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1、抗菌药物的管理与抗菌药物的管理与合理应用合理应用天津医科大学总医院感染免疫科天津医科大学总医院感染免疫科逄崇杰逄崇杰主要内容主要内容抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则外科围手术期抗菌药物预防性应用外科围手术期抗菌药物预防性应用抗菌药物的管理抗菌药物的管理WorldHealthDay7April2011Antimicrobialresistanceisnotanewproblembutonethatisbecomingmoredangerous;urgentandconsolidatedeffortsareneededtoavoidregressingtothepre-antibi
2、oticeraAntimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部部及农业部关于印发关于印发全国抗菌药物联合整治工全国抗菌药物联合整治工作方案作方案的通知的通知（卫医政发（卫医政发2010111号）号）健全药事管理专业组织健全药事管理专业组织完善合理用药规章制度，加强管理完善合理用药规章制度，加强管理完善药物临床应用技术标准和规范完善药物临床应用技术标准和规范监测合理用药和细菌耐药监测合理用药和细菌耐药开展医务人员培训开展医务人员培训面向患者和社
3、会的用药知识宣传面向患者和社会的用药知识宣传2011年年2月全国医疗管理工作会议，卫生部今年将月全国医疗管理工作会议，卫生部今年将在全国开展在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动抗菌药物应用专项治理行动”限制医师限制医师特殊使用类抗菌药物特殊使用类抗菌药物处方权的获得处方权的获得加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制权限制抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和医院等级评审挂钩医院等级评审挂钩抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示抗菌药物不
4、合理使用的主要表现抗菌药物不合理使用的主要表现无指证使用抗菌药物无指证使用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当手术预防用抗菌药物使用不当抗菌药物选择错误抗菌药物选择错误给药途径错误或用药剂量、时间错误给药途径错误或用药剂量、时间错误疗程不足或过长疗程不足或过长不必要的多种药物联合或重复使用不必要的多种药物联合或重复使用“经验经验”用药为主，不重视药敏试验用药为主，不重视药敏试验缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌检查中存在的问题检查中存在的问题围手术预防应用大部分医院术前应
5、用都能做到合格，术后超围手术预防应用大部分医院术前应用都能做到合格，术后超时应用仍占较大比例，大体分为时应用仍占较大比例，大体分为3种原因：种原因：不重视；不重视；担担心感染多用心感染多用12天；天；考虑有并发感染，但没有具体描述感考虑有并发感染，但没有具体描述感染是在伤口或是在其他部位染是在伤口或是在其他部位个别医院围手术预防用药仍有不合理联合用药和使用三代、个别医院围手术预防用药仍有不合理联合用药和使用三代、四代头孢菌素做预防用药四代头孢菌素做预防用药内科治疗性用药问题也很严重，比较突出的是病历中没有记内科治疗性用药问题也很严重，比较突出的是病历中没有记录应用抗菌药物的理由和感染的诊断，其
6、次是忽视病原学送录应用抗菌药物的理由和感染的诊断，其次是忽视病原学送检，不知道病原学及药物敏感试验回报后如何分析指导用药检，不知道病原学及药物敏感试验回报后如何分析指导用药减少耐药细菌产生的对策减少耐药细菌产生的对策医疗机构药事管理暂行规定，医疗机构药事管理暂行规定，卫生部医政司卫生部医政司2002年年1月月SFDA关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知，关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知，国食药国食药监安监安2003289号号关于二级以上综合医院建立感染性疾病科建设的通知，关于二级以上综合医院建立感染性疾病科建设的通知，卫医发卫医发2004292号号处方管理办法，
7、处方管理办法，卫生部令第卫生部令第53号，号，2007年年2月月关于开展临床药师试点工作的通知，关于开展临床药师试点工作的通知，卫医疗便函卫医疗便函2007190号号关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知，关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知，卫办医发卫办医发2005176号号卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知，通知，卫办医发卫办医发2006133号号医院感染管理办法，医院感染管理办法，卫生部令第卫生部令第48号，号，2006年年9月月1日起施行日起施行卫生部要求加强多重耐药菌医院感
8、染控制工作的通知，卫生部要求加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知，卫办医发卫办医发2008130号号抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物临床应用指导原则，卫医发2004 285号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，卫办医发卫办医发2008 48号，已作废已作废卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，卫办医政发2009 38号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用的基本原则（治疗性，预防性）抗菌药物临床应用的基本原则（治疗性，预防性）抗菌
9、药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物抗菌药物治疗方案应综合患者
10、病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订特点制订 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物病毒感染者无应用抗菌药物指征病毒感染者无应用抗菌药物指征可根据临床表现（寒战、咯脓性痰、尿路刺激征、心脏杂音可根据临床表现（寒战、咯脓性痰、尿路刺激征、心脏杂音等）、血尿常规、血沉、等）、血尿常规、血沉、C反应蛋白、细菌培养、影像学检反应蛋白、细菌培养、影像学检查等综合判断是否为细菌感染查等综合判断是否为细菌感染病例讨论病例讨论1男，男，17岁，学生，因发热、咽痛岁，学生，因发热、咽痛1周入院周入院院外查血白细胞院外查
11、血白细胞15.621.2109/L，曾先后，曾先后给与喜炎平、阿与喜炎平、阿齐霉素、左氧氟沙星、霉素、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦等治舒巴坦等治疗，症状无改善，症状无改善入院后入院后查体：咽充血，扁桃体体：咽充血，扁桃体2度度肿大，表面可大，表面可见白苔，白苔，颈部多部多发淋巴淋巴结肿大，活大，活动，可推，可推动，伴，伴压痛。心肺痛。心肺查体阴性。体阴性。腹腹软，肝肋下，肝肋下2指，指，轻压痛，脾未及痛，脾未及复复查白细胞白细胞18.9109/L，ALT 155U/L，AST 97U/L，TBIL正正常，肝炎病毒阴性常，肝炎病毒阴性病例讨论病例讨论1院外查血白细胞院外查血白细胞中性中性32%3
12、4%，淋巴，淋巴58%64%，入院后复，入院后复查中性中性38%，淋巴，淋巴55%，异淋，异淋16%诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗病例讨论病例讨论2患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌草绿色链球菌草绿色链球菌干燥奈瑟菌干燥奈瑟菌病例讨论病例讨论2患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸
13、片报告左下肺炎下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+草绿色链球菌草绿色链球菌+干燥奈瑟氏菌干燥奈瑟氏菌+病例讨论病例讨论2患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+草绿色链球菌草绿色链球菌+干燥奈瑟氏菌干燥奈瑟氏菌+病例讨论病例讨论2患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重患者男性，发
14、热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+草绿色链球菌草绿色链球菌+干燥奈瑟氏菌干燥奈瑟氏菌+病例讨论病例讨论2患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？草绿色链球菌草绿色链球菌+干燥奈瑟氏菌干燥奈瑟氏菌+病例讨论病
15、例讨论2患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？肺炎球菌肺炎球菌+草绿色链球菌草绿色链球菌+干燥奈瑟氏菌干燥奈瑟氏菌+病例讨论病例讨论2患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？粪肠球菌粪肠球菌+嗜
16、麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+白色念珠菌白色念珠菌+病例讨论病例讨论2痰培养结果与肺部细菌性感染病原诊断：痰培养结果与肺部细菌性感染病原诊断：有意义有意义合格痰标本培养致病菌或条件致病菌合格痰标本培养致病菌或条件致病菌3+少量生少量生长，但与，但与镜检结果一致（肺炎球菌、流感嗜血杆菌、果一致（肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）卡他莫拉菌）短期（短期（3天）内多次培养到相同天）内多次培养到相同细菌菌痰培养结果与肺部细菌性感染病原诊断：痰培养结果与肺部细菌性感染病原诊断：无意义无意义培养培养结果果为上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群多种病原菌少量生多种病原菌少量生长其他不符合其他不符合“有意有意
17、义”条款的条款的结果果抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果相应标本送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最
18、可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药熟悉所用药物的药效学、药代动力学和适应证熟悉所用药物的药效学、药代动力学和适应证强调药品说明书的重要性强调药品说明书的重要性抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物抗菌药
19、物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果品种选择：根据病原菌种类及药敏结果给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：口服、肌肉注射、静脉给药途径：口服、肌肉注射、静脉给药次：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药次：根据药代动力学和药效学相结合的原则疗程：一般用至体温正常、症状消退后疗程：一般用至体温正常、症状消退后7296h，特殊情况，特殊情况特殊处理特殊处理抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则注意注意1：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用宜尽量避免局
20、部应用药物不易被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，局部应用药物不易被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，易过敏或导致耐药菌产生易过敏或导致耐药菌产生局部应用只限于全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时局部应用只限于全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗可加用局部给药作为辅助治疗。如治疗中枢神经系统感染时。如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等药物以及眼科感染的局部用药等青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应，不可局部应用青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应
21、，不可局部应用抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则注意注意2：抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征严重感染，病原菌尚未查明，包括免疫缺陷者的严重感染严重感染，病原菌尚未查明，包括免疫缺陷者的严重感染混合感染，单一抗菌药物不能控制混合感染，单一抗菌药物不能控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染，单一抗菌药物不能有感染性心内膜炎或败血症等重症感染，单一抗菌药物不能有效控制效控制需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病如结核病、深部真菌病由于药物协同抗菌作用，联合用药时
22、应将毒性大的抗菌药物由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少剂量减少 抗菌药物的联合用药原则抗菌药物的联合用药原则联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药殊情况下要加抗真菌药常采用繁殖期杀菌剂（常采用繁殖期杀菌剂（ -内酰胺类、磷霉素、万古霉素内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或-内酰胺类内酰胺类与与-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮同类
23、同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药不合理联合用药的缺陷不合理联合用药的缺陷增加不良反应（氨基糖苷类增加不良反应（氨基糖苷类+一代头孢菌素类）一代头孢菌素类）可产生拮抗作用可产生拮抗作用可能影响药物的吸收可能影响药物的吸收影响抗菌活性及生物利用度影响抗菌活性及生物利用度增加耐药菌和二重感染，
24、易选择出耐药菌、真菌、难辨梭状芽增加耐药菌和二重感染，易选择出耐药菌、真菌、难辨梭状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染浪费药物，增加医药费用浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗给人以虚假的安全感，贻误正确治疗抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效；而目的在于防止任何细菌入侵则往往无效效；而目的在于防止任何细菌入侵则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不预防在一段
25、时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目的能达到目的通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者应用肾上腺皮质激素等患者 外科手术预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药：外科手术预防用药：检查的重点检查的重点预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身
26、性感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物用抗菌药物给药方法给药方法清洁手术（清洁手术（类切口类切口 ）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官普外科普外科类切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、类切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分
27、流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科影术等预防用药纳入普外科类切口手术管理类切口手术管理 通常不需预防用抗菌药物通常不需预防用抗菌药物仅在下列情况时可考虑预防用药仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者异物植入手术异物植入手术高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）类
28、切口）上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术故此类手术需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物污染手术（污染手术（类切口）类切口）由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢
29、出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术手术野严重污染的手术需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物术前已存在细菌性感染的手术（术前已存在细菌性感染的手术（类切口）类切口）如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，治疗性应用，不属预防应用范畴不属预防应用范畴外科手术预防用药外科手术预防用药给药方法给药方法接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.52h内给药，或麻醉开始时给内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过药。如果手术时间超过3h，或失血量大（，或失血量大（1500ml），可手），可手
30、术中给予第术中给予第2剂剂总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至，个别情况可延长至48h手术时间较短（手术时间较短（2h）的清洁手术，术前用药一次即可）的清洁手术，术前用药一次即可接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h，必要，必要时延长至时延长至48h污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定而定抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理非限制使
31、用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物价格相对较低的抗菌药物限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用物使用特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药
32、物；其疗效过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵价格昂贵分类分类非限制性抗菌药物非限制性抗菌药物限制性抗菌药物限制性抗菌药物特殊管理抗菌药物特殊管理抗菌药物青霉素类青霉素类青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳霉素、阿洛西林纳头孢菌素类头孢菌素类头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪氨曲南、头孢硫咪头孢替唑、头
33、孢米诺、头孢地尼、头孢替唑、头孢米诺、头孢地尼、头孢克肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢丙烯、头孢哌酮、头孢他啶、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢噻利头孢噻利其他其他内酰胺类内酰胺类及及内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂酶抑制剂氨苄西林钠氨苄西林钠/ /舒巴坦钠、舒巴坦钠、替卡西林替卡西林/ /克拉维酸钾克拉维酸钾哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星庆大霉素、依替米星、链霉素庆大霉
34、素、依替米星、链霉素糖肽类糖肽类（去甲）万古霉素、替考拉宁（去甲）万古霉素、替考拉宁大环内酯类大环内酯类红霉素、罗红霉素红霉素、罗红霉素克拉霉素、阿奇霉素克拉霉素、阿奇霉素四环素类四环素类米诺环素、四环素米诺环素、四环素喹诺酮类喹诺酮类环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星左氧氟沙星、洛美沙星莫西沙星莫西沙星林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑甲硝唑替硝唑、奥硝唑替硝唑、奥硝唑抗结核药抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌类抗真菌类制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶囊伊曲
35、康唑胶囊两性霉素两性霉素B B卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑、两卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑、两性霉素性霉素B B脂质体、伊曲康唑针及口服液脂质体、伊曲康唑针及口服液碳青霉烯类碳青霉烯类厄他培南针厄他培南针美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南/ /西司他汀、西司他汀、比阿培南、帕尼培南比阿培南、帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆噁唑酮类噁唑酮类利奈唑胺（针、片）利奈唑胺（针、片）抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有
36、主治医师患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名具有高级专业技术职务任职资格医师签名紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于仅限于1天用量天用量卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题卫
37、生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的通知以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制床应用预警机制以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理加强围手术期抗菌药物预
38、防性应用的管理严格按照严格按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况赖抗菌药物预防手术感染的状况对具有预防使用抗菌药物指征的，参照对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物选用抗菌药物重点加强重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时
39、，要严格掌握适应证、药物选择、一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前有关规定，术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或或失血量大于失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至，个别情况可延长至48h常常见手手术预防用抗菌防用抗菌药物表物表手手术名称名称抗菌抗菌药物物选择颅脑手手术第一、二代第一、
40、二代头孢菌素；菌素；头孢曲松曲松颈部外科（含甲状腺）手部外科（含甲状腺）手术第一代第一代头孢菌素菌素经口咽部粘膜切口的大手口咽部粘膜切口的大手术第一代第一代头孢菌素，可加用甲硝菌素，可加用甲硝唑乳腺手乳腺手术第一代第一代头孢菌素菌素周周围血管外科手血管外科手术第一、二代第一、二代头孢菌素菌素腹外疝手腹外疝手术第一代第一代头孢菌素菌素胃十二指胃十二指肠手手术第一、二代第一、二代头孢菌素菌素阑尾手尾手术第二代第二代头孢菌素或菌素或头孢噻肟；可加用甲硝；可加用甲硝唑结、直、直肠手手术第二代第二代头孢菌素或菌素或头孢曲松或曲松或头孢噻肟；可加用甲硝；可加用甲硝唑肝胆系肝胆系统手手术第二代第二代头孢菌素
41、，有反复感染史者可菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或曲松或头孢哌酮或或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手胸外科手术（食管、肺）（食管、肺）第一、二代第一、二代头孢菌素，菌素，头孢曲松曲松心心脏大血管手大血管手术第一、二代第一、二代头孢菌素菌素泌尿外科手泌尿外科手术第一、二代第一、二代头孢菌素，菌素，环丙沙星丙沙星一般骨科手一般骨科手术第一代第一代头孢菌素菌素应用人工植入物的骨科手用人工植入物的骨科手术第一、二代第一、二代头孢菌素，菌素，头孢曲松曲松妇科手科手术第一、二代第一、二代头孢菌素或菌素或头孢曲松或曲松或头孢噻肟；涉及阴道；涉及阴道时可加用甲硝可加用甲硝唑剖剖宫产第一代第一代头孢菌素（菌素（
42、结扎扎脐带后后给药）类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛1.5g；头孢曲松；头孢曲松1-2g；甲硝；甲硝唑唑 0.5g对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用必要时可联合使用耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机
43、构，如进行人工材料耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染感染严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量氟喹诺酮类药物的氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性经验性
44、治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题用中密切关注安全性问题严格执行抗菌药物分级管理制度严
45、格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中中“非限制非限制使用使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管理原则，建的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限的处方权限根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使特殊使用用”类别抗菌药物品种。类别抗菌药物品种。第四代头孢菌素第四代
46、头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕西司他丁、美罗培南、帕尼培南尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等宁、利奈唑胺等抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制含脂制剂等剂等“特殊使用特殊使用”抗菌药
47、物须经由医疗机构药事管理委员会认定、抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用医师在临床使用医师在临床使用“特殊使用特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方药师要严格审核处方紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录日用量，并做好相关病历记录使用抗菌药物的体会使
48、用抗菌药物的体会重视重症感染的预警指标重视重症感染的预警指标C反应蛋白（反应蛋白（CRP）前降钙素原（前降钙素原（PCT）鲎珠试验鲎珠试验经验性抗感染治疗应注意的问题经验性抗感染治疗应注意的问题是否存在感染，感染的部位在哪里是否存在感染，感染的部位在哪里感染发生的场所（医院感染感染发生的场所（医院感染or社区感染）社区感染）可能的病原菌是什么，耐药性如何可能的病原菌是什么，耐药性如何病人的情况，如年龄、基础病、病情严重程度病人的情况，如年龄、基础病、病情严重程度药物的特点、安全性、费用、是否属医保范畴药物的特点、安全性、费用、是否属医保范畴经验性治疗经验性治疗根据细菌学证据和临床治疗反应开始病
49、原治疗根据细菌学证据和临床治疗反应开始病原治疗综合性治疗措施的重要性综合性治疗措施的重要性使用抗菌药物的体会使用抗菌药物的体会使用抗菌药物的体会使用抗菌药物的体会治疗感染？治疗细菌？治疗感染？治疗细菌？如何鉴别如何鉴别“定植菌定植菌”与与“感染菌感染菌”?我们是否一直在治疗我们是否一直在治疗“定植菌定植菌”?我们是否注意了患者我们是否注意了患者“感染的证据感染的证据”（体温、临床症状与（体温、临床症状与体征、血体征、血WBC等）等）?我们是否了注意分析患者的我们是否了注意分析患者的“细菌学证据细菌学证据”（血、痰、气（血、痰、气道分泌物、道分泌物、BAL或或PSB标本的培养）。标本的培养）。我
50、们是按照抗感染治疗要求按疗程用药，还是等肺内阴影我们是按照抗感染治疗要求按疗程用药，还是等肺内阴影完全吸收才停药完全吸收才停药?使用抗菌药物的体会使用抗菌药物的体会原研药品？仿制品？原研药品？仿制品？仿制品的问题不在仿制品的问题不在“仿制仿制”二字，而是在申报、审批、生二字，而是在申报、审批、生产、销售诸多过程中存在着太多产、销售诸多过程中存在着太多“说不清说不清”的东西，本人的东西，本人对仿制品的质量存在对仿制品的质量存在顾虑顾虑仿制品价格低廉，可降低百姓负担，同时对降低药品比例仿制品价格低廉，可降低百姓负担，同时对降低药品比例有利？有利？GMP、药监局、不作为、乱作为、腐败？、药监局、不作
51、为、乱作为、腐败？“对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。严格控制药品流通环节差价率复建设。严格控制药品流通环节差价率”。（中共中央国务（中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，院关于深化医药卫生体制改革的意见，2009年年3月月17日）日）Nonsense 对各种指南的态度对各种指南的态度指南遵循循症医学的结果，对临床有指导意义指南遵循循症医学的结果，对临床有指导意义指南的更新有助于了解抗感染治疗的前沿和进展指南的更新有助于了解抗感染治疗的前沿和进展完全不了解指南，只凭个人经验是危险的完全不了解指南，只凭个人经验是危险的对指南不加分析，不结合本单位的实际，照搬指南，则更加对指南不加分析，不结合本单位的实际，照搬指南，则更加危险危险使用抗菌药物的体会使用抗菌药物的体会THANKS
