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1、立身以立学为先，立学以读书为本嘉兴市第一医院类风湿性关节炎的诊治规范2013 年 3 月一、诊断：（一） 1987 年 ACR 分类标准1、晨僵 : 至少 1 小时(6 周) 2、多关节炎 : 14 个关节区中 3 个同时肿胀或积液(6 周) 3、手关节炎 : 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6 周) 4、对称性关节炎(6 周) 5、皮下结节：6、X 线 :手和腕关节的X 线改变7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率5%) *符合 4 条 , 可诊断为 RA （二） 2010 年 ACR/EULAR2010年 RA 新分类标准至少 1 个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI
2、） ，同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA 骨破坏的改变，可诊断为RA ；如不满足上述条件对关节受累情况、血清学指标、 滑膜炎持续时间和急性时相反应物4 个部分进行评分，总得分6 分以上也可诊断RA。?关节受累情况（0-5）?1 个大关节0 ?2-10 个中大关节1 ?1-3 个小关节2 ?4-10 个小关节3 ?10 个关节（至少1 个小关节） 5 ?血清学抗体（ 0-3）?RF（-）和抗 CCP（-）0 ?RF 或抗 CCP 至少一项低滴度（+）2 ?RF 或抗 CCP 至少一项高滴度（+）3 ?滑膜炎持续时间（0-1）?6 周0 ?6 周1 ?急性期反应物?CRP 或
3、 ESR 正常0 ?CRP 或 ESR 高于正常1 （三）其他分类标准1、专家共识：有滑膜炎表现并且有放射影像学骨侵蚀证据者应视为RA 滑膜炎：由风湿病学专家体检或影像学证实的1 个关节受累(关节肿胀和压痛，包括小关节：MCP、PIP、第2-5MTP 、拇掌关节和腕关节，中-大关节 : 指肩、肘、髖、膝、踝关节。 不包括远端指间关节、第一跖趾关节、 第一腕掌关节 (CMC)但包括拇指掌指关节) 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 4 页立身以立学为先，立学以读书为本2、EULAR 关于 2010 分类标准的补充规定：放射影像
4、学骨侵蚀证据2 个，排除了其他疾病引起的关节炎，可诊断为RA 。二、治疗：（一）治疗目标：疾病缓解或低活动度。（二）治疗理念：早期治疗、达标治疗（最好在3-6 月“时间窗”内达标） 、分层治疗。（三）治疗流程：（主要指改善病情抗风湿药的方案选择，没有排斥对症治疗药物）1、 早期 RA 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 4 页立身以立学为先，立学以读书为本不良预后因素：功能限制（健康评估问卷评分或类似有效工具）、关节外疾病（如类风湿结节、 RA 血管炎、 Felty 综合征）、RF 或抗 CCP 抗体阳性、放射学证实有骨质破
5、坏、起病时关节受累大于6 个、免疫学指标（CCP、RF）高、常规治疗疗效差。DMARDs ：羟氯喹（ HCQ） 、来氟米特（ LEF） 、甲氨蝶呤（ MTX ） 、米诺环素 /多西环素、柳氮磺吡啶（ SAPA）DMARD联合： MTX+HCQ 、MTX+LEF 、MTX+SAPA 、 SAPA+HCQ 、MTX+HCQ+SAPA 2、 确诊（长病程）RA 目标达到疾病低活动或缓解加 MTX 、HCQ 或 LEF 低疾病活动度无不良预后因素DMARD单用再评估 * 再评估 * 加或换抗TNF 生物制剂低疾病活动度有不良预后因素或中、高疾病活动MTX 单用或 DMARD联合再评估 * 加或换另一种
6、DMARD 再评估 * 加或换用阿巴西普或利妥昔单抗严重不良反应评估 *或非严重不良反评估#或任何不良反应换非 TNF 生物制剂换抗 TNF 生物制剂或非TNF 生物制剂再评估 * 换另一种或另一类抗TNF 或非 TNF 生物制剂精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 4 页立身以立学为先，立学以读书为本抗 TNF 生物制剂：阿达木单抗、certolizumab、依那西普、英夫利昔单抗、戈利木单抗非 TNF 生物制剂：阿巴西普、利妥昔单抗、托珠单抗*3 个月后进行评估#6 个月后进行评估，非TNF 生物制剂相对于抗TNF 生物制剂需要更长的时间达到峰作用严重不良反应包括死亡、生命危险事件、入院或延长住院时间、劳动能力丧失、先天畸形、需要干预来阻止永久性的损伤或损害三、病人管理与康复：（一）病人教育（二）病人档案（包括电子病史档案、影像学档案、血清库）（三）康复与运动指导精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 4 页
