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1、广西“优质护理服务示范工程”活动考评标准（试行）考评标准说明：一、本标准中“优质护理服务示范工程” ，简称“优质工程”。二、本标准是结合卫生部“优质护理服务示范工程”评价标准和我区“优质护理服务示范工程”方案要求制订的考评标准和细则。三、本标准适用于广西区风二级以上医院。四、本标准总分值500分，分为组织领导（ 100分）、临床护理管理（ 100 分）、护理服务规范（ 250 分）、支持保障措施（ 50分）。五、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。六、实得分 =考评实际得分系数，其中系数=开展试点病房娄 / 病房总数。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -
2、 - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 1 广西 “优质护理服务示范工程”活动考评标准（试行）主要内容标准分基本要求评分标准一、医院组织领导（ 100分）1领导重视25 1-1 成立“优质工程”领导小组，正院长任组长，召开专题会议3 次以上，研究解决护理改革的重大问题。1-2 分管院长熟悉护理工作，定期听取护理部工作汇报，指导护理工作任务的落实。无领导小组扣 10分， 院长不担任组长扣5分；无专题会议扣 5分，召开 3 次以下扣 2 分；分管院长不熟悉、不指导护理工作扣5 分
3、。2活动计划30 2-1 医院有“优质工程实施方案，任务目标明确，措施切实可行。2-2 护理部有具体实施优质工程活动计划、步骤和安排。2-3 各相关部门（人事、宣传、后勤、设备、药剂、财务、信息中心等）有明确的“优质工程活动职责、分工协作。2-4 工作计划能够有效落实。方案、计划缺一项扣 10 分；职责不明确扣 2分/部门；计划不落实扣 5分/项。3宣传培训20 3-1 医院采取多种形式宣传“优质工程”活动，营造提供“优质护理”的氛围。3-2 全院各部门和医务人员正确理解活动目的、意义、工作实质和具体措施。3-3 对卫生部和卫生厅“优质工程”的相关文件、规范进行全员培训，护士掌握优质护理服务的
4、内容和要求，改革护理工作模式的必要性。3-4 不断总结经验，召开总结交流会4 次以上。未大力宣传的扣 10 分；相关人员不正确理解活动内容扣2 分/ 人；总结会不足 4次扣 5 分。4护士配置25 4-1 全院护士娄占卫生技术人员总数的比例50% 。4-2 临床一线护士数占全院护士总数的比例95% 。4-3 病房实际开放床位数与护士数比1：0.4 ，ICU 床位与护士数比1：2.5-3 。4-4 按卫生厅名录设置护理岗位，不属于护理岗位的护士数为0。4-5 护理管理者不得兼任其他职能部门的行政职务。护士数占卫技人数比例、临床一线护士比例不达标各扣5 分；实际床护比不达标扣5 分/ 病房；不属于
5、护理岗位的护士扣5 分/ 人；护理管理者兼任其他行政职务的扣5 分 /人。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 2 主要内容标准分基本要求评分标准二、临床护理管理（ 100分）1管理组织10 1-1 根据医院的功能任务，健全三级或二级护理管理组织体系。护理部职责明确，责权统一，履行护理人员聘任、调配、培训、奖励、晋升等职能。管理体系不完善扣 3 分；护理部职责不明确扣 2 分。2规章制度15 2-1 护理部建立健全护理
6、工作规章制度、疾病护理常规、临床护理技术规范及标准。2-2 病房结合本病房特点，制定、健全护理工作规章制度、疾病护理常规、临床护理技术规范及标准等。2-3 建立护士岗位责任制，明确护士岗位名称、任职资格、职责、工作标准。2-4 各项制度、规范简明、科学、具有可操作性，并定期完善与补充。2-5 各项制度、规范、标准严格落实到位。无相关制度、常规、规程各扣 5 分，不完善扣2 分；护士不熟悉相关内容扣2 分/ 人；岗位要求缺项肿 2 分/项；落实不到位扣 2分/处。3人力管理25 3-1 护理部掌握全院护理岗位及护士分布情况，依据护理工作要求合理配置，并根据需求进行动态调配。3-2 科护士长、病房
7、护士长可以在科室、病房层面根据工作量调配护士。3-3 护理部、大科、病房有护理人力调配应急预案。3-4 制定护理人员在职教育培训计划并组织实施，培训率达到100% 。3-5 建立专科护士培训制度， ICU、手术室、急诊、肿瘤等专业护士的培训。无调配方案扣 5分；无应急预案扣 5分；无培训计划扣 5分；计划不落实扣 2分/项；培训率不达标扣 5 分。4绩效考核30 4-1 护理部制定全院护士考核方案框架，纯净考核制度较完善、考核指标量化。4-2 护士薪酬分配向危重症病人多、工作量大、 风险较高、 技术性强的岗位倾斜，实行同工同酬，体现多劳多得，优劳优酬。4-3 病房制定纯净考核实施方案，根据护士
8、工作理、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评。4-4 考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。无相关纯净考核制度扣5分；同工不同酬扣10 分；纯净考核未与工作数量、质量、满意度挂钩的扣 5 分；考评结果未与薪酬、晋升、评优挂钩扣5分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 3 主要内容标准分基本要求评分标准5质量管理20 5-1 完善护理质量管理组织，各级组织认真履行相应职责。5-2 制定护理质量考核标准，并不断
9、修改完善。5-3 定期进行质量考评，定期召开质量控制与持续改进会议。5-4 建立疑难、危重症患护理查房、护理会诊、护理病倒讨论制度并实施。质量管理体系不健全扣5 分；无质量管理资料扣 5 分/ 项；未落实整改措施扣 2 分/ 项。三、护理服务（ 250分）1病房秩序10 1-1 病房环境安全、安静、整洁、有序。1-2 不依赖患家属或自聘护工护理患者，自聘一对一陪护基本取消，家属只陪不护。环境不符合要求扣 3 分；无质量管理资料扣 5 分/ 项；未落实整改措施扣 2 分/ 项。2服务公示10 2-1 细化分级护理标准、服务内涵、服务项目在病房醒目位置公示并予落实。2-2 患者的护理级别与病情和处
10、理能力相符。2-3 护理级别标识准确、清晰。2-4 患者或家属知晓自己的护理级别。未在醒目位置公示扣 5 分；患者级别与病情、自理能力不符扣5 分/ 人；患者或家属不知晓护理级别扣1 分/ 项。3责任包干50 3-1 病区实行责任包干制，每名责任护士均分管病人，分管病人数8。3-2 责任护士为患者提供病情观察、治疗、沟通、健康指导及基础护理等护理服务。3-3 每名患者匀有相对固定的责任护士对其进行全面、全程的负责。3-4 责任护士掌握病人病情，包括病人姓名、诊断、治疗、饮食、阳性体征、身体自理能力、心理状况、护理要点及主要病情变化。未实行包干制扣50 分，责任护士分管超过8 人扣 5 分；护理
11、措施落实不到位扣1分/ 项。4护士分层20 4-1 在实施责任制护理的基础上，根据患病情和护理难度和技术要求等要素，对护士进行分层管理。4-2 护士长每天巡视病房至少三次以上。及时查看新入院、疑难危重和手术病人。4-3 护士分工实行扁平化管理，每个护士都必须履行基础护理职责。4-4 护理员（护工） 必须经过专业培训，严格限定岗位职责，不得从事注册护士工作（如出入量、鼻饲等），不得护理重症患新生儿。不符合要求扣2 分/ 项名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7
12、页 - - - - - - - - - 4 主要内容标准分基本要求评分标准5排班方式10 5-1 排班满足临床需要，有利于责任护士对患者提供全程、连续的护理服务。5-2 排班兼顾护士意愿，征得多数护士同意。5-3 各班次工作量分配适当，可实行具有专科的弹性排班（APN ）班、两头班、早晚班等）。不符合要求扣 2分/项。6护理文书10 6-1 简化护理文书书写，文书记录时间不超过半小时/ 班。6-2 结合专科特点，设计表格式护理文书。6-3 书写符合规范。不符合要求扣 2分/项。7服务项目20 A-1 床单元平整、清洁、干燥，无污渍、渣屑，晨晚间护理到位。A-2 根据病情及患者需求，提供或协助漱
13、口、洗脸、洗头、擦身、协助排尿、排便、等，保证病人指/趾甲、口腔、头发、颜面等清洁无异味。A-3 按分级护理要求做好基础护理（口腔护理、鼻饲、吸痰、 翻身拍背、 会阴及尿道口护理等），避免发生护理关发症（烫伤、压疮、坠床等） 。A-4 各种引流管固定、通畅，引流口局部干燥，伤口听证放到位。不符合要求扣 2分/项。A基础护理B病情观察20 B-1 按分级护理要求主动巡视病人。B-2 根据专科疾病护理常规要求进行观察和护理，包括意识、精神状态、生命体征，体位、安全措施、管道、伤口情况、用药观察、生理需要等。B-3 正确监测生命体征变化，发现问题及时报告并妥善处理。不符合要求扣 2分/项。C专科护理
14、20 C-1 护士掌握专科疾病常见症状及护理常规。C-2 掌握专科护理操作规范、常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。C-3 熟悉掌握抢救仪器设备各项参数的意义及报警处理方法。C-4 护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，拓展服务项目。不符合要求扣 2分/项。D护患沟通20 D-1 执行各项操作前均履行告知义务，取得患主家属同意。D-2 提供服务过程中注意保护患者隐私，体现人文关怀。不符合要求扣 2分/项。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，
15、共 7 页 - - - - - - - - - 5 主要内容标准分基本要求评分标准D-3 建立良好的护患关系，针对患者具体情况进行个体化的心理疏导、情感交流。D-4 患者知晓自己的责任护士，知晓治疗、用药、检查、饮食、康复等注意事项。E安全管理30 E-1 对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等）。进行预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院发生意外。E-2 急诊患者住院需专人护送到病房；危重病人及行动不便病人外出检查的专人护送E-3 病人体位正确、舒适、安全（老年人、儿童、手术后、意识障碍等患者有安全防护措施）。E-4 压疮、跌倒、坠床、管路
16、滑脱等高危患者有获救标识，根据病情佩带手腕带。E-5 药品、器材管理符合规范；注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；高危药品合理存放，度有醒目标识；毒麻、精神药品管理到位；急救药品、抢救仪器设备性能良好。E-6 制订意外及紧急事件的处理预案，护士知晓。E-7 有主支报告护理不良事件的制度及可执行的工作流程，护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改进措施。不符合要求扣 2分/项。四、支持保障系统（ 50 分）1基本设施20 1-1 病房基本设备齐全、适用，配备必要的护理用具，如简易监护仪、输液泵、微量注射泵、床单元设备、洗头用具、会阴冲洗壶等。1-2 根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理
17、的饮食需求。病房基本设备不齐全扣5 分；饮食不满足病人需求扣2 分/ 人。2后勤保障30 2-1 后勤部门定期下临床检修保养，保证水不、电、气、用氧、仪器设备等性能完好，正常安全使用。2-2 接到临床报修电话能及时到位。2-3 消毒供应中心（室）下收下送。2-4 各类药品、被服、医疗用品、急救物品器材等及时补给并送到病区。2-5 建立健全后勤支持系统，形成工作服务于临床的格局。不符合要求扣 2分/项。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 6 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -
