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1、心房颤动的抗栓治疗心房颤动的抗栓治疗1心房颤动的临床分类和定义房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。2房颤与栓塞 房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90% 是脑动脉栓塞。10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。根据Framingham 研究的数据非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍 心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6 倍非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右。是非房颤患者的2 7 倍3心房颤动的抗栓治疗1）血栓栓塞及出血风险评估：1.房颤患者的血栓栓塞
2、风险是连续的和不断变化的,对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法：uCHADS2 评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致。u CHA2DS2-VASc 评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc 评分相关,但与CHADS2 评分不相关。4CHADS2 CHA2DS2-VASc 1.血栓栓塞风险评估5CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值6 2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分):注:高血压定义为收缩压160 mmHg; 肝功能
3、异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素2 倍正常值上限,丙氨酸转氨酶3 倍正常值上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200 mol/ L;出血指既往出血史和/ 或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动指INR 不稳定,在治疗窗内的时间75 岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林的建议剂量为75 150 mg/ d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用, 而出血风险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用75 mg 每日1 次顿服,优点是
4、不需监测INR,但预防脑卒中的效益远不如华法林。氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林,虽然与单用阿司匹林(75 100 mg/ d)相比可减少脑卒中28%,但大出血的风险增加57%。10二、口服抗凝药物 一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分2 的房颤患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。11二、口服抗凝药物 一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分2 的房颤患者需华法林或NOAC
5、治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。121.华法林 华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10，导致华法林在临床中治疗率较低的原因 包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。 13药代动力学特点 华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,半衰期36 42
6、 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98% 99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。 当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C 和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。14华法林药理作用特点凝血因子、X需经过1一羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用 。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法
7、林的抗凝作用能被维生素K拮抗。15华法林抗凝作用监测a抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2030，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR20的抗凝治疗。对照研究提示INR3分、CrCl 3049 mlmin的患者；CrCl 1529 mlmin患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg qd。3阿哌沙班：阿哌沙班：推荐剂量是5mg bid，满足以下情况中任意2项的患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg bid：年龄80岁；体质量60 kg；血清肌酐1326 umoLL。404）NOAC药物过量或漏服 1漏服：漏服后不建议剂量加倍。对于每天1次给药的NOAC，如果发现漏服距下次服药时
8、间大于12 h，补服1次剂量，6 h，补服1次，6 h，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于每天1次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；每天2次给药的NOAC，按下次服药时间给药。2过量：如患者误服双倍剂量，每天1次给药的NOAC，次日正常服用；每天2次的NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用。如服药过量时，应该根据剂量给予相应的处理，可能需要住院监测或者采取紧急措施。药物过量会导致患者出血风险增加。 处理原则首先要评估是否有出血。处理：(1)服药后短期内可给予口服活性炭(常规剂量3050 g)以减少吸收。(2)可疑过量时，可检测有关凝血指标。(3)目前没有针对NOAC的特异性拮抗剂。NOAC半衰期较短，无出血的患者，可严密观察。(4)如需逆转抗凝作用或者某些患者药物代谢较慢(肾功能不全)，处理方法同出血并发症的处理。41424344454647
