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1、等级医院评审等级医院评审 -现场追踪检查现场追踪检查1实地考查内容实地考查内容院感知识培训院感知识培训重点部位医院感染控制重点部位医院感染控制手卫生手卫生多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌医院感染管理医院感染暴发上报（流程）医院感染暴发上报（流程）职业防护职业防护医疗废物管理分类及处置医疗废物管理分类及处置 2检查范围检查范围内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科等。病案室或
2、信息科、医院感染管理科等。 3检查方法检查方法 临床科室：临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考）现场抽考：每个科室抽考2人人六步洗手六步洗手法，法，计算洗手正确率；查看计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。性。（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的
3、清单、本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯累计时间等记录。登记，紫外线灯累计时间等记录。4检查方法检查方法（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控消
4、毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例医院感染病例监测及报告监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。染等预防控制措施落实情况等。5检查方法检查方法（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感
5、染管理制度、医院感染诊断标准、本员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院份，了解医院感染调查表填写、感染调查表填写、
6、类手术切口抗菌药物使用、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。6洗手时机洗手时机洗手的五个重要时机洗手的五个重要时机7职业防护职业防护标准预防标准预防(一一)标准预防的内容包括标准预防的内容包括1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的为病人的血液、体液、分泌物、排泄物血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述
7、物质者，必须必须采取防护措施；采取防护措施；2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传传播；病的传传播；3.强调双向防护强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。8职业防护职业防护(二二)标准预防的具体措施包括标准预防的具体措施包括1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套；其污染的物品时应戴手套；2.脱去手套后立即洗手；脱去手套后立即洗手；3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排
8、泄物等物质一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；以及被其污染的物品后应当立即洗手；4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；离衣或围裙；5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤；处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤；6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。毒措
9、施。9医疗废物的分类医疗废物的分类感染性废物感染性废物 病理性废物病理性废物损伤性废物损伤性废物药物性废物药物性废物化学性废物化学性废物10个案追踪个案追踪追踪检查之一：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序追查科室相关登记与上报程序记录记录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解是否掌握医院了解是否掌握医院感染诊断标准、感染诊断标准、报告程序、时限报告程序、时限医院感染管理科医院感染管理科核实指导记录核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性核实医院感染汇总数据准确性医医
10、院有无相应的制度和报告流程院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。与医疗质量挂钩资料。1112个案追踪追踪检查之二：追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报追查科室相关登记与上报记录记录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解医师是否掌了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念握医院感染暴发相关概念暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、医院感染管理科调查、分析、处置记录分析、处置记录 终
11、结报告终结报告医院有无医院有无 报告卫生主管部门报告卫生主管部门 医院相应的制度和培训。医院相应的制度和培训。13临床分离前五位病源微生物名称临床分离前五位病源微生物名称*菌菌*菌菌*菌菌*菌菌*菌菌表葡大肠金葡铜绿14？1516个案追踪追踪检查之三：追踪检查之三：多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）医院感染管理）医院感染管理：选：选取取MDRO病例，询问管床医师相关知识病例，询问管床医师相关知识了解医师是否了解医师是否掌握掌握MDRO概念概念、报告程序报告程序追查科室相关追查科室相关措施的落实措施的落实暴发预警及暴发预警及处置处置预案预案医院有无相应的制度和培训医院有无相应的制度和培训主管部门
12、监管记录。主管部门监管记录。17多重耐药菌的概念（多重耐药菌的概念（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、）、产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）细菌）细菌、耐、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE1819无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒；无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒；该病人如
13、去其他部门检查，应有工作人员陪同，该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同， 并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的 器械设备需清洁消毒。器械设备需清洁消毒。20个案追踪追踪检查之四：追踪检查之四：重点部位医院感染防控重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例等相关病例查病查病区医院感染登记报告本区医院感染登记报告本询问床位医师对相询问床位医师对相关知识的知晓率关知识的知晓率检查病历记录中有无相应检查病历记录中有无相应处理措施处理措施追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实查医查医院
14、是否有相应的规定院是否有相应的规定查职能部门有无监管查职能部门有无监管记录。记录。21重点部位医院感染防控重点部位医院感染防控手术部位医院感染（手术部位医院感染（SSI）导尿管相关尿路感染（导尿管相关尿路感染（UTI）导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）22手术前患者的准备手术前患者的准备1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善营养不良状况、提高机体抵搞力营养不良状况、提高机体抵搞力2、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有致病菌定植于病人的机会致病菌定植
15、于病人的机会3、若无禁忌症，术前应洗澡；、若无禁忌症，术前应洗澡；4对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物抗菌药物5避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃毛须在进入手术室之前进行毛须在进入手术室之前进行 23手术工作人员的准备手术工作人员的准备保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂不要佩带珠宝不要佩带珠宝
16、在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲缝中的污垢先使用肥皂将手和前臂洗净缝中的污垢先使用肥皂将手和前臂洗净用适当的消毒剂进行至少用适当的消毒剂进行至少2-5 分钟的术前洗分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上刷，洗刷范围为手和前臂达肘上在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体（肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流（肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套术衣，戴上无菌手套24手术中的预防控制措施手术中的预防控制措施1、需应用抗菌药物预防感染者，给
17、药时机、需应用抗菌药物预防感染者，给药时机最为关键最为关键 *医疗机构抗菌药物合理应用管医疗机构抗菌药物合理应用管理规范理规范（试行）（试行） 围术期用药时间：围术期用药时间：术前术前30分钟分钟1小时小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术超过内或麻醉开始时使用一个剂量，手术超过3小时，术中应追加一次。小时，术中应追加一次。25手术中的预防控制措施手术中的预防控制措施2正确消毒手术部位的皮肤正确消毒手术部位的皮肤 用适当的杀菌剂消毒皮肤，切口皮肤消毒用适当的杀菌剂消毒皮肤，切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口、做大。
18、消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流新切口或放置引流26手术中的预防控制措施手术中的预防控制措施3尽量采取加温措施，保持病人正常体温尽量采取加温措施，保持病人正常体温 200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者对照组对照组- 常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU)处理组处理组- 积极加温积极加温 (平均温度为平均温度为 36.60C) 结果结果对照组对照组- SSI： 19% (18/96)处理组处理组 SSI： 6% (6/104) 27手术中的预防控制措施手术中的预防控制措施4对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监对
19、糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定；测并采取措施保持血糖稳定；5减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；不必要的走动和交谈；6需引流的切口，首选闭式引流；需引流的切口，首选闭式引流；7尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，切口的感染与失活组织多、残留有止血，切口的感染与失活组织
20、多、残留有异物、血块、死腔等关系密切；异物、血块、死腔等关系密切；28手术中的预防控制措施手术中的预防控制措施8感染性和非感染性病人应该在不同的手术感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应该先非感室内进行，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术；洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术；9特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术
21、预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间；房间；10手术过程中手套意外破损应立即更换。手术过程中手套意外破损应立即更换。29手术后的预防控制措施手术后的预防控制措施1加强术后护理；加强术后护理；2换药应遵循换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、先清洁切口、再污染切口、最后感染切口最后感染切口”的次序；的次序；3手术后手术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生；给主管医生；4对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗；对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗；5严格执行手卫生规范。严格执行手卫生规范。6 监测、分析
22、、报告手术部位感染。监测、分析、报告手术部位感染。 30预防手术部位感染措施预防手术部位感染措施小结小结1、控制血糖、提高机体抵抗力、控制血糖、提高机体抵抗力2、缩短术前住院时间、缩短术前住院时间3、选择最佳围术期用药时机、选择最佳围术期用药时机3、手术全程保持病人正常体温、手术全程保持病人正常体温4、手术过程严格无菌技术操作、手术过程严格无菌技术操作5、正确的术后换药、正确的术后换药6、加强术后护理、加强术后护理31个案追踪个案追踪追踪检查之五：追踪检查之五：类手术切口抗菌药物预防使用类手术切口抗菌药物预防使用：选取：选取类手术切口现病历（抽查份归类手术切口现病历（抽查份归档病历，统计档病历
23、，统计类手术切口抗菌药物预防类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识使用率），现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无培训制度及落实情况查看手术预查看手术预防性抗菌药物选用是否规范防性抗菌药物选用是否规范有无监管记有无监管记录录科室对存在问题的改进措施科室对存在问题的改进措施。32个案追踪个案追踪追踪检查之六：追踪检查之六：人员培训人员培训：查看近：查看近3年医院感染培训计划年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容随机抽查其中一项内容考核培训人员考核培训人员对培训相关知识是否掌握对培训相关知识是否掌
24、握追查医院有无追查医院有无相应的制度和培训考核相应的制度和培训考核相关培训资料。相关培训资料。33个案追踪个案追踪手术室：手术室：（1）现场抽考：抽考）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手人外科洗手法，计算洗手正确率。正确率。（2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维
25、护保养灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。记录，外来器械登记等资料。34个案追踪个案追踪（3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。职业安全防护制度等。（4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配
26、备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。处置等。35个案追踪个案追踪（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职
27、责履长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，行情况，本科室重点环节与高危因素，类手术切类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染制度及相关知识掌握情况。染制度及相关知识掌握情况。（6）抽查病历：抽查）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查份手术病历，查类手术类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量切口预防性抗菌药物使用情况
28、、手术器械灭菌质量及追溯管理、及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。预防控制措施落实管理情况。36个案追踪个案追踪（7）追踪检查：）追踪检查：追踪检查之七：追踪检查之七：环境物品清洁管理环境物品清洁管理：查看科室环境、物品：查看科室环境、物品等等询问清洁人员相关知识询问清洁人员相关知识了解是否掌了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实医院有无相应医院有无相应的制度和培训。的制度和培训。37个案追踪追踪检查之八：追踪检查之八：SSI预防与控制：预防与控制：随机选取正在手术的病例，随机选取正在手术的病例，询问主
29、刀医师和手术室护士询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了了解医院有无培训，是否有培训效果考核解医院有无培训，是否有培训效果考核查查看科室培训记录看科室培训记录追查相关制度的落实情况追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。查看医院职能部门的督查记录。38个案追踪追踪检查之九：追踪检查之九：医用耗材、消毒隔离产品管理医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品隔离产品查物资购进部门对一次性无菌查物资购进部门对一次性无菌医疗用品
30、登记、索证、质量检验、贮存、医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况发放等管理情况医院感染管理科审核记医院感染管理科审核记录、质量验证录、质量验证物资设备部门对医院感染物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料管理科监督检查问题的整改资料使用科使用科室保管、使用、无害化处置情况。室保管、使用、无害化处置情况。39个案追踪个案追踪3、消毒供应中心（消毒供应中心（CSSD）：（1）现场抽考：抽考）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计人六步洗手法，计算洗手正确率。算洗手正确率。（2）检查资料：）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个
31、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。消毒机维护保养及累计时间等记录。40个案追踪（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管
32、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。职业安全防护等制度。（4）现场检查：）现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应集中
33、供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。41个案追踪（5）现场询问：）现场询问：CSSD人员配备、医院实人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职
34、责及重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。度及相关知识掌握情况。42个案追踪个案追踪（6）追踪检查：）追踪检查：追踪检查之十：追踪检查之十：职业暴露防护职业暴露防护：现场查看：现场查看CSSD、口腔科、口腔科、感染性疾病科感染性疾病科医护人员操作时防护用品医护人员操作时防护用品使用情况使用情况考核相关人员对防护用品正确考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握使用知识是否掌握追查医院有无相应的追查医院有无相应的制度和培训考核制度和培
35、训考核相关培训资料相关培训资料有无监有无监管记录。管记录。43个案追踪追踪检查之十一：追踪检查之十一：外来器械管理外来器械管理：随机抽取外来手术器械一：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记登记在在CSSD清洗清洗消毒消毒包装包装灭菌等全过灭菌等全过程程抽考护理人员相关制度的知晓率抽考护理人员相关制度的知晓率CSSD执行情况。执行情况。44个案追踪7、腔镜中心腔镜中心（1）同一般病区检查内容和方法。）同一般病区检查内容和方法。（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节级各类人员
36、的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。告单。45个案追踪（3）检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、）检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。内镜清洗消毒灭菌操作流程等。（4）现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及）现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相
37、适应、清洗消毒灭菌附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜）现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。46个案追踪个案追踪10、口腔科、
38、口腔科（1）同一般病区检查内容和方法。）同一般病区检查内容和方法。（2）现场查看：科室设置、布局流程是否符合消）现场查看：科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。离制度执行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，口）现场询问：本科室重点环节与高危因
39、素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。47个案追踪11、产房产房（1）同一般病区检查内容和方法。）同一般病区检查内容和方法。（2）现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔）现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情
40、况等。行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，手）现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。死婴等管理和医疗废物处理。48个案追踪12、微生物实验室微生物实验室（1）同一般病区检查内容和方法。）同一般病区检查内容和方法。（2）检查资料：实验室生物安全制度、多）检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、相关风
41、险评估、点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料。医院管理部门和医护人员公布资料。49个案追踪（3）现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁）现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合
42、规范要求；采血是否做到一人一针一位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。50个案追踪（4）现场询问：实验室生物安全、临床分）现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。况。51医院感染控制，你我共参与！52
