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1、肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)全胃肠道外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)n肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标: TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段: 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常ENn营养成分:水,糖,蛋白,脂肪,维生素,矿物质院内肠外营养支持的适应征n强适应征: 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN) 6.严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道
2、无法利用者)院内肠外营养支持的适应征n中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始) 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始) 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征n弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下,消化道功能10天内可恢复 2.肝脏,小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间院内肠外营养支持的禁忌症n无治疗价值而继续盲目治疗者n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者n胃肠道功能正常或能
3、肠内营养者n短期肠外营养预计时间小于5天者n原发病需急诊手术者n肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的并发症n中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞,臂丛神经损伤,动脉损伤,血肿,动静脉瘘,空气栓塞,误入其它静脉,导管折断n中心静脉血栓形成(4-50%,锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素,1000IU/L(PN)n肺梗塞肠外营养的并发症-感染n 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%(有感染症状应做血培养,原则上中心静脉应拔除)其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症 肠外营养的
4、并发症代谢方面n糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷:多见于老年人,血糖33.3 mmol/L(600mg/dL)很少145 mmol/L,血BUN明显升高,渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖肠外营养的并发症代谢方面n蛋白质代谢异常 1.高血氨(与氨基酸输入速度有关) 2.高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高) 3.谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏,影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症代谢方面n脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏 2.脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kgday,占总热量70
5、%)n应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克肠外营养的并发症代谢方面n电解质代谢异常n代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱,维生素D,激素有关,注意钙磷监测,补充。肠外营养的并发症肝脏胆道n肝脏酶谱升高- 4-20天开始,一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能: 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 n胆汁淤积(直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。n胆囊炎,胆泥,胆结石形成营养代谢n危重病人糖
6、代谢特点: 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。营养代谢-基本概念n基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)n静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)n代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)n总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)n基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)nTEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)营养代谢-BEE 的计算方法nH
7、arris-Benedict 多元回归公式 男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重(kg,以理想体重计算合理) H-身高(cm);A-年龄(岁)(男,60岁,60kg,170cm,BEE=1333.47kcal)n国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4(男 0,女 1)营养代谢-BEE 的计算方法n体表面积计算 男性体表面积 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积 =0.00586H+0.012W-
8、0.0461-赵松山公式营养代谢-REE 的计算方法nREE较BEE高出10%,危重病人REE=MEE体温1(37 )感染大手术 骨折创伤烧伤ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期15514124 12102 24161 22感染分级与能量代谢率感染病人TEE=REE1.030.071营养代谢-热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量(kcal/kg.d)100-12090-10080-9060-8030-40 体温上升1热量增加12%,大手术后增加20-30%,败血症增加40-50%,烧伤增加100%营养代谢
9、n过度营养(over feeding) 脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ,二氧化碳储留,脂肪肝,血糖300mg/dL时会抑制免疫功能营养代谢n代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完整,防止底物限制性代谢,不因营养供给不当加重器官功能损害n危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖,脂肪,氨基酸混合组成 2.降低NPC中糖的热卡比,40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量,2-3g/kg.d,降低热氮比至100kcal:1gN营养代谢n脂代谢异常的原因 高血脂,肝硬化,胰腺炎,梗黄,糖尿病,严重感染nPN时的注意事项 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d,监测血脂,呼吸商 2.多
10、伴有糖代谢异常,亦应限制糖的使用,不应过多强调氮平衡,仅需维持基本营养状态,减轻分解代谢和负平衡的程度,降低总能量和营养素的供给。 3.应用MCT/LCT脂乳,补充必需脂肪酸。水n婴幼儿100-150ml/kg.d,成人30-40ml /kg.dn充血性心衰、肾衰时减量,发热和胃肠丢失时增加。糖n代谢率: 小儿 0.210.63g/kg.h(515g/kg.d) 成人 0.250.5g/kg.h (612g/kg.d)n 胰岛素:糖相当于1 IU:410g糖 应激反应时病人糖耐量下降,葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度,儿童0.250.4g/kg.h ,成人从0.25 g/
11、kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%,若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%,不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%(渗透压达2800 mOsm/L)。糖n果糖,木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用,但肝损害大。n理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物,渗透压低,能与氨基酸配伍。n应用碳水化合物的方针: 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能脂肪n目的 提供热卡,避免葡萄糖过量,补充必需脂肪酸。n特点 容量小;热量高;有足够的胆碱供日常所需;不被肾排泄,无肾负担;等渗可外周输入。n组成 红花油或豆油,加卵磷脂
12、和甘油。渗透压在270380mOsm/L,10%脂乳1.1kcal/ml。脂肪乳-使用n由0.51g/kg.d起,每12天提高0.5g/kg,总量不超过34g/kg.dn输注时间4小时n占总热卡的2040%,最好50%。(最佳比例无定论)n输注技术最好为全合一,简易者为脂肪和糖双能源法(Y型接头)。脂肪-质量的评价n质量与乳化技术和工艺有关,乳糜微粒为水包油,直径应小于人乳糜微粒(0.43m)n磷脂与甘油三脂的比例(PL/TG)低时,脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低,10%脂乳PT/TG为0.12,20%为0.06,30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。n植物固醇的
13、溶解度小于胆固醇,易沉积在肝脏,若含量过多可造成肝损害,小儿明显,成人无定论。(Intralipid胆固醇含量最高,力能最低)脂肪乳n禁忌症: 虚脱和休克;原因不明的昏迷;家族性获得性血脂蛋白增高;出血倾向;血栓形成和栓塞,脂肪栓塞;突发或继发的高血脂症;急性胰腺炎;急性肝炎,中度肝病;动脉硬化症(心肌梗死和中风);暴发性严重感染和败血症;网状内皮系统疾病;糖尿病;高胆红素血症;低钾,水中毒,脱水。(低钾,体液过多,低渗性脱水也是肠外营养的禁忌) 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂肪乳肝功的影响n肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆(可逆),酶暂时升高,
14、嗜酸粒增多症,肝内脂肪积聚。肝功轻中异常,短期输脂乳安全有效。n对胆红素代谢影响 游离脂肪酸(FFAs)与白蛋白摩尔比4时,其与胆红素或药物竞争结合,置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d, MCT无影响。n肝功Child C级时,MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降,脂乳输入受限。脂肪乳呼吸功能影响n输脂乳致暂时高脂血症(肝素可治疗)影响气体交换,推测与脂类包被红细胞膜,沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关n脂肪沉积后发生肺栓塞n缓慢输注扩血管,抗炎。快速输注缩血管,分泌炎症介质。(前列腺素前体)ARDS有肺动脉压和分流暂时增加,停脂乳4h返回正常。脂肪乳-MCTn
15、中链甘油三脂(MCT)长链甘油三脂(LCT)nMCT的优点:分子量小,溶解度高,易水解,体内迅速清除;MCT/LCT很少再脂化,不在肝脏和组织中沉积,对肝功影响小。不干扰胆红素代谢;直接进入线粒体供能迅速;不影响体液细胞免疫;节氮效应显著;抑制胰腺分泌。氨基酸n不同年龄和生理状态所需蛋白质(g/kg.d)n若NPC不足,氨基酸将作为热量消耗。nN:NPC应在1:150200(有报道为250)为宜婴儿 年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53氨基酸n作用 合成蛋白质;合成其它生理活性物质;分解产能。n正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L氨基
16、酸-支链氨基酸n支链氨基酸(branched chain amion acid, BCAA)包括颉,亮,异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用:骨骼肌的能量来源;丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物;抑制氨基酸从肌肉的流动。n标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%,强化液中为40%。使用后有更多的氮储留,但无统计学差异。n术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%,其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。(大白鼠)氨基酸-谷氨酰氨n谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏,预防脂肪肝 强化免疫系统,用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老电解质-钠n总
17、量为4550mmol/kg,40%在细胞外液,9%在细胞外液,47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ n生理需要量(NaCl)4.59g(76.5153mmol)n尿排泄90%,汗和粪35 mmol,机体若停止摄钠,肾排泄几为零。nTPN时钠40120 mmol/d,量出为入。n在低蛋白血症伴低钠血症时,除非纠正血浆胶体渗透压,否则单纯补钠则补多排多,难以纠正。电解质-钾n总钾4854mmol/kg,98%细胞内,2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄,810mmol粪排,68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。n应激状态下,每日消耗600800g瘦体组织,释放出
18、5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。电解质-钾n低钾时,血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol,血清钾 3mmol/L时,下降1mmol/L,体内丢钾200400mmol。n低钾时每日补68g,严重时可达20g。n输钾速度1g/h,严重时可达2g/h。nTPN一般每日补钾60100mmol(约4.5 7.5g KCl)n细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡,有疾病时明显延长。电解质-钙n总量7001200g,99.7%以骨盐存在,消化道排泄占80%,肾排占20%。n成人需钙0.61g/d(口服),TPN时200400mg(0.51g CaCl2
19、)及维生素D200IU。n尿钙13372mg/d,汗液15mg/d。n血清总钙正常值:2.12.55 mmol/L。(血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L)电解质-镁n体内总量1224g,正常值0.81.2mmol /L(23 mg/dL)。1g MgSO4 含镁8mmol(200 mg)。镁缺乏诊断应用镁负荷试验nPN时每天补镁量1214mmol(1.41.7g MgSO4 ,57ml25% MgSO4 )n胃肠道丢失增加时补镁量增加,12g/d可预防低镁。n补镁量过多可导致呼吸麻痹;肾功能正常时不会中毒,肾功能不全时补镁要慎重。nMg7.5mmol/L心脏停搏。电解质-磷n总量
20、400800g,87.6%为骨盐,肾排60%,正常浓度是0.871.46mmol/L(2.54.5 mg/dL)。600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究,但不宜超过此范围。n再灌注手术(CABG)维生素要求增高。全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用n概念:将营养素全部混合于一个容器内,称为TNA或全合一溶液n外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序: 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1,2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气,摇匀混合物全合一 ( Total N
21、utrient Admixture,TNA )配置注意事项n混合顺序重要,氨基酸对脂肪乳剂有保护作用,应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。n钙和磷应分别稀释。n混合液中尽量不加用其它药物。n液体总量1500ml,葡萄糖浓度在023%间。n现配现用,24小时内输完,最多不超过48小时。不用时在4保存。n电解质不能直接加入脂肪乳中,否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L,Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/LPN的配伍禁忌n钙和磷:PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。n胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。n确保营养液的安全有效,不主张在其中
22、加入其他药物。肠外营养的常规监测n每日出入水量n体温、脉搏、呼吸变化、神志n尿糖和血糖,开始24/天,稳定后2天1次n电解质,最初3日1次/天,稳定后2次/周,怀疑电解质紊乱时随时监测。n血常规、肝肾功能,蛋白浓度,12次/周。血脂1次/2周n血脂廓清试验,1次/周n体重,营养评价和氮平衡,12次/周n血气分析,最初1次/日,正常后1次/12周肠外营养的特殊监测n血清渗透压(285310mOsm/L),计算公式:2 (Na+k+)+血糖+尿素氮(mmol/L)n24小时尿钠(130217mmol/d)尿钾(50100 mmol/d ),代谢紊乱时1次/天n胆囊的B超检测,TPN超过两周者1次/
23、周n血清氨基酸谱分析,1次/周n血清微量元素和维生素含量n微生物污染的监测成人不同病生理状态下每日需要水 ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代谢100150506033.573434340.20.30.4例1-成人(限液)n水:1530 mln热量:2100kcal NPC1750Kcaln氨基酸:N 13.5 g (11.4%乐凡命750ml)n葡萄糖:250g (50%葡萄糖500m
24、l)n脂肪:75g (30%脂乳250ml) n胰岛素:2562IUn本制剂的糖脂供能比为(4:3)热氮比1:130 渗透压 1639mOms/l危重病人TPN的实施原则n合理供能,避免过度营养,外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d(NPC)nNPC由糖,脂肪双能源供应,糖34g/kg.d,(不高于5g/kg.d,不低于100g/d);脂肪2040%,11.5 g/kg.d。n降低热氮比 NPC:N 100kcal:1g危重病人营养支持精氨酸(Arg)n危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。n作用n增加氮潴留,促进蛋白合成n改善肠粘膜屏障,减少细菌
25、易位n改善免疫防御及调节n其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用 心功能不全营养代谢特点组织缺氧,水钠潴留能量消耗增加:呼吸肌,心肌作功增加血浆蛋白降低,出现低蛋白血症,贫血电解质失衡微量元素改变:急性心梗时锌下降,铜上升。体外术后均下降,但Cu/Zn上升。心功能不全围手术期营养支持n营养不良合并心衰,宜短期营养支持,纠正贫血及低蛋白血症,不强调高水平n限制能量供给,维持较低水平。术后早期(7-10天)不强调达到氮平衡。n术后早期以PN为主,过渡到EN,予低脂低氮食品。n控制液体入量n过高游离脂肪酸,加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d,脂肪25g/d,氮量5-10g/d。限液,浓度
26、高,须CVP输入。FDP对心肌,肝细胞保护作用,5-10g/d。术后营养治疗n能量 BEE x 应激系数:轻度应激(25 Kcal/kgd)为1.3;中度应激(25-30Kcal/kgd) 1.5 ;重度应激(30-35 Kcal/kgd )2.0n氮量:NPC:N为100Kcal:1g n糖脂比(1-2):1n时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱,术后第1日可PN。n静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。肝不全的营养肝功能治疗n代谢改变n轻度或中度肝损害,无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗(IR)状态,RI受体数量和活性均降低,肝糖原减少n脂肪酸利用及脂蛋白均下降,脂肪转运受阻n
27、白蛋白合成减少,分解增加,氨基酸代谢异常(BCAA/AAA),尿素合成减少n由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源(40%增至60-80%)肝不全的营养治疗n葡萄糖3-3.5g/kg.d, 150g/d,糖:胰岛素 4-6g:1un脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4H n避免营养过量,应限制于REE10%,约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给(60-70%)。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal:1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液(35%)效果好。n补充白蛋白,监测血糖(5.55-8.35mmol/l),血三酰甘油(4.4mmol/l
28、) 急性肾衰的营养治疗n高分解代谢引起胰岛素拮抗n蛋白质分解增加,负氮平衡。n脂肪清除减慢n连续动-静脉血液滤过(CAVH) 连续动-静脉血液滤过透析(CAVHD)连续静-静脉血液滤过(CVVH)连续静-静脉血液滤过透析(CVVHD) 急性肾衰的营养治疗n氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min,可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d(EN)n能量 与非肾衰相似, REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%,混合供能。n脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用2
29、5g/d,或30-40%能量由脂肪供给,无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给,感染不重给10-20%n矿物质 快速监测 维生素A和D不补(时间短多不缺)呼吸功能不全的营养治疗nTEE=(3.94VO2 +1.11VCO2)1.44 TEE=REE应激系数(1.4-2.0)不应太高nCOPD 稳定期呼吸功增加,BEE应增加n能量以糖和脂肪为主,采用高脂低糖降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180:1 呼吸功能不全的营养治疗机械通气的呼衰病人营养治疗的总原则 1.采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 2.蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60% 3.蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180:1 4. 适量补充维生素,微量元素,调整电解质,特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。