椎间孔入路的应用解剖

《椎间孔入路的应用解剖》由会员分享，可在线阅读，更多相关《椎间孔入路的应用解剖（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、BinzhouMedicalUniversityHospitalBinzhouMedicalUniversityHospital滨州医学院附属医院脊柱外科滨州医学院附属医院脊柱外科 孙兆忠孙兆忠BEISBEIS技术理念技术理念BEIS BroadBEIS Broad；EasyEasy；ImmediateImmediate；SurgerySurgeryB B：Broad Broad 更广阔的手术操作区域更广阔的手术操作区域 更广阔的手术指应征更广阔的手术指应征 更广阔的技术拓展空间更广阔的技术拓展空间E E：Easy Easy 更易于被医生和患者接受更易于被医生和患者接受 降低了学习曲线，更易于

2、掌握和开展降低了学习曲线，更易于掌握和开展I I：Immediate Immediate 手术显效快，术中立即见效手术显效快，术中立即见效 直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术S S：Surgery Surgery 解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术目标：目标：1.1.熟知熟知BEISBEIS技术手术入路解剖结构。技术手术入路解剖结构。2.2.确保手术安全，提高手术疗效。确保手术安全，提高手术疗效。3.3.减少手术并发症（避免神经、血管减少手术并发症（避免神经、血管 、脏器损伤）。、脏器损

3、伤）。 BEIS BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路：技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路： 由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。椎间孔入椎管。手术入路手术入路一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构胸腰筋膜胸腰筋膜一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构 胸胸腰腰筋筋膜膜包包裹裹在在竖竖脊脊肌肌和和腰腰方方肌肌的的周周围围，在在腰腰部部

4、，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。 浅浅层层位位于于竖竖脊脊肌肌的的后后方方，向向内内附附着着于于棘棘上上韧韧带带，向向外外侧侧附附着着于于肋肋角角，向向下下附附于于髂髂嵴嵴，也也是是背背阔阔肌肌的的起起始始腱腱膜。膜。 中中层层筋筋膜膜特特别别发发达达，分分隔隔竖竖脊脊肌肌和和腰腰方方肌肌，中中层层和和浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。 深深层层覆覆盖盖腰腰方方肌肌的的前前面面，三三层层筋筋膜膜在在腰腰方方肌肌外外侧侧缘缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。 一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧

5、方的相关层次结构穿刺入路穿刺入路 当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。分的浸润麻醉。 腰神经后支及其分出的内、外侧支腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行在各自的行程中，都分别程中，都分别穿胸腰筋膜间隙穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜。所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针

6、、骨钻、工作套管经过处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。会引起剧烈疼痛。 一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖应用解剖- -麻醉要点麻醉要点一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖应用解剖- -麻醉穿刺要点麻醉穿刺要点- -上关节突理想位置上关节突理想位置一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构腰动脉腰动脉 腰腰动动脉脉起起自自腹腹主主动动脉脉后后壁壁，紧紧贴贴椎椎体体行行走走。腰腰椎椎间间盘盘凸凸出出，椎椎体体侧侧方方中中央央部部位位凹凹陷陷，腰腰动动脉脉横横跨跨椎椎体体侧侧方方凹凹面面的的浅浅沟沟内内，在在腰腰

7、大大肌肌和和交交感感干干的的深深面面，动动脉脉多多位位于于静静脉脉的的下下方方。此此处处腰腰动动脉脉走走行行位位置置相相对对恒恒定定，并并被被软软组组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经1.L3A 2.L3静脉静脉 3.L4A 4.L4静脉静脉 5.L4横突前动脉横突前动脉 6.L4横突横突前静脉前静脉 7.L4A背侧支背侧支 8.L4A脊支脊支 9.L5A（L4A延续的分延续的分支）支）10.髂腰静脉

8、髂腰静脉 11.L5横突前静脉横突前静脉 12.交感神经交感神经 13.交感神经交感神经节节 14.交感神经与腰丛交感神经与腰丛间的交通支间的交通支 15.L3脊脊神经前支神经前支 16.L4脊神脊神经前支经前支 17.L5脊神经脊神经前支前支 18.L3/4椎间盘椎间盘 19.L4/5椎间盘椎间盘 20.L4横突横突 21.腹横肌腹横肌 22.腹腹主动脉主动脉 23.下腔静脉下腔静脉 24.注射针头注射针头腰动脉分支腰动脉分支 腰腰动动脉脉发发出出3个个分分支支：横横突突前前动动脉脉、脊脊支支和和背背侧侧支支（直直径径2.350.06mm）。脊脊支支和和背背侧侧支支在在椎椎间间孔孔区区先先后

9、后发发出出，横横跨跨椎椎间间孔孔区区。脊脊支支发发出出细细小小分分支支进进入入神神经经根根及及椎椎间间孔孔内内；在在靠靠近近椎椎间间孔孔时时,腰腰动动脉脉发发出出背背侧侧支支，即即腰腰动动脉后支。脉后支。 腰腰动动脉脉的的脊脊支支和和背背侧侧支支在在靠靠近近椎椎间间孔孔前前缘缘先先后后发发出出，横横跨跨椎椎间间孔孔区区。脊脊支支发发出出细细小小分分支支进进入入椎椎间间孔孔内内及及营营养养神神经经根根的的分分支支；背背侧侧支支在在横横突突根根部部下下方方，滋滋养养脊脊柱柱后后部部骨性结构和脊柱旁肌肉。骨性结构和脊柱旁肌肉。 二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管

10、、神经、腰椎侧方的血管、神经 若若在在椎椎间间孔孔外外损损伤伤动动脉脉的的分分支支后后出出血血，由由于于椎椎间间孔孔被被脂脂肪肪、血血管管、神神经经、韧韧带带等等软软组组织织封封闭闭，血血肿肿不不会会进进入入椎椎管管内内影影响响内内镜镜下下操操作作，但但有有可可能能形形成成深深部部血血肿肿，产产生生腰腰部部酸酸胀胀不不适适、疼痛或发生感染的可能。疼痛或发生感染的可能。 腰动脉腰动脉背侧支背侧支于椎间孔出口区上于椎间孔出口区上1/3贴近上位横贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支分为

11、升、降两肌支。 峡部中、上峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背侧支外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达直径达2.350.06，峡部外侧深面临近椎间孔出口，峡部外侧深面临近椎间孔出口区的上区的上1/3，有神经根通过。，有神经根通过。关节突关节动脉关节突关节动脉腰动脉背侧支的分支腰动脉背侧支的分支1.腰动脉 2.横突前支3.降肌支4. 脊支5.升肌支6.关节突支7.升支8.降支9.棘突支10.横突11.关节突关节12.棘突二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰动脉背侧支分支腰动脉背侧支分支1.L3关节突关节关节突关节 2.L4关节突关节关节突关节3.L3动脉升肌支动脉升肌支4.关节

12、突支关节突支5.升、降支升、降支6.L2动脉降肌支动脉降肌支7.L3动脉降肌支动脉降肌支8.L4椎体椎体9.L4椎板椎板 降肌支直径降肌支直径达达1.520.11，经过上，经过上关节突外上缘关节突外上缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。 BEIS技术侧方入路内镜手术时，技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达

13、下位椎体中份通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中份附近的后上缘或靶向位置，附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。血后产生的感染等并发症。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 椎间孔区动脉椎间孔区动脉 在椎间孔区附近，腰动脉的分支在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大较粗大（2.350.06），），多走行在椎间孔上多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根（出口神经处，与腰神经根（出口神经根）伴行根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探

14、查出，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。口神经根的病理改变。 所以，在所以，在椎间孔上椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。椎处尽量避免损伤该动脉。椎间孔下间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰椎静脉腰椎静脉 腰腰椎椎静静脉脉分分为为四四组组：即即前前组组、后后组组、椎椎管管内内静静脉脉

15、丛丛和椎间孔和椎间孔-神经根管静脉丛神经根管静脉丛。 前前组组以以腰腰静静脉脉为为主主，在在腰腰动动脉脉上上方方，接接受受椎椎体体小小静静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。 后后组组以以关关节节间间静静脉脉和和上上关关节节静静脉脉为为主主，与与同同名名动动脉脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 椎椎管管内内静静脉脉丛丛接接受受椎椎体体后后半半部部的的回回流流，在在椎椎体体后后面面的的静静脉脉窦窦孔孔处处形形成成粗粗大大的的薄薄壁壁静静脉脉，横横行行向向神神经经管

16、管内内延延伸伸，在在椎椎管管侧侧方方形形成成纵纵行行的的椎椎管管内内前前静静脉脉丛丛，作作串串珠珠状状，从从椎椎管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。 椎椎间间孔孔-神神经经根根管管静静脉脉丛丛以以椎椎间间静静脉脉（神神经经根根静静脉脉）和和腰腰升升静静脉脉为为主主干干。每每一一腰腰椎椎有有两两对对椎椎间间静静脉脉，与与神神经经根根伴伴行行。直直接接接接受受椎椎弓弓根根，上上、下下关关节节突突和和横横突突前前静静脉脉的的回回流流。椎椎间间静静脉脉注注入入腰腰升升静静脉脉，下下端端与与髂髂总总静静脉脉相相通通，上上端端注入奇静脉或半奇静脉

17、。注入奇静脉或半奇静脉。腰椎静脉腰椎静脉二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经1.髂腰静脉 2.腰升静脉 3.交感干 4.交感干与L5脊神经前支的交通支 5.L5神经根前支 6.L4/5椎间盘 7.L3/4椎间盘 8.L4静脉 9.L4动脉 10.L4静脉与腰升静脉的交通支 11.交感干与L4脊神经前支的交通支 12.L5动脉（L4动脉的分支） 13.L4静脉横突前支 14.L4动脉横突前支 15.l4横突 16.L4神经根前支 17.L3静脉 18.L3动脉 19.L3静脉与腰升静脉的交通支 20.交感干与L3脊神经前支的交通支 21.L3横突 22.L3静脉横突前支 23.L4

18、动脉横突前支 24.L3神经根前支 25.L2神经根前支 26.股神经 27.L5横突 28.L4动脉到腰丛的分支 29.固定针二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经椎管内静脉椎管内静脉椎管内静脉分为椎管内静脉分为3组：组：（1）椎管内后静脉：椎管内后静脉：离椎间盘较远。离椎间盘较远。（2）椎椎管管内内前前静静脉脉：在在椎椎管管横横突突冠冠状状线线之之前前，沿沿椎椎管管前前面面有有两两个个纵纵行行静静脉脉系系统统，此此静静脉脉在在椎椎弓弓根根部部弯弯行行向向内内，在在椎椎间间盘盘部部弯弯行行向向外外。在在椎椎弓弓根根内内侧侧，这这个个静静脉脉在在滋滋养养孔孔与与椎椎骨骨内内静静脉脉

19、相相交交通通。椎椎管管内内前前静静脉脉紧紧贴贴椎椎间间盘盘后后面面，位于硬脊膜及马尾神经之前。位于硬脊膜及马尾神经之前。（3）根根静静脉脉：为为节节段段静静脉脉，对对每每一一个个腰腰椎椎为为成成对对静静脉脉，分分别别在在两两侧侧椎椎弓弓根根的的上上下下，下下1对对静静脉脉与与神神经经根根密密切切相相关关。根静脉经锥间孔穿出。根静脉经锥间孔穿出。 椎椎管管内内静静脉脉丛丛内内镜镜下下壁壁薄薄、透透明明、无无静静脉脉瓣瓣，损损伤伤后会引起明显的镜下出血。后会引起明显的镜下出血。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管

20、、神经、腰椎侧方的血管、神经应用解剖应用解剖 在在骨骨钻钻扩扩大大工工作作通通道道或或置置入入工工作作套套管管时时，若若进进入入椎椎体体后会引起明显的镜下出血，用射频止血困难。后会引起明显的镜下出血，用射频止血困难。 当当患患者者有有骨骨质质疏疏松松症症时时，骨骨钻钻或或工工作作套套管管轻轻轻轻的的、阻阻力力不不大大的的旋旋转转极极有有可可能能插插入入椎椎体体，而而操操作作医医师师却却感感受受不不到到。所所以以，在在扩扩大大通通道道时时，应应逐逐渐渐进进入入，对对年年龄龄较较大大、骨骨质质疏疏松松症症的的患患者者应应增增加加透透视视次次数数，以以防防止止进进入入椎椎体体后后引起难以控制的出血。

21、引起难以控制的出血。 若若发发生生骨骨性性出出血血后后，建建议议尝尝试试应应用用用用动动力力磨磨钻钻止止血血或或镜镜下下骨骨蜡蜡止止血血，也也可可以以增增加加灌灌注注水水压压以以减减轻轻出出血血或或转转动工作套管避开出血部位。动工作套管避开出血部位。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰椎侧方的神经腰椎侧方的神经 腰腰骶骶神神经经根根穿穿出出椎椎间间孔孔后后随随即即分分为为腰腰神神经经前前支支、后后支支、脊膜支和交通支。脊膜支和交通支。 前前支支出出椎椎间间孔孔后后在在腰腰大大肌肌、腰腰方方肌肌间间穿穿行行并并分分别别于于两侧相互连接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。两侧相互连

22、接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。 后后支支至至腰腰椎椎横横突突间间韧韧带带内内侧侧缘缘的的骨骨纤纤维维孔孔处处，分分为为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。 二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 Lee等以上、下椎弓等以上、下椎弓根的内根的内侧缘连线和外和外侧缘连线为界限，将椎界限，将椎间孔分孔分为三个区。三个区。 BEIS技技术中央椎管中央椎管为区，由内向外区，由内向外为入口入口区（区（区）、中央区区）、中央区（区）和出口区（区）和出口区（区）。区）。 临床工作中，在脊临床工作中，在脊柱正位像上，由内向外柱正位像上，由内向外将脊柱分为将脊柱分为区

23、。区。三、脊柱及椎间孔区的解剖三、脊柱及椎间孔区的解剖 若置入工作套管时略偏向后方，即超过若置入工作套管时略偏向后方，即超过区，进一区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。走根的搏动。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 所以，所以，BEIS技技术不不仅实现直接目直接目标靶点精确靶点精确彻底的减底的减压、松解，而且，、松解，而且，提供了更广提供了更广阔的手的手术操作区操作区域、更广泛的手域、更广泛的手术适适应症症，可以将椎管减，可以将椎管减压到到对侧，也适用于双也适用于双侧有影像学表有影像学表现、双、双侧

24、下肢有症状的患者。下肢有症状的患者。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经椎间孔区的解剖椎间孔区的解剖 腰腰椎椎椎椎间间孔孔上上大大下下小小，呈呈倒倒置置的的梨梨形形，椎椎间间孔孔是是由由相相邻邻两两椎椎骨骨的的上上下下切切迹迹所所围围成成，有有4个个壁壁: 上上壁壁为为上上位位椎椎弓弓根根下下切切迹迹; 下下壁壁为为下下位位椎椎弓弓根根上上切切迹迹; 前前壁壁为为上上下下椎椎体体和和椎椎间间盘盘后后缘缘及及后后纵纵韧韧带带外外侧侧部部;后后壁壁为为关关节节突突关关节节和和黄黄韧韧带带。其其内内还还包包含含了了腰腰神神经经根根、丰丰富富的的动动静静脉脉、椎椎间间孔孔韧韧带及脂肪组织

25、等。带及脂肪组织等。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖 椎椎间间孔孔上上宽宽下下狭狭，神神经经根根（出出口口根根）位位于于椎椎间间孔孔的的上上1/3-1/41/3-1/4部部分分，故故椎椎间间孔孔镜镜的的工工作作通通道道应应建建立在椎间孔的中下段。立在椎间孔的中下段。 腰腰神神经经根根（出出口口根根）出出椎椎管管后后紧紧贴贴上上一一节节段段椎椎弓弓根根的的下下缘缘行行走走，经经椎椎间间孔孔向向前前、下下、外外方方行行走走并并形形成成神神经经节节，神神经经根根离离开开硬硬膜膜囊囊后后向向前前下下外外方方行行走走，经椎间盘的前外侧经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角

26、与硬膜囊成夹角下行下行。 腰腰骶骶神神经经根根穿穿出出椎椎间间孔孔后后随随即即分分为为腰腰神神经经前前支支、后后支支、脊脊膜膜支支和和交交通通支支。后后支支至至腰腰椎椎横横突突间间韧韧带带内内侧侧缘缘的的骨骨纤纤维维孔孔处处，分分为为腰腰神神经经后后内内侧侧支支和和腰腰神神经经后外侧支。后外侧支。反向持握镜头反向持握镜头镜下方位观察腰神经根镜下方位观察腰神经根 BEIS技技术术侧侧方方椎椎间间孔孔入入路路内内镜镜下下容容易易看看到到腰腰神神经经的的行走根。行走根。 镜镜下下见见其其表表面面多多数数是是压压迫迫神神经经的的髓髓核核、纤纤维维环环等等组组织织，有有时时与与硬硬脊脊膜膜、神神经经根根

27、粘粘连连明明显显时时，有有时时见见脂脂肪肪组组织织覆覆盖盖，去去除除这这些些结结构构、彻彻底底减减压压后后，会会发发现现腰腰神神经经行行走根的搏动或其表面充盈的血管。走根的搏动或其表面充盈的血管。 实实际际上上，镜镜下下看看到到的的腰腰神神经经硬硬脊脊膜膜之之前前的的一一段段神神经经，属属于于马马尾尾神神经经，此此时时的的搏搏动动是是硬硬脊脊膜膜的的搏搏动动行行走走根根是是在在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经若硬脊膜损伤后可能伤及的是

28、马尾神经而不是若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根单一的腰神经行走根。内镜下观察到内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。伤。内镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根内镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根 若穿刺针、骨钻若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时在磨除上关节突时偏偏上或向前滑动，可能上或向前滑动，可能会挤压腰神经出

29、口根会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔产生症状；在椎间孔镜下，若镜下，若工作套管过工作套管过于向腹侧移动于向腹侧移动，会发，会发现有脂肪组织覆盖，现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及肢症状，是因为伤及了走行于了走行于椎间孔出口椎间孔出口区的腰神经根（出口区的腰神经根（出口根）根）。在此处切勿应。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。或射频烧灼该处组织。去除部分去除部分L5L5上关节突后上关节突后腹侧腹侧背侧背侧尾端尾端安全三角安全三角(Kambin三角三角) 位位于于脊脊神神经经前前后后支支、上上关关节节突突和和横横突突根根上

30、上缘缘构构成成的的三三角角工工作作区区。椎椎间间孔孔镜镜yess技技术术经经过过“安安全全三三角角”，BEIS技技术是经过上关节突入路。术是经过上关节突入路。 此此“三三角角工工作作区区”亦亦有有腰腰升升静静脉脉和和椎椎间间静静脉脉下下支支至至腰腰静静脉脉的的连连接接支支。这这两两条条静静脉脉管管壁壁薄薄，管管径径大大。经经椎椎间间孔孔入入路路内内镜镜手手术术或或下下腰腰椎椎侧侧方方手手术术入入路路时时，经经过过椎椎间间孔孔处处的的“安安全全三三角角”时时，要要防防止止损损伤伤神神经经根根，减减少少损损伤伤血血管管后后所所导导致致的的出出血血，另另外外也也要要充充分分考考虑虑的的在在“安安全全

31、三三角角”内内，有有时时在在腰腰升升静静脉脉和和椎椎间间静静脉脉下下支支和和腰腰静静脉脉之之间间的的存存在在粗粗大的交通支，也是导致出血的原因。大的交通支，也是导致出血的原因。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖 BEIS技技术术侧侧方方入入路路内内镜镜手手术术时时，需需要要在在关关节节突突关关节节囊囊处进行局部浸润麻醉。处进行局部浸润麻醉。 若若穿穿刺刺针针经经上上关关节节突突上上缘缘滑滑入入椎椎间间孔孔内内经经“安安全全三三角角”或或其其他他部部位位进进入入椎椎管管内内硬硬模模外外腔腔，注注射射麻麻药药后后即即形形成成硬硬膜膜外外麻麻醉醉，此此时时患患者

32、者对对手手术术区区域域的的感感觉觉及及下下肢肢的的感感觉觉、肌肌力力明明显显受受到到影影响响，影影响响患患者者的的自自身身的的感感受受，极极其其容容易易伤伤及及神神经经根根或或马马尾尾神神经经，导导致致患患者者瘫瘫痪痪或或者者大大小小便便障障碍碍，所所以以不不要将药物注入椎管内硬脊膜外。要将药物注入椎管内硬脊膜外。 因因椎椎间间孔孔区区被被血血管管、神神经经、韧韧带带、筋筋膜膜、脂脂肪肪组组织织所所封封闭闭，麻麻药药阻阻滞滞关关节节突突关关节节时时，药药液液难难以以经经椎椎间间孔孔进进入入硬硬膜膜外外间间隙隙，即即使使增增加加药药物物剂剂量量，也也不不必必担担心心引引起起硬硬膜膜外外麻麻醉醉后

33、后出出现现的的感感觉觉、肌肌力力改改变变，所所以以只只要要在在关关节节突突关关节节部部位位麻醉就是安全、有效的麻醉就是安全、有效的。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖 关节突关节的形态关节突关节的形态 腰腰椎椎的的上上关关节节突突由由椎椎弓弓根根发发出出向向内内，与与上上一一节节腰腰椎椎的的下下关关节节突突相相接接，后后者者由由椎椎板板发发出出，向向外外，因因此此椎椎间间关关节节的的方方向向呈呈失失状状位位，但但向向下下逐逐渐渐变变为为斜斜位位，至至腰腰5，几几乎乎呈呈冠冠状状位位。腰腰5上上关关节节突突的的关关节节面面多多数数呈呈凹凹面面型型，少少数数为为平平面面位位，下下关关节节突突的的

34、关关节节面面变变化化较较大大，以以凸凸面面型型和和平平面面型型为为主主，其其次次为为凹凹面面型型和和波波浪浪（或或S形形）型型。关关节节面面倾倾斜斜度度的的变变化化较较大大，两两侧侧常常不不对对称称。上上关关节节面面与与矢矢状状面面所所成成夹夹角角，右右侧侧平平均均为为48.212.2，左左侧侧平平均均为为49.612.3；下下关关节节面面夹夹角角，右右侧侧平平均均为为46.610.5，左左侧侧平平均均为为49.712.2。四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节 关节突关节的形态关节突关节的形态 下腰椎关节突突关节的方向性具有一定的变异性，上下腰椎关节突突关节的方向性具有一定的变异性，上关节突关

35、节面的朝向有关节突关节面的朝向有3种：种： 矢状位，在上矢状位，在上4个腰椎中占多数。个腰椎中占多数。 中间位，多见于第中间位，多见于第5腰椎。腰椎。 冠状位，与冠状面接近。冠状位，与冠状面接近。四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节 支配腰椎关支配腰椎关节突关突关节囊的神囊的神经为腰神腰神经后支、后支、窦椎椎神神经。 窦椎神椎神经主要支配椎管内主要支配椎管内结构，分布于构，分布于后后纵韧带的的外外侧缘。 腰神腰神经后支分出内后支分出内侧支、外支、外侧支，支配关支，支配关节突关突关节。其中其中内内侧支支发出出1-2支分布于关支分布于关节突关突关节的上部，的上部

36、，恒定恒定行走于行走于上关上关节突外突外侧，使使该处成成为封封闭及及术中中寻认后内后内侧支的理想部位。支的理想部位。 腰椎关节突关节囊神经腰椎关节突关节囊神经四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节 关节囊内包含有两类神经末梢关节囊内包含有两类神经末梢：一类是以有髓鞘：一类是以有髓鞘纤维形式存在的纤维形式存在的机械感受器机械感受器；另一类是以无髓鞘的；另一类是以无髓鞘的C纤维形式存在的纤维形式存在的伤害性感受器伤害性感受器。小关节感受器的存。小关节感受器的存在提示在关节囊出现损伤、嵌顿和化学性刺激时，在提示在关节囊出现损伤、嵌顿和化学性刺激时，会出现明显会出现明

37、显下腰背疼痛下腰背疼痛。 使用使用穿刺针、骨钻时会损害腰神经后支分布在穿刺针、骨钻时会损害腰神经后支分布在该处的内侧支和外侧支，引起明显疼痛该处的内侧支和外侧支，引起明显疼痛。椎间孔镜。椎间孔镜术后术后3月左右有时出现慢性腰痛，这可能和神经损害月左右有时出现慢性腰痛，这可能和神经损害有关。有关。 四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节下关节突下关节突上上关关节节突突椎间孔椎间孔四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节上关节突上关节突关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点椎间孔镜位于椎体后缘中份的理想位置椎间孔镜位于椎体

38、后缘中份的理想位置上关节突上关节突上关节突上关节突理想的定位理想的定位理想的定位理想的定位穿刺针明显偏前穿刺针明显偏前工作套管明显偏前工作套管明显偏前椎板椎板穿刺针偏向后穿刺针偏向后- -椎板椎板穿刺针偏向后上穿刺针偏向后上- -峡部峡部 当当定定位位器器在在上上关关节节突突上上部部定定位位时时，常常常常出出现现针针尖尖向向前前滑动，甚至难以调整，定位困难。滑动，甚至难以调整，定位困难。 在在尸尸体体标标本本上上发发现现上上关关节节突突的的外外侧侧面面(即即关关节节面面的的对对侧侧)朝朝向向前前外外侧侧，形形成成一一个个斜斜坡坡，平平滑滑的的、斜斜坡坡的的底底部部偏偏向向前前。其其表表面面光光

39、滑滑，所所以以术术中中用用定定位位器器定定位位时时，针针尖尖容容易向前滑动，经常导致定位偏前。易向前滑动，经常导致定位偏前。 四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节定位器偏前原因定位器偏前原因四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节定位器偏前定位器偏前定位器偏前预防、调整措施定位器偏前预防、调整措施 在在定定位位时时，针针尖尖刚刚要要插插入入的的初初始始阶阶段段，为为防防止止其其滑滑动动，要要加加大大定定位位器器与与矢矢状状面面的的角角度度（即即定定位位器器尾尾端端偏偏向向腹腹侧侧），也也就就是是使使针针尖尖几几乎乎垂垂直直插插在在上上关关节节突突的的外侧面上，当

40、固定后之后再调整欲要达到的穿刺方向外侧面上，当固定后之后再调整欲要达到的穿刺方向。 除除了了依依据据上上关关节节突突的的形形态态进进行行调调整整外外，应应用用定定位位调节器进行微调调节器进行微调也是一种选择也是一种选择。 上上关关节节突突有有一一定定的的厚厚度度，其其后后缘缘与与冠冠状状面面几几乎乎平平行行，所所以以定定位位器器尖尖会会沿沿着着上上关关节节突突的的后后缘缘向向后后滑滑动动到到关关节节间间隙后顶到下关节突的关节面上，达关节突关节间隙隙后顶到下关节突的关节面上，达关节突关节间隙。 四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节定位器偏后原因定位器偏后原因定位器沿关节突关节间隙向后下滑动定位器

41、沿关节突关节间隙向后下滑动定位器穿刺位置偏后：定位器穿刺位置偏后：易伤及硬脊膜，在镜下内镜向腹侧易伤及硬脊膜，在镜下内镜向腹侧移动则刺激腰神经出口根在椎间孔出口区的一段。移动则刺激腰神经出口根在椎间孔出口区的一段。工作套管位置偏上：工作套管位置偏上：偏向椎间孔上偏向椎间孔上1/3，易伤及腰神经出口根。，易伤及腰神经出口根。 骶骶1上上关关节节突突关关节节面面几几乎乎呈呈冠冠状状位位，其其形形态态特特点点是是高高度度相相对对短短、小小而而薄薄，相相对对于于其其它它腰腰椎椎的的上上关关节节突突，其其后后、上上缘缘没没有有足足够够的的厚厚度度或或表表面面积积容容纳纳针针尖尖固固定定，经经后后外外侧侧

42、入入路路定定位位器器在在骶骶1上上关关节节突突定定位位时时，似似乎乎中中间间只只隔隔着着一一个个垂垂直直纵纵向向隆隆起起的的“骨骨嵴嵴”，实实际际上上这这个个“骨骨嵴嵴”就就是是扁扁薄薄的的上上关关节节突突的的后后上上缘缘，针针尖尖要要么么顺顺着着关关节节突突后后外外侧侧面面的的斜斜坡坡滑滑向向前前方方，要要么么滑滑向向后后方方达达关关节节突突关关节节的的间间隙隙甚甚至至顺顺着间隙滑向上关节突的根部。着间隙滑向上关节突的根部。 四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节 术术中中若若反反复复出出现现这这种种情情况况，无无法法达达到到准准确确位位置置，建建议议更更换

43、换针针尖尖位位置置，使使针针尖尖向向上上略略微微移移动动到到腰腰5下下关关节节突突关关节节面面上上缘缘稍稍上上方方的的外外后后缘缘进进针针（即即偏偏向向腰腰椎椎峡峡部部的的方方向向），再再穿穿过过骶骶1的的上上关关节节突突上上部部，这这时时要要注注意意不不要要损损伤伤出出口口神神经经根根。虽虽然然腰腰神神经经前前支支由由椎椎间间孔孔上上部部发发出，但其走行在椎间孔出口区、纵贯椎间孔长轴。出，但其走行在椎间孔出口区、纵贯椎间孔长轴。腰椎腰椎5骶椎骶椎1关节突关节的形态关节突关节的形态 骶椎骶椎1 1上关节突形态上关节突形态 腰椎腰椎5 5骶椎骶椎1 1关节突关节关节突关节 腰椎腰椎5 5骶椎骶椎1 1关节突关节关节突关节定位器针尖沿着定位器针尖沿着S S1 1上关节突尖部向前滑动上关节突尖部向前滑动定位器针尖沿着定位器针尖沿着S S1 1上关节突间隙滑动上关节突间隙滑动准确的靶向定位才能彻底取出突出髓核组织准确的靶向定位才能彻底取出突出髓核组织院训院训仁仁心妙心妙术术医院精神医院精神艰苦奋斗求真务实开拓创新艰苦奋斗求真务实开拓创新目标目标核心理念核心理念以人为本生命至上以人为本生命至上核心使命核心使命救死扶伤益寿延年救死扶伤益寿延年建设黄河三角洲医疗中心建设黄河三角洲医疗中心