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1、chapter4chapter4脊柱、四肢、神脊柱、四肢、神经反射评估经反射评估一、脊柱评估一、脊柱评估 脊柱的评估方法以视诊为主，辅以脊柱的评估方法以视诊为主，辅以触诊和叩诊。触诊和叩诊。（一）脊柱弯曲度（一）脊柱弯曲度 1.1.评估方法：用手指沿其脊柱的棘突，评估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以适当压力划压，皮肤可出由上向下以适当压力划压，皮肤可出现一条红色充血线，观察此线是否正现一条红色充血线，观察此线是否正直，即可判断脊柱有无侧弯。直，即可判断脊柱有无侧弯。2.2.生理性弯曲生理性弯曲: :侧面侧面 4 4个弯曲个弯曲( (颈曲、颈曲、胸曲、腰曲和骶曲胸曲、腰曲和骶曲) )，使脊
2、柱呈，使脊柱呈“S”“S”形。背面形。背面脊柱无侧弯。脊柱无侧弯。3.3.病理性变形病理性变形脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背）：佝偻病佝偻病、胸椎结、胸椎结核、核、强直性脊柱炎强直性脊柱炎、脊柱退行性病变、脊柱退行性病变等。等。脊柱前凸：脊柱前凸：晚期妊娠晚期妊娠、大量腹腔积液、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。腹腔巨大肿瘤等。脊柱侧凸：脊柱侧凸：姿势性侧凸和器质性侧凸。姿势性侧凸和器质性侧凸。 姿势性脊柱侧凸姿势性脊柱侧凸：脊柱结构无异常，：脊柱结构无异常，改变体位可将其纠正。原因：儿童发改变体位可将其纠正。原因：儿童发育期姿势不良，椎间盘突出，脊髓灰育期姿势不良，椎间盘突出，脊髓灰质炎后遗症等
3、。质炎后遗症等。 器质性脊柱侧凸器质性脊柱侧凸：改变体位不可将其：改变体位不可将其纠正。病因：纠正。病因：佝偻病佝偻病、慢性胸膜增厚、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。 脊柱后凸脊柱侧凸脊柱侧凸（二）脊柱活动度脊柱活动度 正常活动度：正常活动度：颈段和腰段最大，胸段较小，骶、尾段几乎无活动性。评估方法：评估方法：嘱病人作前屈、后伸、侧弯和前屈、后伸、侧弯和旋转旋转等动作。影响因素：影响因素：年龄、运动训练、脊柱结构差异。脊柱活动受限的病因：脊柱活动受限的病因：脊柱相应节段软组织受损、脊椎增生性关节炎关节炎、结核或肿瘤结核或肿瘤浸润、外伤、骨折或关节脱位浸润、外伤
4、、骨折或关节脱位等。（三）脊柱压痛与叩击痛（三）脊柱压痛与叩击痛 1.脊柱压痛：脊柱压痛：正常脊柱无压痛。正常脊柱无压痛。 出现压痛常见病因：脊椎结核、出现压痛常见病因：脊椎结核、椎间盘脱出椎间盘脱出、脊椎外伤或、脊椎外伤或骨折骨折等；等；椎旁肌肉压痛的病因常为椎旁肌肉压痛的病因常为腰背肌劳腰背肌劳损。损。2.叩击痛叩击痛:正常脊柱无叩击痛。正常脊柱无叩击痛。（1）直接叩诊法：嘱病人取坐位，评估者用）直接叩诊法：嘱病人取坐位，评估者用中指或叩诊锤直接叩击各脊柱的棘突，常中指或叩诊锤直接叩击各脊柱的棘突，常用于用于胸椎、腰椎胸椎、腰椎病变的评估。病变的评估。（2）间接叩诊法：嘱病人取坐位，评估者
5、将）间接叩诊法：嘱病人取坐位，评估者将左手掌置于病人头顶部，右手握拳以小鱼左手掌置于病人头顶部，右手握拳以小鱼际肌部叩击自己的左手背，注意观察病人际肌部叩击自己的左手背，注意观察病人有无疼痛。有无疼痛。 出现叩击痛常见病因：出现叩击痛常见病因：脊柱结核、脊椎骨脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘突出折、椎间盘突出等。等。 二、四肢评估二、四肢评估 评估方法以视诊和触诊为主。正常评估方法以视诊和触诊为主。正常四肢左右四肢左右两侧对称两侧对称，形态正常，活动，形态正常，活动自如。自如。（一）形态异常（一）形态异常1.匙状甲（反甲）匙状甲（反甲） 特点：指（趾）甲中央凹陷，边缘翘特点：指（趾）甲中央凹陷，边缘
6、翘起，指甲变薄，表面粗糙且有条纹。起，指甲变薄，表面粗糙且有条纹。 常见病因：缺铁性贫血、高原疾病等。常见病因：缺铁性贫血、高原疾病等。反甲反甲2.杵状指（趾）杵状指（趾） 特点：手指或足趾末端指节增宽、特点：手指或足趾末端指节增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状膨大。呈杵状膨大。常见病因：常见病因：慢性肺脓肿、支气管扩慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌、发绀型先天性心张、支气管肺癌、发绀型先天性心脏病、肝硬化等。脏病、肝硬化等。杵状指杵状指3.梭形关节梭形关节特点：近端指间关节呈梭形畸特点：近端指间关节呈梭形畸形，伴活动受限，严重者手指形，伴活动受限，严重
7、者手指和腕部向尺侧偏移，且多为双和腕部向尺侧偏移，且多为双侧对称性改变。侧对称性改变。常见病因：常见病因：类风湿性关节炎。类风湿性关节炎。4.爪形手爪形手特点：手呈鸟爪样，其特点：手呈鸟爪样，其大小鱼际肌、大小鱼际肌、骨间肌骨间肌萎缩，掌指关节过伸，指间萎缩，掌指关节过伸，指间关节屈曲。关节屈曲。常见病因：常见病因：尺神经损伤尺神经损伤、进行性肌、进行性肌萎缩、脊髓空洞症、萎缩、脊髓空洞症、麻风病麻风病等。等。爪形手爪形手5.肢端肥大症肢端肥大症 特点：特点：骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，肢体末端明显粗大。为成人腺垂体功能亢进，使生长激素生长激素分泌增多所致。常见病因：常见病因：腺垂体嗜铬
8、细胞瘤、嗜酸细胞增生。肢端肥大症6.膝关节红、肿、热、痛，运动障碍：风湿膝关节红、肿、热、痛，运动障碍：风湿性关节炎。性关节炎。膝关节腔内积液时，视诊其周围明显肿胀，膝关节腔内积液时，视诊其周围明显肿胀，呈对称性，触诊有呈对称性，触诊有“浮髌现象浮髌现象”。 7.膝内、外翻：膝内、外翻：膝内翻膝内翻（“O”型腿）：双踝并拢时，双膝分离，小腿向内偏斜。膝外翻膝外翻（“X”型腿）：双膝并拢时，双踝分离，小腿向外偏斜。常见病因为常见病因为佝偻病。佝偻病。 8.足内、外翻：足内、外翻： 足内翻：足呈固定内翻、内收位，足不能足内翻：足呈固定内翻、内收位，足不能踏平，仅外侧负重。踏平，仅外侧负重。常见于脊
9、髓灰质炎后常见于脊髓灰质炎后遗症、先天畸形。遗症、先天畸形。足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，仅内侧负重。踏平，仅内侧负重。常见于胫前胫后肌麻常见于胫前胫后肌麻痹。痹。 9.9.肌肉萎缩肌肉萎缩 特点：病人肌肉的体积缩小，肌特点：病人肌肉的体积缩小，肌纤维变细，肌肉松弛无力。纤维变细，肌肉松弛无力。 常见病因：常见病因：脊髓灰质炎后遗症、脊髓灰质炎后遗症、周围神经损伤、进行性肌营养不良周围神经损伤、进行性肌营养不良症、偏瘫等。症、偏瘫等。10.10.下肢静脉曲张下肢静脉曲张 特点：小腿静脉呈蚯蚓状迂曲、特点：小腿静脉呈蚯蚓状迂曲、怒张，重者有肿胀感，
10、局部皮肤暗怒张，重者有肿胀感，局部皮肤暗紫色、有色素沉着，甚至形成经久紫色、有色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡。不愈的溃疡。 常见病因：常见病因：栓塞性静脉炎、持久栓塞性静脉炎、持久站立。站立。（二）运动障碍（二）运动障碍评估方法：嘱病人作各个关节的评估方法：嘱病人作各个关节的主动主动和被动和被动运动，以便观察其活动范围、运动，以便观察其活动范围、有无活动受限、疼痛等。有无活动受限、疼痛等。常见病因：常见于中枢或周围常见病因：常见于中枢或周围神经损神经损害害、关节的、关节的炎症炎症、软、软组织损伤组织损伤、肿瘤肿瘤、退行性病变等，可导致关节疼痛、肌退行性病变等，可导致关节疼痛、肌肉痉挛、关节囊
11、及其周围组织的炎症肉痉挛、关节囊及其周围组织的炎症或粘连，从而使关节的主动或被动运或粘连，从而使关节的主动或被动运动出现障碍。动出现障碍。 思考题一、一、A型题型题1匙状甲常见于匙状甲常见于A慢性肺脓肿 B支气管肺癌C支气管扩张 D肝硬化E缺铁性贫血2梭形关节见于梭形关节见于A进行性肌萎缩 B尺神经损伤 C风湿性关节炎 D类风湿性关节炎E脊髓空洞症答案：1.E 2.D3爪形手见于爪形手见于A尺神经损伤 B类风湿性关节炎C桡神经损伤 D风湿性关节炎E风湿热二、二、B型题型题A膝内翻 B足内翻C膝外翻 D足外翻E浮髌现象4脊髓灰质炎后遗症病人可见脊髓灰质炎后遗症病人可见 5胫前胫后肌麻痹病人可见胫
12、前胫后肌麻痹病人可见 答案：3.A 4.B 5.D三、三、X型题型题6脊柱前凸常见于脊柱前凸常见于A晚期妊娠 B大量腹腔积液C佝偻病 D脊柱退行性病变E腹腔巨大肿瘤答案：ABE生理反射生理反射 浅反射浅反射 深反射深反射一、生理反射（一）浅反射（一）浅反射概念：指通过概念：指通过刺激皮肤或粘膜刺激皮肤或粘膜而而引起肌肉收缩反应的反射。引起肌肉收缩反应的反射。内容：角膜反射、腹壁反射、提内容：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。睾反射、跖反射等。角膜反射角膜反射1.评估方法：评估方法：嘱病人眼睛向内上方向内上方注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘角膜外缘，正常反应为眼睑迅速
13、闭合。眼睑迅速闭合。直接角膜反射直接角膜反射间接角膜反射间接角膜反射2.异常反应及临床意义：异常反应及临床意义：一侧三叉神经病变一侧三叉神经病变直接和间接角膜反射均消失。(传入障碍）一侧面神经病变一侧面神经病变直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。（传出障碍）深昏迷病人深昏迷病人双侧角膜反射完全消失。 腹壁反射腹壁反射分为：上腹壁反射分为：上腹壁反射 中腹壁反射中腹壁反射 下腹壁反射下腹壁反射 1.评估方法：评估方法：嘱病人取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由外向内由外向内轻划腹上部轻划腹上部、腹腹中部、腹下部中部、腹下部的皮肤，正常反应正常反应:受刺激部位腹肌收缩。腹肌收缩。
14、2.异常反应及临床意义：异常反应及临床意义：脊髓不同节段受损脊髓不同节段受损相应部位的腹壁反射消失；一侧锥体束受损一侧锥体束受损同侧腹壁反射减弱或消失；昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。 提睾反射提睾反射1.评估方法：评估者用钝头竹签由下向评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。上轻划股内侧上方皮肤。正常反应正常反应:同侧提睾肌收缩，使睾丸上同侧提睾肌收缩，使睾丸上提提 。2.异常反应及临床意义：异常反应及临床意义： 一侧一侧提睾反射减弱或消失同侧同侧锥锥体束体束受损、腹股沟疝腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。 双侧双侧提睾反射均减弱或消失腰髓
15、12节病变。腹壁反射及提睾反射评估图腹壁反射及提睾反射评估图跖反射跖反射评估方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸评估方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应正常反应:足趾向跖面屈曲。又称巴宾足趾向跖面屈曲。又称巴宾斯基（斯基（Babinski）征阴性。）征阴性。 异常反应及临床意义：骶髓异常反应及临床意义：骶髓12节病节病变，跖反射消失。变，跖反射消失。（二）深反射（二）深反射概念：指通过刺激骨膜、肌腱，经深概念：指通过刺激
16、骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。部感受器而完成的反射，也称腱反射。注意事项注意事项 取得病人的合作，分散病人注意力，取得病人的合作，分散病人注意力，以免因紧张而使反射受到限制。以免因紧张而使反射受到限制。 使用叩诊锤时，力量应适中。使用叩诊锤时，力量应适中。 评估时，应进行两侧对比，其反射评估时，应进行两侧对比，其反射的不对称性更具有临床意义。的不对称性更具有临床意义。1.评估内容及方法肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射膝腱反射膝腱反射跟腱反射跟腱反射 1.肱二头肌反射肱二头肌反射评估方法：评估方法：嘱病人前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱
17、上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。正常反应正常反应:肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。2.肱三头肌反射肱三头肌反射评估方法：评估方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。上方的肱三头肌肌腱。正常反应正常反应:肱三头肌收缩，前臂前臂伸展。伸展。3.膝腱反射膝腱反射评估方法：评估方法：嘱病人取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。正常反应正常反应:小腿伸展。小腿伸展。4.跟腱反射（踝反射）跟腱反射（踝反射）评
18、估方法：评估方法：嘱病人仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。叩击跟腱。正常反应正常反应:腓肠肌收缩，足向跖面足向跖面屈曲。屈曲。异常反应及临床意义异常反应及临床意义深反射减弱或消失：深反射减弱或消失：常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等。深反射增强：深反射增强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤等；甲状腺功能亢进、神经官能症等。深反射极度亢进者，深反射极度亢进者，还可出现霍夫曼（Hoffmann）征、踝阵挛、髌阵挛等现象。二、病理反射及脑膜刺激征病理反射及脑膜刺激征病理反射及脑膜刺激征病理反射及脑膜刺激征病理反射病理反射 脑膜
19、刺激征脑膜刺激征（一）病理反射（一）病理反射 指指锥体束病变锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。髓的抑制作用所出现的异常反射。巴宾斯基（巴宾斯基（Babinski）征）征 是最典型的病理反射。是最典型的病理反射。评估时嘱病人仰评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展反应为拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开。开。查多克（查多
20、克（Chaddock）征）征 评估时嘱病人仰卧，两下肢伸直，评估时嘱病人仰卧，两下肢伸直，评估者持钝头竹签由足跟向小趾划评估者持钝头竹签由足跟向小趾划足背外侧缘，至小趾跖关节再转向足背外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性反应同巴宾斯基征。拇趾侧。阳性反应同巴宾斯基征。奥本汉姆（奥本汉姆（Oppenheim）征）征 评估者用拇指和示指沿病人胫骨前缘由上评估者用拇指和示指沿病人胫骨前缘由上而下用力滑压。阳性反应同巴宾斯基征。而下用力滑压。阳性反应同巴宾斯基征。戈登（戈登（Gordon）征）征评估者用一定力量挤压病人的腓肠肌。阳性评估者用一定力量挤压病人的腓肠肌。阳性反应同巴宾斯基征。反应同巴宾斯
21、基征。一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。应加以鉴别。 病理反射病理反射（二）脑膜刺激征（二）脑膜刺激征 是指脑膜受刺激所出现的体征。常见于脑是指脑膜受刺激所出现的体征。常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。膜转移瘤等。1.颈项强直颈项强直检查方法：检查方法：嘱病人去枕仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。阳性反应：阳性反应：颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前
22、胸。 2.凯尔尼格征凯尔尼格征检查方法：检查方法：嘱病人仰卧位，评估者先将病人一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达135以上）。阳性反应：阳性反应：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛 。凯尔尼格征凯尔尼格征3.布鲁津斯基征检查方法：检查方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。阳性反应：阳性反应：两侧髋关节和膝关节同时反射性屈曲反射性屈曲。布鲁津斯基征布鲁津斯基征思考题一、一、A型题型题1用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为A查多克征 B凯尔尼格征C奥本汉姆征 D巴宾斯基征E戈登征2深反射减弱或消失的病因可能是深反射减弱或消失的病因可能是A脑出血 B脑栓塞C周围神经炎 D甲状腺功能亢进E神经官能症答案：1.E 2.C二、二、B型题型题A腰髓12节 B颈髓56节C腰髓24节 D颈髓78节E骶髓12节3双侧提睾反射消失其病变在双侧提睾反射消失其病变在 4跖反射消失其病变在跖反射消失其病变在 三、三、X型题型题5腹壁反射减弱或消失可见于腹壁反射减弱或消失可见于A昏迷病人 B经产妇C急腹症 D婴幼儿E肥胖者答案：3.A 4.E 5.ABCE 谢 谢结束结束
