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1、伤口与伤口愈合，影响愈合的因素伤口与伤口愈合，影响愈合的因素1XIQI什么是伤口什么是伤口 ？伤口：指皮肤组织完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口2XIQI伤口的分类按时间分（1）急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。如：择期手术切口，度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性度损伤，度压疮等创面（2）慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于愈合过程大于8周周，如溃疡性伤口，慢性放射性度度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等3XIQI其它伤口分类其它伤口分类1：根据受伤累计的深度分为部分皮层损伤伤口和全层伤口2：根据受伤
2、原因可分为机械性或创伤性伤口，热损伤和化学性损伤伤口，溃疡性伤口，放射性损伤伤口3：根据颜色可分为红色，黄色，黑色和混合伤口4XIQI 黑期（干性坏死期）黑期（干性坏死期） 黄期（炎症反应期）黄期（炎症反应期）红期（肉芽生长期）红期（肉芽生长期）粉期（上皮形成期）粉期（上皮形成期）如何正确处理各期伤口如何正确处理各期伤口加速坏死组织的分解与吸收加速坏死组织的分解与吸收促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成成上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液5XI
3、QI伤口护理的总原则伤口护理的总原则 伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。成再上皮化。清除刺激原清除坏死组织预防和控制感染保护伤口以及周围组织为伤口愈合提供一个润湿的环境控制流出的液体和气体使病人感到舒适6XIQI创面愈合类型创面愈合类型 创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类为三类：1.1.一
4、期愈合一期愈合 2.2.延迟一期愈合延迟一期愈合3.3.二期愈合二期愈合7XIQI一期愈合一期愈合（Primary healing） 为最简单的创面愈合方式。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且为最简单的创面愈合方式。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。由于创面血凝块少，局部炎症反组织层能严密对合的创面；如手术切口等。由于创面血凝块少，局部炎症反应较弱，创缘的细胞损伤也较轻，因此在受伤后创面两侧表皮基底细胞即发应较弱，创缘的细胞损伤也较轻，因此在受伤后创面两侧表皮基底细胞即发生反应性分裂与增殖，并向创面中心移行，同时，表皮基底细胞的增生刺激生反
5、应性分裂与增殖，并向创面中心移行，同时，表皮基底细胞的增生刺激肉芽组织的生成，并迅速填满创面，一般伤后肉芽组织的生成，并迅速填满创面，一般伤后5-65-6天新的胶原纤维形成，即可天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要拆线，但创面完全愈合则需要2-32-3周。周。 这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍能障碍 8XIQI延迟一期愈合延迟一期愈合（Delayed primary Delayed primary heali
6、nghealing） 这是因创面被污染这是因创面被污染/ /感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过量不多，经过3-53-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。 故特点与创面一期愈合相似，只是时间延长了故特点与创面一期愈合相似，只是时间延长了3-53-5天。天。 9XIQI二期愈合二期愈合（Secondary healingSecondary healing） 由于创面过大，或伴有感染、坏死组织较多，新生的基底细胞不能迅速覆盖创面，需要由肉芽组织填补开始。这种愈合类型的特点是
7、： 表皮再生的时间延迟。原因是创面局部感染或者坏死组织的阻碍，表皮再生的时间延迟。原因是创面局部感染或者坏死组织的阻碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程；分裂增殖，启动创面的愈合过程； 肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失；功能的丧失； 愈合时间长，而且过程反复。愈合时间长，而且过程反复。烧伤是比较特殊一类的创面，其愈合方式也属于二期愈合。由于皮肤组织受高温作用，蛋白质变性，常在创面形成一层
8、厚的黑痂，因此也被称为痂下愈合（Healing under-scab）。尽管干痂不利于细胞生长，但对创面有一定的保护作用；然而当痂下渗出液较多，或者已经有感染时，则黑痂却会成为渗出物引流的障碍，加重创面感染，故常需要切痂，以暴露创面。痂下愈合的特点与二期愈合相似。 10XIQI创面愈合过程创面愈合过程 创面愈合（创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（部组织通过再生（Regeneration）、修复（）、修复（Repair）、重建）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程
9、），进行修补的一系列病理生理过程。 本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复完全复原原”-称之为称之为“再生再生”（Regeneration）；也可以是由非特异性的结缔）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞，形成组织增生来替代原有的组
10、织细胞，形成“不完全复原不完全复原” -称之为称之为“修复修复”（Repair），不过，这两种不同的结果，其过程却是相同的），不过，这两种不同的结果，其过程却是相同的 11XIQI 影响愈合的全身性因素影响愈合的全身性因素 创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。 在整个愈合过程中，任何一步都会受到很多因素（内在的或者外界的）的影在整个愈合过程中，任何一步都会受到很多因素（内在的或者外界的）的影响，从而使随后的愈合过程受到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如合适响，从而使随后的愈合过程受到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如合适的创面局部处理手段以及生长因子等；但有
11、些因素却会阻碍创面的愈合。那的创面局部处理手段以及生长因子等；但有些因素却会阻碍创面的愈合。那么那些因素会阻碍创面的愈合呢？么那些因素会阻碍创面的愈合呢？ 12XIQI影响愈合的全身性因素影响愈合的全身性因素 1 1 年龄年龄如前所述，组织的再生能力随年龄的增加而减退，加之血管的硬化使如前所述，组织的再生能力随年龄的增加而减退，加之血管的硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致使创面愈合的过程延迟，甚至不愈合。使创面愈合的过程延迟，甚至不愈合。2 2 营养状况营养状况营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈
12、合。蛋白质缺乏，尤营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈合。蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。维生素，尤其是维生素织形成受阻。维生素，尤其是维生素C C缺乏将使成纤维细胞合成胶原的缺乏将使成纤维细胞合成胶原的功能发生障碍，同时还会影响其转化为纤维细胞；维生素功能发生障碍，同时还会影响其转化为纤维细胞；维生素A A，B2B2和和B6B6等等缺乏时会导致纤维化不良。微量元素缺乏时会导致纤维化不良。微量元素ZnZn缺乏时，组织细胞的再生能力缺乏时，组织细胞的再生能力和速度都会减慢，从而
13、使创面愈合迟缓。和速度都会减慢，从而使创面愈合迟缓。 13XIQI 3 3 血液循环系统功能状态血液循环系统功能状态心力衰竭或者动脉硬化，会引致周围组织血供不足，从而影响创面愈心力衰竭或者动脉硬化，会引致周围组织血供不足，从而影响创面愈合。合。4 4 潜在性或伴发疾病潜在性或伴发疾病如糖尿病、贫血、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝如糖尿病、贫血、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等。衰竭以及肾功能不全等。糖尿病时，巨噬细胞功能受损，致使患者罹患感染性疾病，同时，由糖尿病时，巨噬细胞功能受损，致使患者罹患感染性疾病，同时，由于糖尿病患者也易于并发周围神经病
14、和血管性疾病，导致血液供应障于糖尿病患者也易于并发周围神经病和血管性疾病，导致血液供应障碍，因此，糖尿病患者容易出现创面，而且创面难以愈合。碍，因此，糖尿病患者容易出现创面，而且创面难以愈合。贫血是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响创面的愈合。贫血是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响创面的愈合。恶性肿瘤创面难以愈合的原因有：肿瘤组织的快速生长与坏死、坏死恶性肿瘤创面难以愈合的原因有：肿瘤组织的快速生长与坏死、坏死组织易于感染、营养平衡破坏（负氮平衡）以及治疗时药物（化疗及组织易于感染、营养平衡破坏（负氮平衡）以及治疗时药物（化疗及放疗）的影响放疗）的影响 影响愈合的全身性因
15、素影响愈合的全身性因素14XIQI影响愈合的全身性因素影响愈合的全身性因素 5 5 肥胖肥胖脂肪组织的血液供应相对较少，而且，太多的脂肪组织会导致创面的脂肪组织的血液供应相对较少，而且，太多的脂肪组织会导致创面的张力增加（一期缝合创面），这样会更加阻碍创面局部的血液循环。张力增加（一期缝合创面），这样会更加阻碍创面局部的血液循环。6 6 用药情况用药情况非特异性消炎药物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻断前列腺素的合成非特异性消炎药物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻断前列腺素的合成而抑制创面愈合过程的炎症反应，而使其愈合缓慢。而抑制创面愈合过程的炎症反应，而使其愈合缓慢。细胞毒性药物能抑制细胞的分裂增殖
16、，从而对创面愈合产生严重的影细胞毒性药物能抑制细胞的分裂增殖，从而对创面愈合产生严重的影响。响。类固醇能抑制免疫反应，而且还会阻止成纤维细胞的分裂与增殖而延类固醇能抑制免疫反应，而且还会阻止成纤维细胞的分裂与增殖而延缓创面的愈合，这一作用在蛋白质营养不良时更为明显。缓创面的愈合，这一作用在蛋白质营养不良时更为明显。免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使创面的清创过程受阻，另一免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使创面的清创过程受阻，另一方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰创面愈合的过程。方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰创面愈合的过程。青霉素因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋
17、白的交连而使青霉素因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋白的交连而使新形成的胶原纤维强度下降，影响创面的愈合。新形成的胶原纤维强度下降，影响创面的愈合。15XIQI影响愈合的全身性因素影响愈合的全身性因素 7 7 放射治疗放射治疗离子射线不仅对恶性肿瘤细胞具有杀伤力，同样对正常组织细胞也具离子射线不仅对恶性肿瘤细胞具有杀伤力，同样对正常组织细胞也具有强大的破坏性；同时，放疗所带来的副作用如恶心、呕吐以及消化有强大的破坏性；同时，放疗所带来的副作用如恶心、呕吐以及消化道功能障碍（腹泻）会引起营养吸收障碍，从而影响创面的愈合过程。道功能障碍（腹泻）会引起营养吸收障碍，从而影响创面的愈合过程。8
18、 8 心理状态心理状态压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接地影响创压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接地影响创面的愈合。相反，积极的心态会有利于创面的愈合。面的愈合。相反，积极的心态会有利于创面的愈合。 16XIQI影响创面愈合的局部因素影响创面愈合的局部因素 1.创面的局部处理措施创面的局部处理措施2.创面的湿度与温度创面的湿度与温度3.局部血液供应状态局部血液供应状态4.创面异物创面异物5.创面感染创面感染17XIQI创面的局部处理措施创面的局部处理措施 不适当的局部处理措施将极大地影响创面的愈合。因此，对专业护理人员来不适当的局部处理措施将极大地影响创面的
19、愈合。因此，对专业护理人员来说，了解创面愈合的病理生理，清楚各种因素对愈合过程的影响，掌握不同说，了解创面愈合的病理生理，清楚各种因素对愈合过程的影响，掌握不同种类创面护理产品的特点与作用机制，对选择合理的局部护理方案至关重要。种类创面护理产品的特点与作用机制，对选择合理的局部护理方案至关重要。同时，良好的个人卫生以及生活环境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。同时，良好的个人卫生以及生活环境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。因此，临床护理实践中，必须强调每一处创面需要个性化对待因此，临床护理实践中，必须强调每一处创面需要个性化对待 18XIQI创面的湿度与温度创面的湿度与温度 传统的观点认
20、为保持创面干燥可以预防创面感染，因此临床实践中常常尽可传统的观点认为保持创面干燥可以预防创面感染，因此临床实践中常常尽可能地使创面干燥。然而，能地使创面干燥。然而，19621962年年WinterWinter博士在动物（猪）实验中证实了创面博士在动物（猪）实验中证实了创面在湿性环境下愈合速度要比干性环境快一倍。随后在湿性环境下愈合速度要比干性环境快一倍。随后HinmanHinman（19631963）博士在人）博士在人体创面上也得到了同样的结果。从而产生一种全新的愈合理论以及由此而产体创面上也得到了同样的结果。从而产生一种全新的愈合理论以及由此而产生的新的创面护理用敷料生的新的创面护理用敷料
21、- - 湿性愈合理论和闭合性敷料。湿性愈合理论和闭合性敷料。同样，同样，Lock(1979)Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的3737时，细时，细胞的有丝分裂速度增加胞的有丝分裂速度增加108%108%。传统创面护理是频繁更换敷料和用冷溶液冲洗。传统创面护理是频繁更换敷料和用冷溶液冲洗创面，这样常常是局部温度比正常体温低创面，这样常常是局部温度比正常体温低2-52-5，从而阻碍创面的愈合过程。，从而阻碍创面的愈合过程。19XIQI局部血液供应状态局部血液供应状态 血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不够。从而阻碍创面愈
22、血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不够。从而阻碍创面愈合进程。引起局部血液供应不足的主要原因是局部压力、摩擦力以及剪切力合进程。引起局部血液供应不足的主要原因是局部压力、摩擦力以及剪切力增加，如褥疮的形成。另外，局部血管的炎症而引致的血栓形成或者小动脉增加，如褥疮的形成。另外，局部血管的炎症而引致的血栓形成或者小动脉硬化而致的血管变窄，也会产生同样的后果，如下肢静脉性溃疡和糖尿病性硬化而致的血管变窄，也会产生同样的后果，如下肢静脉性溃疡和糖尿病性足溃疡。足溃疡。吸烟也会导致血液循环系统功能障碍，这主要表现在以下吸烟也会导致血液循环系统功能障碍，这主要表现在以下2 2个方面：个方面：
23、 尼古丁（尼古丁（NicotineNicotine）作用于小动脉管壁的平滑肌，使血流减慢；）作用于小动脉管壁的平滑肌，使血流减慢； 吸入的一氧化碳会竞争性地与血红蛋白结合，从而使血液携氧能力下降，吸入的一氧化碳会竞争性地与血红蛋白结合，从而使血液携氧能力下降，影响外周组织的氧供给。影响外周组织的氧供给。20XIQI创面异物创面异物 任何异物残留在创面都会阻碍愈合过程。这些异物包括：任何异物残留在创面都会阻碍愈合过程。这些异物包括： M M 坏死组织细胞碎片坏死组织细胞碎片M M 外科缝线外科缝线M M 外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体M M 创面敷料
24、残留物如纱布纤维创面敷料残留物如纱布纤维M M 细菌细菌 因此对难以愈合的所有创面都有必要进行检查以排除异物的可能，如因此对难以愈合的所有创面都有必要进行检查以排除异物的可能，如采用采用X-X-线照射等。在清洗创面时，一方面要完全彻底，另一方面，又线照射等。在清洗创面时，一方面要完全彻底，另一方面，又要避免残留异物和对创面有损害的溶液。一般情况下，以生理盐水最要避免残留异物和对创面有损害的溶液。一般情况下，以生理盐水最为合适。为合适。21XIQI创面感染创面感染 创面常常会被细菌等微生物污染，但不一定会导致感染。正常皮肤有创面常常会被细菌等微生物污染，但不一定会导致感染。正常皮肤有一些正常菌丛
25、生长，当形成创面时，这些正常菌丛就会移行至创面。一些正常菌丛生长，当形成创面时，这些正常菌丛就会移行至创面。如果条件成熟且机体抵抗力下降，则会引致感染。如果条件成熟且机体抵抗力下降，则会引致感染。 尽管说炎症反应是创面愈合的基础，但过度的炎症反应却会引致局部尽管说炎症反应是创面愈合的基础，但过度的炎症反应却会引致局部组织细胞的坏死，而坏死的组织是阻碍创面愈合的因素，而且如果不组织细胞的坏死，而坏死的组织是阻碍创面愈合的因素，而且如果不及时控制可能还会导致全身性感染，这样会更加重创面愈合的难度，及时控制可能还会导致全身性感染，这样会更加重创面愈合的难度，甚至有生命危险。因此需要判别创面是否感染，下面体征常提示创面甚至有生命危险。因此需要判别创面是否感染，下面体征常提示创面出现感染的可能：出现感染的可能： L L 创面局部出现红、肿、痛创面局部出现红、肿、痛L L 渗出物量及形状突然发生改变，后者伴有明显的异味渗出物量及形状突然发生改变，后者伴有明显的异味L L 患者出现发热患者出现发热L L 外周血白细胞升高外周血白细胞升高L L 肉芽组织生长突然停止肉芽组织生长突然停止 22XIQI谢谢！谢谢！23XIQI
