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1、CCB在肾脏保护中的作用 2011英国NICE指南ESH/ESC欧洲高血压管理指南20112009ESC指南再评价2009日本高血压指南中国高血压防治指南2010版近年，国内外高血压指南推陈出新近年，国内外高血压指南推陈出新2013ESH/ESC高血压管理指南20132009201020072012加拿大高血压指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO：CKD血压管理指南最新指南JNC8出炉n经过漫长的等待，2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于12月18日在美国医学会杂志（JAMA）成功在线发布n距离2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十年磨一剑！n与JNC7相比，J
2、NC8证据级别更高，均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。JNC8 要点n60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者n噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位n新指南强调了达标并维持长期达标n肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中） 美国高血压指南在国际上具有广泛影
3、响力，该指南的学术观点与相关推荐建议具有很好的参考价值 但必须指出的是，该指南是针对美国高血压患者而制定，不应直接照搬到我国！主要内容 高血压、蛋白尿与肾损伤的关系高血压、蛋白尿与肾损伤的关系1 CCBCCB在肾脏保护中的地位在肾脏保护中的地位2左旋氨氯地平的研究成果左旋氨氯地平的研究成果 3正常肾脏对蛋白尿的处理正常肾脏对蛋白尿的处理正正常常肾小小球球和和近近端端小小管管肾小小球球滤过屏屏障障近端小管近端小管血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础Physiology Review 2008，88：451 肾小球屏障示意图肾小球屏障示意图足突细胞足突细
4、胞肾小球基底膜肾小球基底膜内皮细胞内皮细胞内皮细胞表层内皮细胞表层血浆经肾小球屏障滤过形成原尿SiteofinjuryEffectUnderlyingmechanisms肾小球血流小球血流动力学力学肾小球高小球高滤过入球小入球小动脉脉扩张出球小动脉收缩出球小动脉收缩肾小球毛细血管内压肾小球毛细血管内压肾小球内皮小球内皮细胞胞内皮内皮细胞胞损伤高血糖、高血糖、AGE、ROS内皮的多糖内皮的多糖-蛋白复合物减少蛋白复合物减少内皮内皮细胞胞损伤或或酶酶切切VEGF信号改信号改变足足细胞胞损伤或或丢失失GBM不不规则增厚增厚细胞外基胞外基质蛋白生成蛋白生成和和(或或)降解降解负电荷减少荷减少HSPG生
5、成生成和和(或或)降解降解足足细胞胞足足细胞减少胞减少脱落脱落凋亡凋亡不能增生不能增生失去裂孔隙膜完整性失去裂孔隙膜完整性Nephrin或或亚细胞定位改胞定位改变足突足突变宽消失消失肌动蛋白细胞骨架断裂肌动蛋白细胞骨架断裂裂隙膜完整性丧失裂隙膜完整性丧失足细胞足细胞-GBM相互作用受损相互作用受损失去失去负电荷荷Podocalyxin近端近端肾小管小管蛋白重吸收减少蛋白重吸收减少小管小管损伤和和间质纤维化化蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制反映肾脏和全反映肾脏和全身血管内皮的损害身血管内皮的损害早期诊断指标早期诊断指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿既往以尿白蛋白排泄率既往以尿白蛋白排泄率20g/min
6、或尿总蛋白或尿总蛋白30mg/24h作为作为尿微量白蛋白的临界值尿微量白蛋白的临界值尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）30-300mg/g1.在分期的基在分期的基础上上强调根据病因（如已知）根据病因（如已知）进行分行分类2.在在GFR分期的基分期的基础上增加白蛋白尿分期（上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）3.CKD 3期分期分为2个个亚期（期（GFR 30-44及及45-59ml/min/1.73m2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿白蛋白尿 (mg/g)300G
7、FR 分期分期(mL/min/ 1.73m2)1正常或增正常或增加加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾衰152009 KDIGO关于关于CKD定义分期系统定义分期系统 在在GRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期血压与微量白蛋白尿的关系血压与微量白蛋白尿的关系 血压越高，微量白蛋白尿发生率越高血压越高，微量白蛋白尿发生率越高血压越高，微量白蛋白尿发生率越高血压越高，微量白蛋白尿发生率越高Modele O. Ogunniyi, et al. American Journal of Hypertension
8、 2010; 23 8, 859864美国国家营养健康测试调查，入选16,567例样本降压治疗可延缓肾病进展降压治疗可延缓肾病进展n n降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险开始降压治疗GFR (ml-min -1-1.73m2尿白蛋白 (g/min)GFR 11.3(ml.min-1.year-1)GFR 3.5(ml.min-1.year-1)GFR 1.2(ml.min-1.year-1)GFR 1.3(ml.min-1.year-1)1251
9、15105951059585756555451250750250-1-20123456789平均动脉血压 (mm Hg)年Parving et al; Am J Kid Dis 1995 高血压是慢性肾脏病的病因，也是其常见并发症高血压是慢性肾脏病的病因，也是其常见并发症高血压是慢性肾脏病的病因，也是其常见并发症高血压是慢性肾脏病的病因，也是其常见并发症 5050505075757575的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是高血压也是高血压也是高血压也是肾病进展肾病进展肾病进展肾病进展和和和和心血管疾病心血管
10、疾病心血管疾病心血管疾病的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherRenalFailure高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一主要内容高血压、蛋白尿与肾损伤的关系高血压、蛋白尿与肾损伤的关系1 CCBCCB在肾脏保护中的地位在肾脏保护中的地位2左旋氨氯地平的研究成果左旋氨氯地平的研究成果 3慢性肾脏病高血压治疗的关键慢性
11、肾脏病高血压治疗的关键n n严格控制血压目标血压：目标血压：130/80mmHg130/80mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/1g/天：目标血压则更低天：目标血压则更低n n保护肾脏，延缓肾脏疾病进展n n降低心血管疾病的危险JNC 7 K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension And Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压
12、超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿剂ACEI / ARB + 襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB (增加至中等剂量)若达标， 则继续药物联合治疗慢性肾脏病高血压降压药物选择加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(非双氢吡啶类-维拉帕米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类-用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率70血压仍不能达到目标基础心率 心心脏脏硝苯地平硝苯地平 尼群地尼群地平平曼尼地平曼尼地平 尼索地尼索地平平依拉地平依拉地平硝苯地平缓释硝苯地平缓释/ /控控释释非洛地平缓释非洛地平缓释氨氯地
13、平氨氯地平拉西地平拉西地平 乐卡地乐卡地平平左旋氨氯地平左旋氨氯地平苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉 = =心心脏脏地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓缓释地尔硫卓缓释苯烷苯烷动脉动脉 心心脏脏维拉帕米维拉帕米维拉帕米缓释维拉帕米缓释苯噻嗪苯噻嗪/ /苯咪唑苯咪唑动脉动脉 心心脏脏米贝地尔米贝地尔 Drug 1998 April; 55(4) 509-517, Zanidip Product Monograph Drug 1998 April; 55(4) 509-517, Zanidip Product Monograph钙拮抗剂的分类第三代为特殊长效制剂，作用持续时间长，疗效不受第三代为特殊长效制剂，作用持续时间
14、长，疗效不受胃肠功能和食物影响，可掰成开胃肠功能和食物影响，可掰成开服用，不影响疗效，服用，不影响疗效，也可和绝大多数药物一起服用。也可和绝大多数药物一起服用。氨氯地平氨氯地平属长效属长效CCB，生物利用度高，生物利用度高(65)，稳态后谷峰血浆浓度波动小，稳态后谷峰血浆浓度波动小，血浆半衰期长达血浆半衰期长达3550h，停药，停药1周尚维持效果。周尚维持效果。第一代为原始型药物，包括第一代为原始型药物，包括硝苯地平、维拉帕米硝苯地平、维拉帕米和硫氮卓酮和硫氮卓酮，其作用持续时间短，又称短效，其作用持续时间短，又称短效CCBCCB。第二代：药物动力学特征有所改善或血管选择性第二代：药物动力学特
15、征有所改善或血管选择性有所提高。存在的问题：生物利用度仍较低，谷有所提高。存在的问题：生物利用度仍较低，谷峰血浆浓度波动大，作用的突然消失而导致疗效峰血浆浓度波动大，作用的突然消失而导致疗效快速消失，临床效应仍不稳定快速消失，临床效应仍不稳定。大型临床研究不断提升长效大型临床研究不断提升长效CCBCCB尤其是氨氯地平在降压治疗中的地位尤其是氨氯地平在降压治疗中的地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCB vs. 利尿剂CCB vs. ACEICCB vs.ARBCCB+ACEIvs.-阻滞剂+利尿剂CCB+ACEIvs. ACEI+利尿剂P=0.
16、08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中风险冠心病或心梗风险P=0.0003风险降低风险降低(%)Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research. 应正确评价应正确评价CCBCCB在肾脏保护中的地位和价值在肾脏保护中的地位和价值n nCCBCCBCCBCCB降压作用良好降压作用良好降压作用良好降压作用良好n n临床肾病中几乎每天使用临床肾病中几乎每天使用临床肾病中几乎每天使用临床肾病中几乎每天使用 哪些问题已较明确？哪些问题已较明确？哪些问题已较明确？哪些问题已较明确？ 哪些问题还需进一步关注？哪些问题
17、还需进一步关注？CCBCCB在肾性高血压治疗中已拥有在肾性高血压治疗中已拥有明确明确的的优势优势严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险可与多种降压药联用可与多种降压药联用可与多种降压药联用可与多种降压药联用无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者长效二氢吡啶长效二氢吡啶CCBCCB在慢性肾脏病高血压中
18、应用在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识的专家共识长效长效CCB CCB 降压效果明确，保护降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地肾功能，肾衰治疗中具有重要地位位长效长效CCB CCB 是联合用药治疗慢性是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择肾脏病合并高血压最常用的选择之一之一Chinese General Practice, 2006. 20.肾病相关高血压降压药选择肾病相关高血压降压药选择n n尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物n n一般推荐一般推荐一
19、般推荐一般推荐ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB联合联合联合联合CCBCCBCCBCCB用药用药用药用药n n存在存在存在存在ACEIACEIACEIACEI或者或者或者或者ARBARBARBARB使用禁忌时，应该选用使用禁忌时，应该选用使用禁忌时，应该选用使用禁忌时，应该选用CCBCCBCCBCCB长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识降压药种类降压药种类 血脂血脂血糖血糖血尿酸血尿酸利尿药利尿药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮
20、抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂CCBCCB应用中需要关注的几个问题应用中需要关注的几个问题n nCCBCCB降压同时是否也可延缓肾病进展？降压同时是否也可延缓肾病进展？n nCCBCCB对蛋白尿影响如何？对蛋白尿影响如何？n nCCBCCB与与ACEI/ARBACEI/ARB的关系？的关系？n nCCBCCB是否能被透析清除？是否能被透析清除？抑制抑制N-N-型型CaCa2+2+通道，更多保护肾脏通道，更多保护肾脏Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.通常的观点通常的观点通常的观点通常的观点CCBCCB主要扩张入球小
21、动脉主要扩张入球小动脉肾小球压力肾小球压力对肾小球产生不利影响对肾小球产生不利影响新证据新证据新证据新证据(2007(2007(2007(2007年发表年发表年发表年发表) ) ) )不同不同CCBCCB对出、入球小动脉的作用不同，取对出、入球小动脉的作用不同，取决于决于CCBCCB作用的作用的CaCa2+2+通道亚型通道亚型氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平出球小动脉出球小动脉肾小球压力肾小球压力入球小动脉入球小动脉肾小球压力肾小球压力滤过滤过滤过滤过硝苯地平硝苯地平出球小动脉出球小动脉L-型型Ca2+通道通道N-型型Ca2+通道通道 仅作用于仅作用于L-型型Ca2+通道通道
22、主要扩张入球小动脉主要扩张入球小动脉 增加肾小球囊内压，滤过增多增加肾小球囊内压，滤过增多 同时作用于同时作用于L,N-型型Ca2+通道通道 均衡扩张出、入球小动脉均衡扩张出、入球小动脉 对肾小球囊内压影响较小，对肾小球囊内压影响较小， 改善高滤过状态，保护肾功能改善高滤过状态，保护肾功能氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平入球小动脉入球小动脉Koichi Hayashi ,et al. Circ Res. 2007;100:342-353.同时阻断同时阻断L L、N-N-型型CaCa2+2+通道通道氨氯地平对肾小球囊内压影响较小，保护肾功能氨氯地平对肾小球囊内压影响较小，保护肾功能N-N-型型C
23、aCa2+2+通道的分布通道的分布Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 798802大量分布于交感神经末梢大量分布于交感神经末梢大量分布于交感神经末梢大量分布于交感神经末梢在调控交感神经活性中发挥重要作用在调控交感神经活性中发挥重要作用在调控交感神经活性中发挥重要作用在调控交感神经活性中发挥重要作用N-N-N-N-型型型型CaCaCaCa2+2+2+2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放素释放素释放素释放CaCa2+2+通道亚型通道亚型二二氢吡吡啶类CCB
24、的主的主要作用位点要作用位点阻断后阻断后产生降生降压疗效效阻断后阻断后调控交感神控交感神经活活性性阻断去甲阻断去甲肾上腺素上腺素氨氯地平同时阻断氨氯地平同时阻断L/NL/N型钙通道型钙通道氨氯地平氨氯地平双双通通道道阻阻滞滞1. Hayashi K, et al. Circ Res. 2007 ;100(3):342-53 .2. Yamamoto T,et al.Bioorg Med Chem Lett. 2006;16(4):798-802.3. Nap A,et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18:309319. 4. Furukawa T,et al.
25、Br J Pharmacol. 1997;121(6):1136-40. BeautifulBeautiful研究：研究：心率心率7070次次/ /分显著增加心血管事件发生率分显著增加心血管事件发生率研究证实：心率增加使心脑血管事件风险增大研究证实：心率增加使心脑血管事件风险增大Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅心血管事件风险增幅34%53%46%心血管死亡心血管死亡心衰入院心衰入院心梗入院心梗入院冠脉成形术冠脉成形术38%0102030405060随机对照研究随机对照研究通过使用通过使用Cox比例风险模型分析心率比例风险模型分析心率70b
26、pm(2693例例)和心率和心率70 bpm(2745例例)的两组患者静息心率与心血管结的两组患者静息心率与心血管结局的关系局的关系L/NL/N氨氯地平氨氯地平L/NL/N双通道阻滞双通道阻滞络活喜络活喜L/N双通道阻滞作用小结双通道阻滞作用小结 更多心肾获益更多心肾获益不兴奋交感神经，不增加心率，不兴奋交感神经，不增加心率，抑制抑制N-N-通道，更多保护肾脏通道，更多保护肾脏 氨氯地平保护肾脏，全程延缓氨氯地平保护肾脏，全程延缓eGFReGFR下降下降Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.eGFReGFR水平水平(mL
27、/min/1.73m(mL/min/1.73m2 2) )* * *60605555505045454040氯噻酮氯噻酮氨氯地平氨氯地平赖诺普利赖诺普利基线基线eGFReGFR6060mL/min/1.73 mmL/min/1.73 m2 2患者患者* * p0.001 vs. p0.001 vs. 氯噻酮氯噻酮* * p=0.001 vs. p=0.001 vs. 氯噻酮氯噻酮 6 6年年(n=834)(n=834)基线基线(n=5662)(n=5662) 1 1年年(n=3583) (n=3583) 2 2年年(n=3421)(n=3421) 4 4年年(n=2718)(n=2718)*2
28、002CCBCCB应用中需要关注的几个问题应用中需要关注的几个问题n nCCBCCB降压同时是否也可延缓肾病进展？降压同时是否也可延缓肾病进展？n nCCBCCB对蛋白尿影响如何？对蛋白尿影响如何？n nCCBCCB与与ACEI/ARBACEI/ARB的关系？的关系？n nCCBCCB是否能被透析清除？是否能被透析清除？CCBCCB可减少蛋白尿可减少蛋白尿n n除跨膜压以外，蛋白尿还和多种机制有关除跨膜压以外，蛋白尿还和多种机制有关n nCCBCCB的良好抗氧化作用有利于减少蛋白尿生成的良好抗氧化作用有利于减少蛋白尿生成并减轻损害并减轻损害n n临床研究显示临床研究显示CCBCCB对蛋白尿影响
29、与对蛋白尿影响与ACEIACEI相似相似CCBCCB可通过抑制氧化应激而减少蛋白尿生成可通过抑制氧化应激而减少蛋白尿生成CCB活性氧活性氧TGFb：转化生长因子VEGF-2：血管内皮生长因子2Angiopoietin2:血管生成素2ROS：活性氧簇CCBCCB应用中需要关注的几个问题应用中需要关注的几个问题n nCCBCCB降压同时是否也可延缓肾病进展？降压同时是否也可延缓肾病进展？n nCCBCCB对蛋白尿影响如何？对蛋白尿影响如何？n nCCBCCB与与ACEI/ARBACEI/ARB的关系？的关系？n nCCBCCB是否能被透析清除？是否能被透析清除？CCBCCB是与是与ACEIACEI
30、和和ARBARB联用最多的降压药联用最多的降压药Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9.N Engl J Med. 2000;342:145-53.RENNALRENNALMICROHOPEMICROHOPE77.9%77.9%联用联用CCBCCB 46.3% 46.3%联用联用CCBCCBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB的试验多联用的试验多联用的试验多联用的试验多联用CCBCCBCCBCCB，CCBCCBCCBCCB可能对试验结果起重要作用可能对试验结果起重要作用可能对试验结果起重要作用可能对试验结果起重
31、要作用 -3.2-3.2-4.7-4.7-4.8-4.8-6-6-4-4-2-20 0非洛地平非洛地平雷米普利雷米普利 雷米普利雷米普利非洛地非洛地平平(ml/min/y)(ml/min/y)GFRGFR下降下降(N=45)(N=45)(N=41)(N=41)(N=50)(N=50)*Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65* 与基线与基线(0)相比相比p0.001y=1年年CCBCCB联合联合ACEIACEI更有效延缓肾病进展更有效延缓肾病进展雷米普利（雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（）、非洛地平（2.5-2
32、0mg）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为1.25-10mg）氨氯地平联合氨氯地平联合ACEIACEI更有效减少蛋白尿更有效减少蛋白尿Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:10421049.FogariFogariFogariFogari等的研究：入选等的研究：入选等的研究：入选等的研究：入选309309309309例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者 福辛普利福辛普利(n=102)(n=102)氨氯地平氨氯地平
33、 + +福辛普利福辛普利(n=104)(n=104)蛋白尿（蛋白尿（mg/24 hmg/24 h）时间（月）时间（月）100100909080807070606050504040303020200 03 36 61212181824243030363642424848* * * * * *P P.05; .05; P P.01; .01; P P.001 vs. .001 vs. 基线基线CCBCCB应用中需要关注的几个问题应用中需要关注的几个问题n nCCBCCB降压同时是否也可延缓肾病进展？降压同时是否也可延缓肾病进展？n nCCBCCB对蛋白尿影响如何？对蛋白尿影响如何？n nCCBCC
34、B与与ACEI/ARBACEI/ARB的关系？的关系？n nCCBCCB是否能被透析清除？是否能被透析清除？维持性透析患者高血压控制率低维持性透析患者高血压控制率低维持性透析患者高血压情况维持性透析患者高血压情况维持性透析患者高血压情况维持性透析患者高血压情况: : : :中华内科杂志.2010,7(49):563-566透析患者中86.3%并发高血压透析并发高血压患者中仅有25.5%血压得到控制由于维持性透析患者高血压发病率高，控制率低，因此选用能有效控制血压，不被透析清除的降压药尤为重要，一般推荐ACEI联合长效CCB透析使交感活性增强加重高血压透析使交感活性增强加重高血压n n接受透析治
35、疗的慢性肾衰患者交感活性显著增强，接受透析治疗的慢性肾衰患者交感活性显著增强，加重高血压和靶器官损害加重高血压和靶器官损害交感神经活性增加肾脏缺血中枢神经系统整合高血压传入信号加重高血压左室肥厚心律失常缺血心衰血管收缩动脉粥样硬化动脉顺应性钠潴留高血容量RAAS激活蛋白尿肾小球硬化J Am Soc Nephrol.2009,20:933-939氨氯地平不影响交感神经活性氨氯地平不影响交感神经活性n n心率变异性心率变异性心率变异性心率变异性(heart rate variability,HRV)(heart rate variability,HRV)(heart rate variabilit
36、y,HRV)(heart rate variability,HRV)分析是反映自分析是反映自分析是反映自分析是反映自交感神经活性的可靠的无创检测方法交感神经活性的可靠的无创检测方法交感神经活性的可靠的无创检测方法交感神经活性的可靠的无创检测方法, , , , 其频域分析中的其频域分析中的其频域分析中的其频域分析中的LF/HFLF/HFLF/HFLF/HF比值升高表明交感活性增高比值升高表明交感活性增高比值升高表明交感活性增高比值升高表明交感活性增高硝苯地平去甲肾上腺素LF/HF交感神经活性氨氯地平去甲肾上腺素LF/HF交感神经活性不影响不影响不影响不影响J Hypertension. 1998
37、, 16(1): 111-118氨氯地平不被透析清除氨氯地平不被透析清除n nDialysis of DrugsDialysis of DrugsDialysis of DrugsDialysis of Drugs是透析室医生的权威参考书，是透析室医生的权威参考书，是透析室医生的权威参考书，是透析室医生的权威参考书，以指南的形式收录了血液和腹膜透析对药物的影响以指南的形式收录了血液和腹膜透析对药物的影响以指南的形式收录了血液和腹膜透析对药物的影响以指南的形式收录了血液和腹膜透析对药物的影响Conventional：常规血液透析；High Permeabilit：高通量血液透析；KUF：超滤系数
38、；Peritoneal Dialysis：腹膜透析；ND表示暂无数据；No表示不会影响血浆清除率，不需增加药物剂量；NS表示透析膜未注明，U表示不被清除Dialysis of Drugs主要内容高血压、蛋白尿与肾损伤的关系高血压、蛋白尿与肾损伤的关系1 CCBCCB在肾脏保护中的地位在肾脏保护中的地位2左旋氨氯地平的研究成果左旋氨氯地平的研究成果 3左旋氨氯地平左旋氨氯地平n n氨氯地平化合物有左旋和右旋两种同型异构体，氨氯地平化合物有左旋和右旋两种同型异构体，左旋体钙拮抗活性是右旋体的近左旋体钙拮抗活性是右旋体的近10001000倍，是消旋倍，是消旋体的体的2 2倍倍n n左旋氨氯地平剂量是
39、消旋体的左旋氨氯地平剂量是消旋体的1/21/2时，即可有相同时，即可有相同的降压疗效，同时副作用减少的降压疗效，同时副作用减少左旋氨氯地平分子模型左旋氨氯地平分子模型（施慧达）（施慧达）右旋氨氯地平分子模型右旋氨氯地平分子模型左旋氨氯地平对血压控制不良患者左旋氨氯地平对血压控制不良患者白蛋白尿逆转作用的研究白蛋白尿逆转作用的研究（项目扩展课题（项目扩展课题 ）立项单位：立项单位： 北京大学人民医院高血压研究室北京大学人民医院高血压研究室批项单位：批项单位： 中华人民共和国，国家科技部中华人民共和国，国家科技部批复项目：批复项目： 11.511.5国家支撑项目国家支撑项目批复题目：批复题目：高血
40、压综合防治高血压综合防治 暨暨- 项目负责人：孙宁玲项目负责人：孙宁玲 P P=0.00059=0.00059两组药物治疗后微量白蛋白尿转阴情况比较两组药物治疗后微量白蛋白尿转阴情况比较微量蛋白尿干预结果微量蛋白尿干预结果微量蛋白尿干预结果微量蛋白尿干预结果54.954.9 30%30%30%30%RASI+RASI+施慧达施慧达施慧达施慧达9 94343RASI+HCTZRASI+HCTZ15152727按照按照ASH ASH 尿微量白蛋白的减少达标为尿微量白蛋白的减少达标为30%30%P=0.048P=0.048微量蛋白尿干预结果微量蛋白尿干预结果微量蛋白尿干预结果微量蛋白尿干预结果82.
41、382.35 5注：以上各项注：以上各项注：以上各项注：以上各项P P值均大于值均大于值均大于值均大于0.050.05。以上各项指标干预前后无显著性变化。以上各项指标干预前后无显著性变化。以上各项指标干预前后无显著性变化。以上各项指标干预前后无显著性变化。其他指标的变化其他指标的变化其他指标的变化其他指标的变化左旋氨左旋氨左旋氨左旋氨氯氯地平地平地平地平组组 0 0周周周周 1212周周周周氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组 0 0周周周周 1212周周周周心率心率心率心率 次次次次/ /分分分分74.8074.80 9.509.5071.9071.90 7.707.7073.1173.11 10.5010
42、.5070.1070.10 7.307.30eGFReGFR（ml/min/1.73ml/min/1.73mm2 2）95.3095.30 34.1034.1097.5097.50 33.8033.80104104 36.7036.70101101 37.1037.10血糖血糖血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)4.904.90 0.740.745.105.10 0.800.805.005.00 0.570.575.105.10 0.660.66血胆固醇血胆固醇血胆固醇血胆固醇(mmol/L)(mmol/L)5.005.00 3.363.364.904.90 3.083.085.005.0
43、0 2.722.725.105.10 3.323.32血甘油三酯血甘油三酯血甘油三酯血甘油三酯(mmol/L)(mmol/L)3.003.00 4.624.622.202.20 3.203.202.102.10 2.602.602.402.40 3.073.07 两组患者不同治疗方案干预前后其他指标比较两组患者不同治疗方案干预前后其他指标比较左旋氨氯地平与氨氯地平左旋氨氯地平与氨氯地平治疗原发性轻中度治疗原发性轻中度高血压的随机、双盲平行研究高血压的随机、双盲平行研究北京大学人民医院 胡大一( PI )左旋氨氯地平的降压疗效左旋氨氯地平的降压疗效施慧达在肾脏病合并高血压中的应用施慧达在肾脏病合
44、并高血压中的应用n n作为第三代长效作为第三代长效CCBCCB的代表施慧达，在治疗肾脏病的代表施慧达，在治疗肾脏病合并高血压方面疗效显著合并高血压方面疗效显著P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90医学创新研究 2008;5(9):149-150施慧达改善高血压患者施慧达改善高血压患者GFRGFR，保护肾脏，保护肾脏n n应用施慧达治疗原发性高血压，治疗后应用施慧达治疗原发性高血压，治疗后SBPSBP、DBPDBP控制良好，控制良好，GFRGFR显著升高。显著升高。P0.05
45、,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39河北医药. 2009. (13): 1609-1610临床关注降压质量的同时也关注：左旋氨氯地平是否具有氨氯地平的内皮保护和抗动脉硬化效果？左旋氨氯地平(2.5 mg/d)与氨氯地平(5 mg/d)具有相同的降压作用由于专利保护方面的原因，左旋氨氯地平的研究主要集中在中国、韩国以及印度在内的亚洲国家临床疗效国内外大量临床研究及实践证实：结 论 保留了氨氯地平的降压活性，具有可靠的降压疗效 与氨氯地平相比，降压治疗的安全性及耐受性更高 在亚洲人群中
46、拥有着更多证据 价格低廉，更适合于我国高血压患者苯磺酸左旋氨氯地平：小小 结结 1 1、高血压是导致肾脏损害最重要原因，微量白蛋白尿是、高血压是导致肾脏损害最重要原因，微量白蛋白尿是肾脏损害的早期标记。肾脏损害的早期标记。 2 2、肾脏的获益应当在降压达标的基础上实现，、肾脏的获益应当在降压达标的基础上实现，长效长效CCBCCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择，是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择，有利有利于更好的达标及肾脏保护。于更好的达标及肾脏保护。 3 3、左旋氨氯地平研究结果显示：、左旋氨氯地平研究结果显示：保留了氨氯地平的降压活性，具有可靠的降压疗效；保留了氨氯地平的降压活性，具有可靠的降压疗效；与氨氯地平相比，降压治疗的安全性及耐受性更高与氨氯地平相比，降压治疗的安全性及耐受性更高价格低廉，更适合于我国高血压患者价格低廉，更适合于我国高血压患者
