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1、L o g o 首页诊断与手术选择填写说明首页诊断与手术选择填写说明Company Logo基本概念v重视病案规范管理与统计工作,一方面是为医院创建三级甲等医院服务,另一方面有利于详细正确地统计各项医疗数据指标,为医院经营方针提供参考。v本次培训需要了解DRGs(疾病诊断相关分类法)以及其与ICD-10,ICD-9编码之间的关系。Company Logo基本概念v何谓DRGs? DRGs即诊断相关分组(Diagnosis Related Group System)。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案;它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来,从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基
2、础。v它是建立在常规出院摘录数据的基础上,利用ICD编码,以平均住院日为分组轴心,主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 Company Logo基本概念DRGs的作用1 控制医疗服务中的不合理消费,限制过度医疗;指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源,并通过控制平均住院日和住院费用,达到促使医院挖掘潜力,提高医院的医疗质量,增加医疗效率和效益,减少卫生资源的浪费。Company Logo基本概念2 也可用于综合医院技术能力全面性测评 DRGs包含25个“主要疾病分类(MDC)”,不同的MDC反映了不同的医学专业; 综合医院应至
3、少覆盖20个MDC; 如果某医院在某个MDC上没有病例,则认为出现“缺失专业”; 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位,认为出现“低分专业”;Company Logo基本概念何谓ICD10?何谓ICD-9-CM-3? 二者与DRGs关系如何?ICD-10是国际疾病分类第十次修订的简称,它是用编码的方法, 根据疾病的某些特征,按照一定的规则对疾病分门别类, 以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年代我国卫生部决定,在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷即手
4、术操作分类。ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础,也是决定支付DRGs组别费用的依据。Company Logo基本概念病案首页内容包含的三个部分:1 病人的基本情况:或称为病人的基本信息2 医疗信息:主要为诊断及手术操作3 重要的统计和管理信息:主要为财务数据及管理项目指标准DRGs 对病案有什么要求?主要诊断要明确,伴随疾病和合并症要详尽,主要手术、操作和特殊检查要明确、详细,疾病编码和手术操作编码要准确。Company Logo基本概念病案首页中医疗信息容易出现的问题1 主要诊断的准确选择2 其他诊断漏填3 手术及操作项目漏填4 诊断及手术操作的正确编码Company L
5、ogo基本概念对于医师的要求: 主要诊断及主要手术、操作的选择 其他诊断及手术、操作的完整填写Company Logo主要诊断选择原则主要诊断的概念:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因和花费最大的疾病(或健康状况)患者一次住院只能有一个主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则主要诊断的选择遵照以下三点原则:1 对患者健康危害最大2 消耗医疗资源最多(使用的药品,采取的治疗措施、手术等)3 住院时间最长Company Logo主要诊断选择原则主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现,或者其他影响健康状态的因素。例如:发热、头痛、蛋白尿等Company Logo主要诊
6、断选择原则一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致举例:胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 视网膜脱离复位术-视网膜脱离Company Logo主要诊断选择原则急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据消耗医疗资源的多少正确选择主要诊断。如: 眼球穿通伤的急诊手术术后并发眼内炎,出院时应考虑眼内炎作为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则择期手术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不能作为主要诊断填写。如: 白内障手术术后出现眼内炎并发症,仍将白内障作为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则如果发生了意外情况,即使原计划并未执行,仍然选择造成患
7、者入院的情况作为主要诊断。如: 患者本来应行白内障手术治疗,但在厕所跌倒导致骨折,那么白内障仍然为主要诊断。骨折填入其他诊断。Company Logo主要诊断选择原则少数情况下,通过住院诊断、病情检查、和(或)提供的治疗,确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其他的编码指南无法提供参考时,任何一个均可做为主要诊断。医生应根据临床自行判断Company Logo主要诊断选择原则当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断作为其他诊断编码。例如:临床诊断 重症肌无力? 上睑下垂 主要诊断 上睑下垂 其他诊断 重症肌无力?Company Logo主要诊断选择原则当患者在
8、门诊手术室接受手术,并且继而入住同一医院做为住院病人时,要遵从下列原则选择主要诊断: 如果因并发症入院,则并发症为主要诊断。 如果无并发症或其他问题,门诊手术的原因为主要诊断。 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则出现多部位损伤的情况下,以最严重损伤的诊断为主要诊断。中毒的诊断,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或者药物依赖的诊断,应写入其他诊断。比如 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断 可卡因中毒 其他诊断 昏迷 可卡因依赖综合征Company Logo其他诊断的概念其他诊断定义:住院时并存的、后来发生的
9、、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断,包括并发症和伴随症。并发症:指与主要疾病存在因果关系,主要疾病直接引起的病症。伴随症:指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。Company Logo手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为:对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为:对病人直接施行的诊断性及治疗性操作,包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。Company Logo手术方式的基本类型 切开术 诊断性/治疗性操作 病损或组织的局部切除和破
10、坏 组织的切除 吻合术 修补术Company Logo手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为:对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为:对病人直接施行的诊断性及治疗性操作,包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。Company Logo手术及操作的填写要求填写手术和操作时,优先填写主要手术(操作)主要手术和操作的定义:主要手术或操作一般是指患者本次住院期间,针对临床医师为患者作出主要诊断的病症,所施行的手术或操作。按照操作的目的,将操作分为诊断性操作和治疗性操作。Company Logo主要手术或操作的选择主要手术和操作的选
11、择原则:1 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应,即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。Company Logo手术及操作的填写要求住院期间多次手术及操作的选择原则:在遵循主要手术及操作选择原则的前提下,手术及操作填写顺序为:首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作,其他手术及操作按照手术优先的原则,依日期顺序逐一填写。Company Logo手术及操作的填写要求对于仅有操作的选择原则:有多个操作的,优先填写治疗性操作,特别是与主要诊断相对应的治疗性操作。如果仅有诊断性操作,尽量选择重要的诊断性操作(特别是有创的)作优先填
12、写。Company Logo手术操作名称与编码的关系手术操作名称的标准格式是入路+(范围)部位+疾病性质+术式Company Logo手术操作术式对编码的影响眼科一般不会出现解剖部位的困惑,因此术式是更需要关注的部分。术式比解剖部位还要重要,没有术式就根本无法分类。术式是医师们忘不了书写的一个成分,也是一个常常产生问题,不能正确表达的成分。Company Logo手术操作术式对编码的影响例1:眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式,它不仅有缝合,还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术,要区分睑缘、板层或是全层。眼睑板层修补术(08.8301)眼睑全层修补
13、术(08.8501)眼睑板层涉及睑缘修补术(08.8201)Company Logo手术操作术式对编码的影响例2 斜视矫正术眼外肌徙前术一条眼肌(15.1201)眼外肌徙前术多条眼肌(15.1301)眼外肌退缩术一条眼肌(15.1101)眼外肌退缩术多条眼肌(15.3001)Company Logo手术操作入路对编码的影响通常手术操作的入路并不需要指出,但少数情况有要求例如 前入路玻璃体切除术(14.7101)Company Logo疾病性质对编码的影响有些情况必须指出疾病的性质如:视网膜冷凝术,如果不指出是脱离,那么局部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于局部损害,冷凝是破坏术;对于脱离,冷凝是再接术;对于撕裂,冷凝是修补术。视网膜病损冷凝术 (14.2203)视网膜裂伤冷凝术 (14.3202)视网膜脱离冷凝术 (14.5001)Company Logo35L o g o