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1、社区药学服务红云龙泉社区卫生服务中心大纲v社区药学服务概述v优良药品调剂规范v社区药师与合理用药v临床药理v服务礼仪和沟通技巧社区药学服务概述社区药学服务概述一、药学服务的基本概念1、定义 药学服务（PC）：是指药师运用药学专业知识向公众（含医务人员、病人及其家属）提供直接的，负责的，与药物使用有关的服务（包括药物选择、药物使用知识和药物信息），以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，改善和提高人类生活质量。社区药学服务概述2、基本内涵 （1）与药物有关 不仅提供治疗药品，还包括对病人个体的药 物使用决策和制定提供服务。 （2）服务 贯穿于整个用药过程中的全程服务，包括药物品种的选择、剂量、
2、给药方法和途径，药品的提供和给予，患者的依从性，治疗效果的判断以及药品信息的提供等。社区药学服务概述（3）药学服务的结果 治愈疾病。 消除或减轻症状。 阻止或延缓疾病进程。 防止疾病或症状的发生。（4）药师的责任 发现潜在的或实际存在的用药问题。 解决实际发生的用药问题。 防止潜在的用药问题发生。 社区药学服务概述3、药学服务的对象。患者、患者家属、医生、护士、同行4、药学服务队社区药师的要求（1）具有良好的职业道德 高度的责任心，提供精湛的技术服务（2）具有一定的专业知识 应该是全科的 （3）具有良好的沟通能力 是提供药学服务的基础 社区药学服务概述（4）具有继续学习的能力 应不断进取、终生
3、保持学习能力 （5）具有发现问题和解决问题的能力 具备通过各种渠道获取医药学信息的能力，搜集病人信息，与医生进行有效沟通，协助医生制定或修订药物治疗方案。 社区药学服务概述二、药学服务的基本内容 1、药品的供应保障。 科学的药品管理是保障供应的前提 2、解决药物治疗中存在的问题。 结合药物、疾病、实验室及特殊患者的有关资料对药物治疗中存在的问题进行解决。 社区药学服务概述3、药物治疗干预。 （1）、确定药物治疗目标；（2）、设计药物治疗方案；（3）、为药物治疗方案的事实制订监测（4）、实施药物治疗方案；（5）、监测药物治疗方的临床效果；（6）、再设计药物治疗方案及监测计划（7）、对患者进行用药
4、教育及愈后随访。 社区药学服务概述4、药物咨询。 方式多种多样，比如患者方面想知道药品是否正确，用法用量，是否受食物影响，不良反应及药品报销情况等。医生可能咨询药代动力学数据、药物相互作用、替代药品及不良反应的处理、抗生素耐药问题、是否在医保范围等。护士可能咨询药物是否需要皮试，输液的注意事项等。药师要凭自己的专业知识提供迅捷、准确的药物信息。 社区药学服务概述5、用药教育包括公众、医务人员、药师自身 药学服务的目的是保障公众健康、改善患者的生活和生存质量优良药品调剂规范优良药品调剂规范 一、药品调剂的概念 指自接受处方到交付药品的全过程，既是具有专业性、技术性、管理性、法律性、事务性、经济性
5、综合一体的活动过程，也是药师与医师、护士、患者（或其家属）及药剂人员之间等相互沟通的过程。 特点是随机性，紧急性，终端性，咨询服务性。二、药品请领一次领药数量一般以本部门1周德消耗量为宜。优良药品调剂规范三、处方和处方的审核v处方由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。v处方内容包括，前记，正文，后记。v麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色，并在右上角注明。v普通处方7日用量，急诊处方3日用量。v处方的审核应做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品
6、，对药品、剂型、规格、数量，查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。v处方的审核包括审核处方的合法性、完整性和合理性。优良药品调剂规范四、调剂规范 调剂流程调剂规范 接收处方、审阅处方、调配处方、复核发药并向病人交代用法用量及注意事项。五、调剂质量管理和服务质量管理确立岗位责任制：明确各个岗位和人员的责任和义务。 标准操作程序和操作规范：严格执行，防止差错发生。 人员：强调人员的再培训。 医疗风险及事故处理预案：流程 第一发现人-组长-科主任，逐级上报。建立差错分享制度，避免出现同样的差错。处理投诉技巧不要总为自己辩护； 社区药师与合理用药社区药师与合理用药一、合理用药的概
7、念 世界卫生组织把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”，即合适的适应证，合适的药品，合适的用药方法、剂量、疗程，合适的病人，病人得到正确的药品信息，正确的评价和价格适宜或低廉。合理处方必须符合下列标准适当的适应证；适当的药物：适当的患者适当的信息；适当的观察;社区药师与合理用药二、常见不合理用药问题1、适应证选择不当如病毒感染使用抗生素，预防用药无指证等2、在需要药物治疗时未选用最佳药物或选用错误药物。对感染菌种不熟悉，经验用药等3、种类、剂量、用法、疗程、给药途径错误 4、使用药效可疑或未被证实疗
8、效的药物5、使用安全性不确切的药物6、重复给药，如上呼吸道感染即给予阿莫西林有给 予头孢拉定。 7、未体现个体化给药。 社区药师与合理用药三、如何促进合理用药1、完善用药管理的基本规章制度：医院基本药物目录，处方集，合理使用抗生素规定等。2、改善用药状况的基本策略，如培训医生和医师，印制处方集，小讲座等临 床 药 理临床药理v药物的体内过程及影响因素v临床给药方针的设计v肝肾功能不全时对临床用药的影响药物的体内过程及影响因素v药代动力学 是运用动力学的原理研究药物及其代谢产物的体内过程，即机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄的过程与时间之间的关系。v临床药代动力学 将药物代谢动力学基本原理和方法
9、应用于人体对药物的吸收和处置的动力学过程。药物的体内过程及影响因素v药物的吸收 药物从给药部位进入血液循环的过程v药物的分布 药物随血液循环到达组织器官的过程v药物的代谢 药物分子发生变化的过程药物的体内过程及影响因素v药物的排泄 药物及其代谢产物通过不同途径排除体外的过程v药物的消除过程 药物的代谢和排泄都是使体内原形药物的减少过程，统称为药物的消除过程药物的体内过程及影响因素v药物的转运 药物在体内吸收、分布和排泄过程只是药物在体内的位置发生了改变，统称药物的转运。v药物的转化 药物在代谢过程中，分子结构发生变化，成药物的转化。药物的体内过程及影响因素v药物的吸收消化道给药：口服、舌下、直
10、肠v影响因素药物理化性质消化液的分泌胃肠道PH值肠蠕动情况胃内容物及首过效应等药物的体内过程及影响因素v药物的吸收非消化道吸收：肌肉注射、皮下注射v影响因素注射部位的血流量药物的理化性质药物的剂型药物的体内过程及影响因素v药物的分布 药物与血浆蛋白的结合 1、器官血流量 2、组织亲和力 3、体液PH值和药物的理化性质 4、体内屏障：血脑屏障 胎盘屏障药物的体内过程及影响因素v代谢影响因素遗传因素年龄性别生理及病理条件等药物的体内过程及影响因素v药物的排泄（1）肾排泄 肾小球滤过率 肾小管的分泌 肾小管的重吸收（2）胆汁排泄 肝肠循环临床给药方针的设计v包括三方面内容 每次给药剂量 两次给药之间
11、的时间间隔 给药途径 依据半衰期确定临床给药方针的设计v半衰期短的药物（20分钟）采用静滴允许脉冲式血药浓度（血药浓度有波动）的条件下采用多次给药否则，只好放弃临床给药方针的设计v半衰期适中的药物（20分钟8小时） 主要考虑治疗指数和用药方便 治疗指数：最小中毒浓度和最小有效浓度 的比值 指数大，则每隔13个半衰期给药 指数小，则每隔1个或小于1个半衰期给药临床给药方针的设计v对于半衰期较长的药物（8小时12小时） 最方便而比较理想的给药方案 每隔1个半衰期给一次药 如果希望一下达到有效水平，则首剂量加倍，快速达到稳态并维持在稳态临床给药方针的设计v对于半衰期很长的药物（1天）最方便而理想的给
12、药方案可每天给一次药若需获得即时的疗效，则首剂量应用负荷量，迅速达到有效浓度，然后维持剂量肝肾功能不全对药代动力学的影响v肝功能不全对药代动力学的影响 药物代谢酶活性：P450酶活性 药物血浆蛋白结合：白蛋白和-酸性糖蛋白合成减少，血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度升高，作用增强。 胆排泄：胆管闭塞症肝肾功能不全对药代动力学的影响v肝功能不全时药代动力学特点血中游离型药物增多药物分布容积增大药物生物转化减慢药物排泄减慢肝肾功能不全对药代动力学的影响v肾功能不全对药代动力学的影响1、吸收：肾功能变化不影响药物吸收，但有继 发性影响。如：盐的消耗和脱水影 响肠腔对药物的吸收肾衰时抗菌药 吸收速率降低
13、，吸收程度减慢， 口服、肌内注射吸收减少，应静脉 给药肝肾功能不全对药代动力学的影响v肾功能不全对药代动力学的影响2、分布 改变酸碱平衡 水肿，脱水，血浆蛋白降低，药物与血浆蛋 白结合减少，游离部分增加，分布容积增大血药浓度值比正常肾功能值略低肝肾功能不全对药代动力学的影响v肾功能不全对药代动力学的影响3、代谢肾功能低下：药物的体内转化速度与途径改变尿毒症：还原与水解药物反应减慢，氧化反应多于正常，但也有可能减慢或加速肝肾功能不全对药代动力学的影响v肾功能不全对药代动力学的影响4、排泄肾功能低下：经肾排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，血药浓度升高肝肾功能不全对药代动力学的影响v肾功能不全时药
14、动学的特点影响药物吸收、代谢、分布肾功能不全特别是肾衰时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，影响药物疗效，甚至导致药物中毒肝肾功能不全时药物应用原则v肝功能正常，肾功能不全：具有双通道排泄的药物v肾功能正常，肝功能不全：对肝脏毒性小并从肾脏排泄的药物v肝肾功能不全：对肝肾毒性较小的药物或调整给药方法v肾衰：减少药物剂量，延长给药间隔时间肝肾功能不全时对临床用药的影响v肝功能不全时，药物代谢受影响，易中毒v肾功能不全时，肾脏排泄药物能力减弱v肝肾功能不全时，影响药物效应和增加毒性v须酌减用药剂量及用药次数，特别是给予具有肝肾毒性的药物时更须慎重肝肾功能不全时对临床用药的影响v肝功能不全时抗菌药的应用
15、v药物以原型经肾脏排泄，不经肝脏代谢，肝功能减退者不需要调整剂量 常见药物 1、氨基糖苷类 2、喹诺酮类 3、万古霉素类 4、青霉素 头孢唑林 头孢他啶肝肾功能不全时对临床用药的影响v肝功能不全时抗菌药的应用v主要由肝脏清除，肝功能减退时，清除减少。无明显毒性反应的药物，肝病时仍可正常应用，必要时减量，用药过程中检测肝功能。v林可霉素 克林霉素肝肾功能不全时对临床用药的影响v肝功能不全时抗菌药的应用v药物经肝、肾两个途径清除，肝肾功能减退时血药浓度升高，但药物本身毒性不大，使用时应调整剂量，减量v哌拉西林 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢噻肟肝肾功能不全时对临床用药的影响v肝功能不全时抗菌药的应用v主
16、要由肝脏清除，肝功能减退时，清除减少，可致毒性反应，应避免使用v氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药肝肾功能不全时对临床用药的影响v肾功能不全时抗菌药物的应用v选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝脏系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减。肝肾功能不全时对临床用药的影响v肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物v青霉素类：青霉素 羧苄西林 阿洛西林v头孢菌素类：头孢唑林 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 美罗培南v喹诺酮类：氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星v其他：磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺肝肾
17、功能不全时对临床用药的影响v必须选择肾毒性抗微生物药物时，需进行血药浓度监测，达到个体化给药，也可用肌酐清除率指标，调整给药方案。v肾毒性药物：氨基糖苷类 四环素类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 伊曲康唑注射剂v肾功能不全时抗菌药物给药量： 轻度：2/31/2 正常剂量 中度：1/31/5 正常剂量 重度：1/51/10 正常剂量肝肾功能不全时对临床用药的影响v抗心率失常药物的应用1、肾功能不全时不需调整剂量的药物 钙通道阻滞剂、胺碘酮、利多卡因2、肾功能不全时需调整剂量的药物 丙咪嗪、氟卡尼、恩卡尼、溴苄铵、美西律、普鲁卡因胺肝肾功能不全时对临床用药的影响v-受体阻断药的应用1、亲脂性药
18、物，由肝脏转化为亲水性，由肾脏排出，不必调整剂量。 普萘洛尔、阿普洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔2、亲水性药物由肾脏排出，肾功不全时半衰期延长、活性产物堆积，需减量。 阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔肝肾功能不全时对临床用药的影响v利尿药的应用肾功不全时避免使用保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪尿毒症时，呋塞米、依他尼酸、布美他尼需较大剂量；急性肾衰时，呋塞米和布美他尼易引起耳毒性。急性肾衰时不用甘露醇。肝肾功能不全时对临床用药的影响v抗高血压药的应用 肾衰时不必调节抗高血压药，因药物疗效可由血压反应观察。 尿毒症时副作用加重。 持续应用硝普钠（超过48h），由于代谢物硫氰酸盐堆积引起中毒。 米诺地
19、尔可引起体重增加和水肿。 ACEI偶损伤肾功能引起高血钾症。肝肾功能不全时对临床用药的影响v降糖药的应用 胰岛素：肾衰时减少胰岛素用量。 磺酰脲类：肾衰时避免使用氯磺丙脲和醋磺已脲；甲磺吡脲和格列吡嗪不需要调整剂量。 双胍类：肾衰时避免使用双胍类药物。肝肾功能不全时对临床用药的影响v镇痛药的应用 尿毒症时，禁用乙酰水杨酸。 急性肾衰时，不用非甾体抗炎药。 肾衰时，慎重减量使用阿片类镇痛药。肝肾功能不全时对临床用药的影响v抗凝药的应用 肝素和华法林在尿毒症时游离的血药浓度不变，有出血倾向，慎用。肝肾功能不全时对临床用药的影响v抗风湿和抗痛风药的应用 无尿者应用秋水仙碱可引起骨髓毒性。 慢性肾衰时
20、，减少别嘌呤醇用量。 尿毒症患者避免使用青霉胺。服务礼仪和沟通技巧服务礼仪和沟通技巧v礼仪是人类文明进步的重要标志，是适应时代发展、促进个人进步和成功的在重要途径之一，作为在人类历史法杖中逐渐形成并积淀下来的一种文化，在社会规范中，除了道德规范和法律规范以外，还有一个很重要的方面，就是礼仪规范。v作为以“救死扶伤，实行革命的人道主义”为宗旨的药学、医务人员，所从事的具有特殊性、重要性的“窗口”行业工作。服务礼仪和沟通技巧v服务礼仪应包括服务人员的仪容规范、仪态规范、服饰规范、语言规范和岗位规范v仪容规范：面部修饰、发部修饰、化妆修饰等v仪态规范：站立姿势、行进姿势、蹲坐姿势、手臂姿势、表情神态等v服饰规范：正装选择、便装选择、饰品选择等v语言规范：礼貌用语、行业用语、电话用语等v岗位规范：岗前准备、患者接待、纠纷处理等v其他：如敲门、进门、递交药品等服务礼仪和沟通技巧v微笑服务等于优质服务。v成功的沟通需要牢记两条基本原则：1、我们所说的不一定是对方所听到的。2、对方所听到的比我们所说的话更重要。v总之，沟通的技巧和效果不仅取决于我们说什么，而且取决于我们说话的方式、我们的表情、动作以及患者或服务对象对信息的理解和接受。谢 谢！
