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1、主动脉夹层疾病的管理主动脉夹层疾病的管理哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院刘宏宇刘宏宇何为管理？何为管理？管既包含疏通、引导、促进、肯定、打开之意；又管既包含疏通、引导、促进、肯定、打开之意；又包含限制、规避、约束、否定、闭合之意。包含限制、规避、约束、否定、闭合之意。理代表事物的道理、发展的规律，包含合理、顺理理代表事物的道理、发展的规律，包含合理、顺理的意思。的意思。所以，管理就是合理地疏与堵的思维与行为。所以，管理就是合理地疏与堵的思维与行为。 极简管理：中国式管理操作系统极简管理：中国式管理操作系统张俊伟著张俊伟著亨利法约尔（Henri Fayol) 在其名著工业管理
2、与一般管理中给出管理概念之后，它就产生了整整一个世纪的影响，对西方管理理论的发展具有重大的影响力。法约尔认为：管理是所有的人类组织都有的一种活动，这种活动由五项要素组成的：计划、计划、组织、指挥、协调和控制组织、指挥、协调和控制。管理不仅仅指工商管理，虽然在现代市场经济中工商企业的管理最为常见。除了商业管理，还有很多种类的管理，比如行政管理、经济管理、社会管理、城市管理、卫生管理等等。当然，疾病也需要管理疾病也需要管理。 病人越来越多，越治越多病人越来越多，越治越多二次手术越来越多二次手术越来越多医疗支出越来越多医疗支出越来越多生活质量越来越差生活质量越来越差为什么疾病需要管理？为什么疾病需要
3、管理？主动脉夹层疾病的发展趋势主动脉夹层疾病的发展趋势虽然医学科技在不断的进虽然医学科技在不断的进步，主动脉夹层依旧有着步，主动脉夹层依旧有着非常高的发病率与死亡率。非常高的发病率与死亡率。主动脉疾病接受外科手术主动脉疾病接受外科手术的死亡率由的死亡率由5%上升至上升至27.4%。如果没有经过外科。如果没有经过外科手术或者仅仅通过药物治手术或者仅仅通过药物治疗，二周内死亡率为疗，二周内死亡率为65%90%。Zheng et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:78在诊断和外科治疗的条件在诊断和外科治疗的条件都进步的情况下，但是主都进步的情
4、况下，但是主动脉疾病的手术死亡率依动脉疾病的手术死亡率依然居高不下。然居高不下。2007年报道年报道6个国家个国家18个中心的个中心的682例例接受手术的患者，死亡率接受手术的患者，死亡率为为23.9%，148例接受药物例接受药物治疗的患者死亡率为治疗的患者死亡率为58.1%。Canadian Journal of Cardiology Volume 27 2011国内报道指出，据统计国内报道指出，据统计显示医院二次手术发生显示医院二次手术发生率中科室排名心外科占率中科室排名心外科占据高位。据高位。王筱慧等.解放军医院管理杂志2010年10月30日第17卷第10期.959-961.顾建英等.中
5、国医院管理2009年5月第29卷第5期.12-14.主动脉夹层的发病率呈快速上升趋势，以我院主动脉夹层的发病率呈快速上升趋势，以我院2008年年2012年主动脉夹层手术例数为例，可以看出，年主动脉夹层手术例数为例，可以看出，5年手术例年手术例数翻了数翻了3.44倍。倍。从医疗支出上来看，以我院年主动脉夹层费用为从医疗支出上来看，以我院年主动脉夹层费用为例，可以看出呈现快速上升的趋势。例，可以看出呈现快速上升的趋势。导致主动脉夹层发病率上升的原因（导致主动脉夹层发病率上升的原因（）1.1.高血压患病率的上升高血压患病率的上升-2010年中国疾病预防控制中心调查数据年中国疾病预防控制中心调查数据
6、中国成年人中高血压患病率高达中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估，估计患病人数达计患病人数达3.3亿，远超过亿，远超过2002年估计的年估计的1.6亿。亿。 所以说，中国人已经从所以说，中国人已经从5个里有个里有1个高血压个高血压增加到了增加到了3个人中有个人中有1个高血压。个高血压。2.血脂异常和糖尿病患病率上升血脂异常和糖尿病患病率上升 居民生活方式改变居民生活方式改变居民活动下降居民活动下降 中国健康和营养调查（CHNS）结果显示：我国1855岁的居民体力活动明显减少。与1997年比，2006年男性总体力活动量减少了27.8%，女性减少了36.9%。Lancet杂志报告全世界约有1
7、/3（20多亿）的成年人每天活动量不足，全球每年有530万人因体力活动不足死亡，与死于吸烟的人数相当（500万人）。不良饮食习惯不良饮食习惯 我国居民虽然能量摄入总体呈现减少趋势，但是脂肪供能比呈现明显上升趋势，远远超过了膳食指南的标准。I.M. Nordon et al. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 44 (2012) 406-410有报道称胸主动脉夹层有报道称胸主动脉夹层的发病率是的发病率是2.9-4.3每每10万人，发病率似乎在上万人，发病率似乎在上升，尽管这也与近年来升，尽管这也与近年来发展的诊断性影像学有
8、发展的诊断性影像学有关。关。医学技术发达，检测手段更加先进医学技术发达，检测手段更加先进 胸片 主动脉CTA 主动脉MRA 超声检查 数字剪影血管造影（DSA）导致主动脉夹层发病率上升的原因（导致主动脉夹层发病率上升的原因（）医生治疗水平参差不齐医生治疗水平参差不齐缺乏术后指导或指导不规范缺乏术后指导或指导不规范病人的依从性差病人的依从性差导致主动脉夹层发病率上升的原因（导致主动脉夹层发病率上升的原因（ ） 上述种种原因仅仅为主动脉夹层发病的下游因素。上述种种原因仅仅为主动脉夹层发病的下游因素。即使我们采用多种治疗手段干预治疗，即使我们采用多种治疗手段干预治疗，5 5年主动脉年主动脉夹层疾病的
9、风险也只能降至夹层疾病的风险也只能降至12%12%14%14%，这就需要，这就需要我们从上游因素入手，注重最重要的因素，也就我们从上游因素入手，注重最重要的因素，也就是是-疾病管理疾病管理。 “疾病治疗疾病治疗”向“疾病管理疾病管理”迈进 世界健康组织研究指出：世界健康组织研究指出：“人类三分之一的疾人类三分之一的疾病通过预防保健可以避免；三分之一的疾病通过病通过预防保健可以避免；三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制；三分之一的疾病通早期发现可以得到有效控制；三分之一的疾病通过信息的有效沟通可以提高治疗效果过信息的有效沟通可以提高治疗效果”。疾病管理的研究概况疾病管理的研究概况疾疾病病管
10、管理理研研究究源源于于美美国国，是是以以组组织织专专业业医医疗疗团团队队采采用用多多种种方方法法与与途途径径筛筛查查各各类类慢慢性性病病患患者者，并并为为他他们们提提供供规规范范化化、系系统统化化的的治治疗疗保保健健方方案案，以以达达到到提提高高其其自我健康管理能力、减少并发症发生的目的。自我健康管理能力、减少并发症发生的目的。美美国国疾疾病病管管理理协协会会(DMAA)将将疾疾病病管管理理定定义义为为在在患者能自我管理条件下的全民医疗干预和沟通系统。患者能自我管理条件下的全民医疗干预和沟通系统。 随随着着医医疗疗模模式式的的转转变变，疾疾病病管管理理已已经经从从以以医医院院为为主主要要场场所
11、所、以以药药物物治治疗疗和和手手术术治治疗疗为为主主要要管管理理内内容容的的临临床床管管理理，转转变变为为对对疾疾病病发发生生发发展展的的全全过过程程进进行行管管理理，对对人人群群进进行行健健康干涉的现代疾病管理。康干涉的现代疾病管理。疾疾病病的的预预防防与与筛筛查查高危因素高危因素的跟踪的跟踪与控制与控制院内治疗院内治疗出院后出院后个体化个体化治疗治疗定定期期随随访访与与指指导导预防保健医生预防保健医生体检医生体检医生医生、护士医生、护士医院行政科室医院行政科室其余相关人员其余相关人员随访人员随访人员运动康复医生运动康复医生心理医生心理医生药剂师药剂师美美国国疾疾病病管管理理协协会会认认为为
12、：心心血血管管疾疾病病和和脑脑卒卒中中患者从理论上讲是最适合接受疾病管理的。患者从理论上讲是最适合接受疾病管理的。因因此此，对对主主动动脉脉夹夹层层患患者者进进行行手手术术治治疗疗的的同同时时需需采采取取系系统统的的疾疾病病管管理理措措施施，提提高高患患者者的的自自我我防防护护意识，以减少高血压等危险因素对机体的影响。意识，以减少高血压等危险因素对机体的影响。主动脉夹层疾病的预防主动脉夹层疾病的预防心血管外科医生多关注三级预防心血管外科医生多关注三级预防少数关注二级预防少数关注二级预防极少数关注一级预防极少数关注一级预防一级预防：在疾病尚未发生时针对致病因素采取措施，是一级预防：在疾病尚未发生
13、时针对致病因素采取措施，是预防疾病和消灭疾病的根本措施。预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHOWHO提出，人类健康的提出，人类健康的四大基石为：四大基石为：“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡衡”。二级预防：也称二级预防：也称“三早预防三早预防”。早发现、早诊断、早治疗。早发现、早诊断、早治疗。是防止或减缓疾病发展而采取的措施。通过体检，及早发是防止或减缓疾病发展而采取的措施。通过体检，及早发现疾病初期的患者，并使之得到及时合理的治疗。现疾病初期的患者，并使之得到及时合理的治疗。三级预防：也称三级预防：也称“临床预防临床预防”。主要是对症治疗和康复治。主要
14、是对症治疗和康复治疗措施。疗措施。其中一级预防最为重要，却最容易被人忽视。其中一级预防最为重要，却最容易被人忽视。主动脉夹层的个体化治疗主动脉夹层的个体化治疗 临床医学的实践模式经历了四个时期：临床医学的实践模式经历了四个时期： 个体化医学是根据病人的基因型，针对疾个体化医学是根据病人的基因型，针对疾 病或者状态选择最合适的治疗。病或者状态选择最合适的治疗。经验医学经验医学标准化标准化医学医学分层医学分层医学个体化个体化医学医学主动脉夹层的个体化治疗主动脉夹层的个体化治疗患者患者入院入院是否急诊是否急诊急诊（多数为急诊（多数为A型）型）全弓置换全弓置换升主动脉置换升主动脉置换稳定（多数为稳定（
15、多数为B型）型）治疗至急性期后治疗至急性期后介入介入传统手术传统手术治疗方案（个体化原则）治疗方案（个体化原则）病人病情（分型）病人年龄（是否高龄）病人的经济情况镇静镇痛控制血压减轻炎症反应主动脉夹层术后康复治疗主动脉夹层术后康复治疗1.1.建立组织结构：建立组织结构： 在在心心外外科科成成立立疾疾病病管管理理小小组组，制制订订具具体体健健康康计计划划，确确定定健健康康教教育育实实施施方方案案，使使小小组组随随访访员员能能明明确确分分工工，规规范范地地实实施施健健康康教育和随访。教育和随访。 疾疾病病管管理理小小组组由由科科主主任任、护护士士长长担担任任组组长长，科科内内具具有有丰丰富富经经验
16、验的的主主治治医医师师以以上上的的医医生生及及工工作作5 5年年以以上上的的护护士士为为组组员员，负负责责组组织织患患者者入入组组、对对患患者者进进行行主主动动脉脉夹夹层层疾疾病病相相关关知知识识的的健健康康教教育育、门门诊诊及及电电话话追追踪踪随随访访指指导导、档档案案资资料料管管理理、安安排排讲讲座座以以及及信息反馈等工作。信息反馈等工作。2.2.建立健康档案：建立健康档案： 随访员通过调查、健康体检和周期健康评估等方法，收集患者的健康信息，包括一一般般情情况况（姓名、住院号、诊断治疗情况、出入院时间、通讯地址、邮政编码及联系电话等）目目前前健健康康状状况况和和疾疾病病家家族族史史、生生活
17、活方方式式（膳食、体力活动、 吸烟、饮酒等）健康体检健康体检（身高、体重、血压等）实验室检查实验室检查（血脂、血糖）以上资料统一实行计算机存档管理。3.3.制订计划并实施干预：制订计划并实施干预： 根据患者生活方式问卷调查结果，明确患者存在的危险因素，结合患者的年龄、文化程度、疾病类型及健康需求，制订个体化的疾病改善行动计划，有针对性地实施健康指导。疾病改善行动计划包括综综合合体体检检方方案案、综综合合保保健健方方案案、健健康教育处方康教育处方、饮食与运动处方饮食与运动处方等。在实施健康指导过程中随访员还向患者赠送相关健康教育资料，以促进患者对健康知识的掌握。疾病管理计划和干预与一般健康教育不
18、同，更加注重个体化、目的性、反馈性和动态管理。4.4.定期监测：定期监测：随访追踪监测项目包括：体重、血压、血糖、血脂等。有效监控患者的行为方式错在哪里，错误情况，如何改善，改善情况，以及身体指标变化过程。患者和随访员双方实现互动，即患者将每个阶段的生活情况告知随访员，经随访员评估后再对其做针对性指导，真正把健康指导方案变成可操作性的健康行动。主动脉夹层疾病管理要点主动脉夹层疾病管理要点注重宣传与预防，筛查危险因素。注重宣传与预防，筛查危险因素。疾病管理通过改善医生与患者的关系，建立详细的医疗保健计划，以疾病管理通过改善医生与患者的关系，建立详细的医疗保健计划，以循证方法为基础提出各种建议、策
19、略来预防病情加重，并在评价临床循证方法为基础提出各种建议、策略来预防病情加重，并在评价临床结果和经济成效的基础上，达到不断改善全民健康的目标。结果和经济成效的基础上，达到不断改善全民健康的目标。制定支持医生和病人交流的合作模式。制定支持医生和病人交流的合作模式。对病人进行医疗知识教育，帮助病人改变生活方式。对病人进行医疗知识教育，帮助病人改变生活方式。对医疗过程和结果进行持续评估。对医疗过程和结果进行持续评估。 可以忍受病痛，不能面对冷漠可以忍受病痛，不能面对冷漠没有服务与关爱，只有药片与手术的医学是冰冷的医学，没有服务与关爱，只有药片与手术的医学是冰冷的医学，我们应该通过疾病管理，让医学变成我们应该通过疾病管理，让医学变成“温暖医学温暖医学”
