顾分析原因回顾分析原因4.4. 防患于未然防患于未然防患于未然防患于未然49深层分析处处理低血糖的方法理低血糖的方法低血糖出低血糖出现时现时，病人，病人应应立即立即进进食：食： 两两粒果汁糖或葡萄糖粒果汁糖或葡萄糖 或或三分三分之之一罐含糖汽水一罐含糖汽水50深层分析处处理低血糖的方法理低血糖的方法u症状症状
22、改善改善后应进后应进食：食： u 两块饼干两块饼干/ /一片面包一片面包 或或 一小碗一小碗饭或面饭或面51深层分析处处理低血糖的方法理低血糖的方法若出若出现现昏迷，切勿昏迷，切勿强行喂强行喂食物，食物， 应应立刻送立刻送医医院院处处理理52深层分析低血糖的预防指导低血糖的预防指导饮食定食定时定量定量 严格按医嘱正规用药严格按医嘱正规用药运动后及时加餐运动后及时加餐服药服药/ /注射胰岛素后准时进食注射胰岛素后准时进食定定时测试时测试血糖，及早察血糖，及早察觉觉低血糖低血糖 外出外出时时，带上糖尿病卡带上糖尿病卡、少量糖、食物、少量糖、食物如低血糖持如低血糖持续续或或频密频密出出现应现应及早就
23、及早就医，医，考虑减药考虑减药53深层分析 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断； 无法测定血糖暂时按低血糖处理无法测定血糖暂时按低血糖处理 意识清楚者意识清楚者 意识障碍者意识障碍者口服葡萄糖口服葡萄糖15-20g 静注静注50%GS20ml或或 口服蔗糖类食物口服蔗糖类食物 0.5-1mg 胰高血糖素肌注胰高血糖素肌注 每每15分钟检查血糖一次，确定低血糖的恢复情况分钟检查血糖一次，确定低血糖的恢复情况血糖血糖 3.9 mmol/L 血糖血糖 3.0 mmol/L 血糖血糖3.9 mmol/L 可再给可再给葡萄糖葡萄糖15g 继续给继续给50%
24、GS60ml 但距下一餐但距下一餐1小时以上小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未恢复，低血糖未恢复，静注静注5%- 10% GS20ml 低血糖恢复低血糖恢复或加用糖皮质激素，意识恢复后或加用糖皮质激素，意识恢复后至少监测至少监测24-48小时血糖小时血糖 了解低血糖发生的原因，调整用药。了解低血糖发生的原因，调整用药。 对患者进行健康教育，对患者进行健康教育， 携带糖尿病急救卡携带糖尿病急救卡 。 建议患者经常进行血糖监测，避免再次发生。建议患者经常进行血糖监测，避免再次发生。54深层分析( 糖尿病足的护理糖尿病足的护理( 低血糖的护理低血糖的护理( 生病期间的护理
25、生病期间的护理55深层分析常常 见见 疾疾 病病 病毒感染：咽炎、流感、麻疹等、流感、麻疹等 细菌感染：扁桃体炎、耳部炎症、细菌感染：扁桃体炎、耳部炎症、 呼吸道感染、泌尿系感染等呼吸道感染、泌尿系感染等 烫伤、足部溃疡等烫伤、足部溃疡等 急性并发症：急性并发症：DKA 、 HHNS56深层分析生病时人体发生了那些变化 应激激素释放使血糖升高应激激素释放使血糖升高 糖原分解和糖异生加强，使血糖进一步升高糖原分解和糖异生加强，使血糖进一步升高 胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加57深层分析生 理 影 响 分解代谢激素增多分解代谢激素增多 脱水脱水 高血糖高血糖 脂肪分解作用，酮体产生脂肪分解作用，
26、酮体产生 酸中毒酸中毒58深层分析酮症、酮症酸中毒 恶心、呕吐恶心、呕吐 呼出气体有烂苹果味呼出气体有烂苹果味 腹痛腹痛 KussmaulsKussmauls呼吸呼吸59深层分析生病期间管理指南血糖监控血糖监控酮症的纠正酮症的纠正胰岛素和其他药物的调整胰岛素和其他药物的调整液体的补充液体的补充碳水化合物的摄入碳水化合物的摄入寻求医生的帮助寻求医生的帮助60深层分析紧急情况的识别n持续呕吐持续呕吐n持续腹泻持续腹泻n呼吸困难呼吸困难n顽固酮症顽固酮症n神志改变神志改变61深层分析生病期间的自我管理原则 监测监测2 2型型DMDM 如果上两次血糖如果上两次血糖16.716.7mmol/L,mmol
27、/L,每天查每天查4 4次血糖次血糖 如果上两次尿酮体是阳性，每天测如果上两次尿酮体是阳性，每天测2 2次尿酮体次尿酮体62深层分析使用口服降糖药物治疗的患者使用口服降糖药物治疗的患者 不可不服或漏用降糖药物不可不服或漏用降糖药物 如有呕吐腹泻或无法进食时如有呕吐腹泻或无法进食时, ,应在应在 医护人员指导下医护人员指导下, ,调整降糖药物剂量调整降糖药物剂量 不能自行停药不能自行停药63深层分析 使用胰岛素治疗的患者使用胰岛素治疗的患者n 不可随意停止注射胰岛素不可随意停止注射胰岛素n 按照预先的计划增加普通胰岛素的用量按照预先的计划增加普通胰岛素的用量n 如增加全天用量的如增加全天用量的1
28、0-20%64深层分析水分补充水分补充补充由于下列因素导致的水分丧失：补充由于下列因素导致的水分丧失： 多多 尿尿 发发 热热 呕呕 吐吐 腹腹 泻泻 摄入过少摄入过少65深层分析饮饮 食食 调调 整整 如果病人食欲不振如果病人食欲不振,可根椐其爱好可根椐其爱好 选用宜消化食物代替常规饮食选用宜消化食物代替常规饮食 米粥或燕麦粥米粥或燕麦粥 面条或面片汤面条或面片汤 半个馒头或一个小包子半个馒头或一个小包子 一个香蕉一个香蕉66深层分析患者何时寻求医生的帮助患者何时寻求医生的帮助 如果持续呕吐或腹泻如果持续呕吐或腹泻 尿中有酮体尿中有酮体, ,并且浓度逐渐增加并且浓度逐渐增加 血糖继续升高血糖继续升高 呼吸困难呼吸困难 病人感觉昏昏欲睡病人感觉昏昏欲睡 家属不知如何处理时家属不知如何处理时67深层分析Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks糖尿病护理专家门诊糖尿病护理专家门诊时间：每周四下午13：00-17：00咨询电话6236413968深层分析
