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1、颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤闭合性颅闭合性颅脑损伤脑损伤开放性颅开放性颅脑损伤脑损伤Text in here是创伤引起死亡和残疾中最常见的原因，其临床表是创伤引起死亡和残疾中最常见的原因，其临床表现取决于创伤严重程度和损伤的解剖部位现取决于创伤严重程度和损伤的解剖部位护理临床思维基础护理临床思维基础护理临床思维历程护理临床思维历程如何识别颅脑损伤如何识别颅脑损伤如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重开放性颅脑损伤患者的急救措施有哪些开放性颅脑损伤患者的急救措施有哪些颅脑损伤常见哪些继发性损害颅脑损伤常见哪些继发性损害颅脑手术后监护要点有哪些颅脑手术后监护要
2、点有哪些护理临床思维重点护理临床思维重点1.如何识别颅脑损伤如何识别颅脑损伤头皮裂伤：可引起严重的出血，但较易止血头皮裂伤：可引起严重的出血，但较易止血线性骨折颅骨骨折颅骨骨折凹陷性骨折颅底骨折不需特殊处理不需特殊处理可能并发脑膜炎或脑脓肿可能并发脑膜炎或脑脓肿且易发迟发性颅内血肿且易发迟发性颅内血肿可引起脑膜撕裂和脑组可引起脑膜撕裂和脑组织挫伤，可能需手术织挫伤，可能需手术颅骨骨折颅骨骨折颅底骨折所致熊猫眼征颅底骨折所致熊猫眼征脑组织损伤脑组织损伤1.脑震荡脑震荡在颅脑创伤后发生在颅脑创伤后发生短暂的意识丧失，短暂的意识丧失，没有病理性脑组织没有病理性脑组织损害的征象。患者损害的征象。患者可
3、能有不同程度的可能有不同程度的记忆力丧失、自主记忆力丧失、自主神经功能紊乱、头神经功能紊乱、头痛、耳鸣和易怒痛、耳鸣和易怒 2.脑挫裂伤脑挫裂伤 为不同区域的出血为不同区域的出血进入脑实质，导致进入脑实质，导致神经系统功能缺损。神经系统功能缺损。脑挫裂伤常伴有血脑挫裂伤常伴有血脑屏障的破坏，并脑屏障的破坏，并发出血扩展、脑水发出血扩展、脑水肿或抽搐发作，大肿或抽搐发作，大范围的脑挫裂伤还范围的脑挫裂伤还会造成颅内压增高会造成颅内压增高或脑疝形成或脑疝形成3.颅内血肿颅内血肿创伤可造成硬膜外创伤可造成硬膜外腔、硬膜下腔、蛛腔、硬膜下腔、蛛网膜下腔出血。根网膜下腔出血。根据出血量的多少和据出血量的
4、多少和部位的不同可能需部位的不同可能需要外科手术清除。要外科手术清除。但是应注意患者术但是应注意患者术后或迟发反应也会后或迟发反应也会形成颅内血肿形成颅内血肿 4.硬膜外血肿硬膜外血肿由于颅骨骨折和脑膜血管由于颅骨骨折和脑膜血管撕裂引起，最常发生在脑撕裂引起，最常发生在脑膜中的动脉的后支。因为膜中的动脉的后支。因为硬脑膜紧密附着在颅骨内硬脑膜紧密附着在颅骨内板上，因此血肿通常呈现板上，因此血肿通常呈现出密度均匀的透镜状外形出密度均匀的透镜状外形 5.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血创伤是引起蛛网膜下腔出血创伤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因。出血本身通的最常见原因。出血本身通常并不引起神经系统的损
5、害，常并不引起神经系统的损害，但其迟发性并发症脑积水和但其迟发性并发症脑积水和脑血管痉挛却可造成神经损脑血管痉挛却可造成神经损伤，这些并发症一般见于蛛伤，这些并发症一般见于蛛网膜下腔出血后数天或数周网膜下腔出血后数天或数周 脑组织损伤脑组织损伤7.弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤 是脑组织受剪刀力作用而是脑组织受剪刀力作用而产生的脑白质神经轴突断产生的脑白质神经轴突断裂，可引起严重的神经系裂，可引起严重的神经系统损害统损害 6.硬膜下血肿硬膜下血肿 可继发于皮层血管的撕可继发于皮层血管的撕裂，常伴随其他损伤，裂，常伴随其他损伤，如脑挫裂伤，预后比硬如脑挫裂伤，预后比硬膜外血肿要差膜外血肿要差 脑组
6、织损伤脑组织损伤2.2.如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重格拉斯哥评分法（格拉斯哥评分法（GCSGCS）睁眼眼语言言运运动格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷计分法分法格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分睁眼反应睁眼反应 评分评分 语言反应语言反应 评分评分 运动反应运动反应 评分评分自动睁眼自动睁眼 4 正确对答正确对答 5 正确执行指令正确执行指令 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛能定位刺痛能定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 刺痛能回缩刺痛能回缩 4无反应无反应 1 只有发音只有发音 2 刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲 3 无反应无反应
7、1 刺痛躯体过伸刺痛躯体过伸 2 无反应无反应 1最高分为最高分为1515分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷分以下为昏迷轻型轻型中型中型重型重型特重型特重型GCS 13-15GCS 13-15分，昏迷时间在分，昏迷时间在30min30min内内GCS 9-12GCS 9-12分，昏迷时间不超过分，昏迷时间不超过1212小时小时GCS 6-8GCS 6-8分，昏迷时间在分，昏迷时间在1212小时以上小时以上GCS 3-5GCS 3-5分，伤后即深昏迷，生命分，伤后即深昏迷，生命体征紊乱体征紊乱颅脑损伤的分型颅脑损伤的分型3.3.开放性颅脑损伤患者急救措施有哪些开放性颅脑损伤患
8、者急救措施有哪些现场急救现场急救u 了解病情，主要是检查患者呼吸、脉搏及创伤了解病情，主要是检查患者呼吸、脉搏及创伤的部位。对于有呼吸、脉搏而处于昏迷的患者应的部位。对于有呼吸、脉搏而处于昏迷的患者应立即给予急救立即给予急救u 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u 妥善处理伤口妥善处理伤口u 有致伤物残留不得冒失拔除，特别是位于动脉有致伤物残留不得冒失拔除，特别是位于动脉干与静脉窦处以及鞍区部位的损伤，以免因拔除干与静脉窦处以及鞍区部位的损伤，以免因拔除异物后引起颅内大出血或附加损伤而致命异物后引起颅内大出血或附加损伤而致命u 正确搬运，迅速护送正确搬运，迅速护送 院内急救院内急救u 监测并纠正休克
9、，防止大出血的发生监测并纠正休克，防止大出血的发生u 及时彻底清创，并妥善处理伤口及时彻底清创，并妥善处理伤口u 保持并维持呼吸道通畅，针对昏迷患者如保持并维持呼吸道通畅，针对昏迷患者如有异物进入呼吸道，应立即清理阻塞物。呼吸有异物进入呼吸道，应立即清理阻塞物。呼吸不畅者应给予口咽通气道，如呼吸衰竭应给予不畅者应给予口咽通气道，如呼吸衰竭应给予气管插管或气管切开，必要时给予呼吸机维持气管插管或气管切开，必要时给予呼吸机维持呼吸呼吸u 抢救高颅压症状、危象、脑疝的患者抢救高颅压症状、危象、脑疝的患者u 对脑水肿以及感染实施综合治疗对脑水肿以及感染实施综合治疗4.4.颅脑损伤常见哪些继发性损害颅脑
10、损伤常见哪些继发性损害颅内压增高、迟发性脑内血肿、水肿、充血、颅内压增高、迟发性脑内血肿、水肿、充血、颈动脉夹层形成、抽搐发作、血管痉挛颈动脉夹层形成、抽搐发作、血管痉挛 颅内损害颅内损害全身损害全身损害 缺氧、呼吸骤停、气道梗阻、急性呼吸窘迫综缺氧、呼吸骤停、气道梗阻、急性呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、肺炎和血胸、肺挫伤、低合征、吸入性肺炎、肺炎和血胸、肺挫伤、低血压、休克、失血过多、电解质紊乱、尿崩症、血压、休克、失血过多、电解质紊乱、尿崩症、贫血、体温过高、高碳酸血症、低血糖等贫血、体温过高、高碳酸血症、低血糖等 5.5.颅脑手术后监护要点有哪些颅脑手术后监护要点有哪些生命体征的观察生命体
11、征的观察严密监测患者体温、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔严密监测患者体温、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔等情况及肢体的变化。如发现瞳孔不等大，血压偏高，等情况及肢体的变化。如发现瞳孔不等大，血压偏高，脉搏、呼吸减慢。应及时报告医生，可能出现术后血脉搏、呼吸减慢。应及时报告医生，可能出现术后血肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的患者，要密切观察呼肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的患者，要密切观察呼吸的变化吸的变化 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。麻醉清醒前绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。
12、麻醉清醒前的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。对于气管插管已拔除，误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。对于气管插管已拔除，但存在呼吸道不通畅，可采用口咽通气道、头偏向一但存在呼吸道不通畅，可采用口咽通气道、头偏向一侧、托起下颌、喉罩、面罩无创通气暂时支持，以及侧、托起下颌、喉罩、面罩无创通气暂时支持，以及重复插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸重复插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸 保持循环系统的稳定保持循环系统的稳定应避免循环兴奋现象，如血压升高、心率加快，防止应避免循环兴奋现象，如血压升高、心率加快，防止引起颅内出血；手
13、术后循环抑制的原因大致分为前负引起颅内出血；手术后循环抑制的原因大致分为前负荷不足、心肌功能抑制和后负荷下降三类。对无心衰荷不足、心肌功能抑制和后负荷下降三类。对无心衰表现者，在不加重脑水肿的前提下补足血容量。伴有表现者，在不加重脑水肿的前提下补足血容量。伴有充血性心衰的患者，应给予强心、利尿等治疗。对由充血性心衰的患者，应给予强心、利尿等治疗。对由低体温引起的末梢灌注不良，应给予复温低体温引起的末梢灌注不良，应给予复温 伤口的观察伤口的观察 手术后应严密观察伤口有无渗血、渗液等情况。如渗手术后应严密观察伤口有无渗血、渗液等情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，血、渗液多，
14、应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤口有无裂开，对于椎管内脊髓手术的患者，术检查伤口有无裂开，对于椎管内脊髓手术的患者，术后伤口剧烈疼痛，提示有术后出血的可能，应予以重后伤口剧烈疼痛，提示有术后出血的可能，应予以重视视 引流管的观察及护理引流管的观察及护理 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折；注意引流管的高度，不可随意流管不要扭曲、打折；注意引流管的高度，不可随意调整；注意观察引流液的颜色、量；引流管内液面有调整；注意观察引流液的颜色、量；引流管内液面有波动说明引流通畅，如发现引流不畅时及时报告医生波动说明引流通
15、畅，如发现引流不畅时及时报告医生处理处理 早期发现病情变化早期发现病情变化 异常兴奋、躁动的患者往往提示有术后脑水肿、颅内异常兴奋、躁动的患者往往提示有术后脑水肿、颅内出血等严重并发症，应及早发现并处理；手术前有癫出血等严重并发症，应及早发现并处理；手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发癫痫发作的患者，除通知医生、静脉用药外，首先要癫痫发作的患者，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻注意病人的呼吸，及时解除
16、口腔及呼吸道梗阻 加强基础护理加强基础护理 脑血管意外血管意外2第二部分脑血管意外脑血管意外出血性脑出血性脑血管疾病血管疾病引起引起缺血性脑缺血性脑血管疾病血管疾病引起引起又称脑卒中或中风，是一组以急性起病、局灶性或弥又称脑卒中或中风，是一组以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病护理临床思维基础护理临床思维基础护理临床思维历程护理临床思维历程常见的脑血管意外有哪几类常见的脑血管意外有哪几类脑血管意外患者急救的预期目标是什么脑血管意外患者急救的预期目标是什么脑血管意外患者应给予哪些紧急救治脑血管意外患者应给予哪些紧急救治如何评价脑血管意外患者的
17、治疗效果如何评价脑血管意外患者的治疗效果如何预防脑血管意外的发生如何预防脑血管意外的发生脑血管意外患者如何给予治疗与护理脑血管意外患者如何给予治疗与护理护理临床思维重点护理临床思维重点1.1.常见的脑血管意外有哪几类常见的脑血管意外有哪几类脑出血脑出血脑内动脉病变脑内动脉病变静脉病变静脉病变毛细血管病变毛细血管病变小量出血时，血液仅渗透在神经小量出血时，血液仅渗透在神经纤维之间，对脑组织破坏较少纤维之间，对脑组织破坏较少 出血量较大时，血肿周围脑组织出血量较大时，血肿周围脑组织可在数小时内形成明显的脑水肿、可在数小时内形成明显的脑水肿、缺血和点状微出血，血肿进一步缺血和点状微出血，血肿进一步扩
18、大导致邻近组织受压、移位以扩大导致邻近组织受压、移位以至形成脑疝或引起严重的自主神至形成脑疝或引起严重的自主神经功能失调的症状经功能失调的症状 壳内出血壳内出血 脑出血出血脑室出血室出血小小脑出血出血脑桥出血出血临床常床常见脑出血种出血种类脑梗死脑梗死神神经细胞胞胶胶质细胞胞血血 管管血液供应缺乏而发生坏死血液供应缺乏而发生坏死 脑梗死梗死脑梗死脑梗死-病理改变病理改变梗塞早期梗塞早期脑水肿脑水肿1212小时小时脑细胞坏死脑细胞坏死 2 2周周 胶质细胞增生胶质细胞增生肉芽组织形成肉芽组织形成 1-21-2个月个月 脑软化灶脑软化灶 （脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期）（脑梗塞病理：坏死期、
19、吞噬期、机化期） 2-5 2-5天天 脑组织坏死明显脑组织坏死明显脑水肿达高峰脑水肿达高峰 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）脑血管痉挛脑血管痉挛动脉粥样硬化动脉粥样硬化血液动力学异常血液动力学异常短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作发作2.脑血管意外患者紧急救治的预期目标是什么脑血管意外患者紧急救治的预期目标是什么l启动检查启动检查l派送派送l转运转运l收入急诊收入急诊l资料资料l决策决策l药物药物 基本生命支持基本生命支持进入医院后救护急诊进入医院后救护急诊的绿色通道流程的绿色通道流程最最短短时时间间给给予予治治疗疗针对缺血性脑血管意外的患者，在发病针对缺血性脑血管意外的患者，在发病3h
20、之内，无溶栓禁之内，无溶栓禁忌者，可静脉使用组织型纤溶酶原激活剂，或尿激酶，给忌者，可静脉使用组织型纤溶酶原激活剂，或尿激酶，给予溶栓治疗。溶栓治疗成功与否的关键是发病后到治疗开予溶栓治疗。溶栓治疗成功与否的关键是发病后到治疗开始的时间，治疗越早，效果越好，有文献报道脑缺血始的时间，治疗越早，效果越好，有文献报道脑缺血612h内，脑梗死的体积出现持续扩大，若能给予有效的内，脑梗死的体积出现持续扩大，若能给予有效的治疗，脑梗死的体积是可以缩小的治疗，脑梗死的体积是可以缩小的 2.2.脑血管意外患者应给予哪些紧急救治脑血管意外患者应给予哪些紧急救治缺血患者，大多数的凝血功能正常，脑出血发生后，虽然
21、缺血患者，大多数的凝血功能正常，脑出血发生后，虽然在短时间内破裂的动脉很快发生血液自凝而使出血终止，在短时间内破裂的动脉很快发生血液自凝而使出血终止，血肿不再扩大，但是有少数在血肿不再扩大，但是有少数在 72h 内仍在扩大，还有多发内仍在扩大，还有多发性脑出血的患者，常见于血液病、抗凝或溶栓治疗后的患性脑出血的患者，常见于血液病、抗凝或溶栓治疗后的患者。因此，一旦发生脑血管意外，一定要给予紧急救治，者。因此，一旦发生脑血管意外，一定要给予紧急救治，防止出现并发症或者错过了最佳的治疗时机防止出现并发症或者错过了最佳的治疗时机 4.脑血管意外患者如何给予治疗与护理脑血管意外患者如何给予治疗与护理脑
22、出血患者脑出血患者 医疗医疗 护理护理给予脱水药物控制脑水肿，防止再出血。符合手术指给予脱水药物控制脑水肿，防止再出血。符合手术指征的患者应给予开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑征的患者应给予开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑室穿刺或引流术，给予清除陈旧性血块。同时可以应室穿刺或引流术，给予清除陈旧性血块。同时可以应用止血药，防止应激性溃疡出血用止血药，防止应激性溃疡出血 注意监测生命体征变化，维持正常的呼吸功能。使用注意监测生命体征变化，维持正常的呼吸功能。使用大量脱水药时，注意电解质的变化。保持呼吸道通畅，大量脱水药时，注意电解质的变化。保持呼吸道通畅，给予床头抬高给予床头抬高15301530
23、，以减轻脑水肿的发生。做好，以减轻脑水肿的发生。做好并发症的监测，配合抢救并发症的监测，配合抢救 护理护理缺血性脑血管病患者缺血性脑血管病患者 医疗医疗给予溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、扩容治疗、扩给予溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、扩容治疗、扩血管治疗等治疗方案血管治疗等治疗方案 注意监测患者意识障碍、肢体瘫痪、吞咽障碍等问题，注意监测患者意识障碍、肢体瘫痪、吞咽障碍等问题，做好生命体征的监测、营养支持，保持呼吸道通畅，做好生命体征的监测、营养支持，保持呼吸道通畅，防止并发症的发生防止并发症的发生 护理护理TIA的患者的患者 医疗医疗可选择抗血小板聚集的药物，或者选择抗凝药物或钙可选择抗血小板
24、聚集的药物，或者选择抗凝药物或钙拮抗剂，防止血管痉挛、增加血流量，改善微循环。拮抗剂，防止血管痉挛、增加血流量，改善微循环。针对可能存在的危险因素进行有效治疗，对于颈动脉针对可能存在的危险因素进行有效治疗，对于颈动脉狭窄狭窄70%70%的患者，可考虑进行动脉内膜剥脱术的患者，可考虑进行动脉内膜剥脱术给予药物治疗后要观察患者的眩晕情况，同时观察皮肤、给予药物治疗后要观察患者的眩晕情况，同时观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿道有无出血。要定时检测凝血功能黏膜、消化道、泌尿道有无出血。要定时检测凝血功能变化。护理操作要准确、迅速。抽血或穿刺后按压时间变化。护理操作要准确、迅速。抽血或穿刺后按压时间要延长，
25、减少瘀斑与血肿的发生要延长，减少瘀斑与血肿的发生 护理护理5.如何评价脑血管意外患者的治疗效果如何评价脑血管意外患者的治疗效果 利用利用GCSGCS评分评分来评价患者意来评价患者意识障碍程度，识障碍程度，评分越高说明评分越高说明患者意识状态患者意识状态恢复的越好恢复的越好 患者高血压、患者高血压、恶心、呕吐、恶心、呕吐、头痛、头晕、头痛、头晕、偏瘫等临床症偏瘫等临床症状好转或恢复状好转或恢复 通过影像学判通过影像学判断脑血管意外断脑血管意外患者脑损伤面患者脑损伤面积的大小，来积的大小，来评价患者治疗评价患者治疗后的效果后的效果 对于高危脑血管意外可能的患者，尤其对房颤、心对于高危脑血管意外可能
26、的患者，尤其对房颤、心脏病患者，可口服抗凝剂或抗血小板聚集剂预防脏病患者，可口服抗凝剂或抗血小板聚集剂预防对于健康人群做好保健与宣教，改善饮食习惯，对于健康人群做好保健与宣教，改善饮食习惯，积极防治高血压、心脏病、高脂血症等危险因素积极防治高血压、心脏病、高脂血症等危险因素 6.如何预防脑血管意外的发生如何预防脑血管意外的发生一级预防一级预防是指预防已有过暂时性缺血发作（是指预防已有过暂时性缺血发作（TIATIA）、脑梗死、）、脑梗死、视网膜缺血患者的复发。可用药物预防：如肠溶阿视网膜缺血患者的复发。可用药物预防：如肠溶阿司匹林。手术治疗对严重颈动脉狭窄者（狭窄司匹林。手术治疗对严重颈动脉狭窄者（狭窄70%70%以上）远期疗效较好。定期进行健康体检，复查血以上）远期疗效较好。定期进行健康体检，复查血脂、血流变学、脑部超声，必要时给予头部的脂、血流变学、脑部超声，必要时给予头部的CTCT和和脑血管造影，发现危险因素及时选用合适的预防措施脑血管造影，发现危险因素及时选用合适的预防措施 二级预防二级预防脑血管病的意外是致死、致残的主要原脑血管病的意外是致死、致残的主要原因。因此，其预防工作至关重要！因。因此，其预防工作至关重要！
