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1、小儿气道的麻醉管理小儿气道的麻醉管理.前言前言呼吸系统并发症在小儿围术期的不良事件占比例较高呼吸系统并发症在小儿围术期的不良事件占比例较高呼吸系统不良事件的发生率为呼吸系统不良事件的发生率为25%（下降趋势）（下降趋势）小儿困难气道的处理富有挑战性小儿困难气道的处理富有挑战性Cohen MM , et al. Anesth Analg ,1990 ,70 :160-167. Mamie C , et al . Paediatr Anaesth ,2004 ,14 :218-224.内容内容小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点小儿困难气道的术前评估小儿困难气道的术前评估困难气道的处理困难气道的处理特殊情
2、况的麻醉处理特殊情况的麻醉处理病例介绍病例介绍.小儿上呼吸道与成人的区别小儿上呼吸道与成人的区别大大头、大舌、大会、大舌、大会厌小咽、小小咽、小颈、小下巴、小下巴Pediatric airway management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 19.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点气管插管体位要求：气管插管体位要求：1 1、自然仰卧位、自然仰卧位2 2、垫高肩背部，保持颈部伸展、垫高肩背部，保持颈部伸展大大头、小、小颈.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点小下巴、大舌小下巴、大舌面罩通气要求：面罩通气要
3、求：1 1、选择合适面罩，注意保护眼睛、选择合适面罩，注意保护眼睛2 2、张口、施力于下颏、张口、施力于下颏3 3、侧头、侧头.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点气管插管要求：气管插管要求：1 1、动作轻柔防损伤、动作轻柔防损伤2 2、小指压喉助暴露、小指压喉助暴露.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点漏斗样的喉部结构漏斗样的喉部结构声声门下狭窄下狭窄.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点Cote CJ, et al. A Practice of Anaesthesia for Infants and Children,2009: 237-73.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点.小儿呼吸道特点小儿呼吸道特点小儿肺功能余
4、气量小儿肺功能余气量(FRC)(FRC)降低降低氧储备低氧储备低氧耗量高氧耗量高呼吸抑制呼吸抑制肺不张肺不张 低氧血症低氧血症.Evans Evans 等应用等应用MRI MRI 研究丙泊酚静脉麻醉的研究丙泊酚静脉麻醉的2 26 6 岁健康小儿岁健康小儿随着麻醉深度增加随着麻醉深度增加, ,咽部呼吸道横截面积缩小咽部呼吸道横截面积缩小, , 喉咽腔最显著喉咽腔最显著 小儿镇静时上呼吸道解剖变化有较大差异小儿镇静时上呼吸道解剖变化有较大差异Evans et al. Effect of increasing depth of propofol anesthesia on upper airway
5、dimensions during routine magnetic resonance imaging in pediatric patients sedated with propofol. Anesthesiology 2003; 99:596602.水合氯醛麻醉失败追加氯胺酮或七氟烷，水合氯醛麻醉失败追加氯胺酮或七氟烷，气道梗阻的发生率几乎增长了气道梗阻的发生率几乎增长了2倍（倍（4.6%&2.4%）Cortellazzi P, et al. Pediatr Anesth, 2007,17:630636.内容内容小儿气道特点小儿气道特点小儿困难气道的术前评估小儿困难气道的术前评估困难气
6、道的处理困难气道的处理特殊情况的麻醉处理特殊情况的麻醉处理病例介绍病例介绍.小儿困难气道的术前评估小儿困难气道的术前评估.小儿困难气道的术前评估小儿困难气道的术前评估完整全面的病史采集完整全面的病史采集严重的打鼾或睡眠呼吸暂停严重的打鼾或睡眠呼吸暂停(OSAS)先天性畸形先天性畸形 以前的手术麻醉史以前的手术麻醉史近期上呼吸道感染病史近期上呼吸道感染病史过敏性体质过敏性体质/哮喘病史及近期有无发作哮喘病史及近期有无发作.体格检查体格检查 张口度、颈部活动度、下颌活动度、呼吸音张口度、颈部活动度、下颌活动度、呼吸音 全身表现：烦躁、抽搐、发绀、焦虑、哭声微弱全身表现：烦躁、抽搐、发绀、焦虑、哭声
7、微弱 气道症状：喘鸣、气道症状：喘鸣、“三凹症三凹症”、SpOSpO2 2、胸廓活动度、胸廓活动度影像学检查影像学检查 头颈部正侧位头颈部正侧位X X片、片、CTCT、电子喉镜、电子喉镜小儿困难气道的术前评估小儿困难气道的术前评估完善的体格检查及影像学检查完善的体格检查及影像学检查.困难气道困难气道困难气道困难气道异物异物异物异物外伤外伤外伤外伤紧急紧急紧急紧急状况状况状况状况气道气道气道气道感染感染感染感染先天先天先天先天畸形畸形畸形畸形手术手术手术手术类型类型类型类型小儿困难气道的致病因素小儿困难气道的致病因素多种先天性综合症：多种先天性综合症：Pierre-RobinPierre-Rob
8、in症症Treachery CollinsTreachery Collins症症 GoldenharGoldenhar症症 DownDown综合症综合症会厌炎、哮喘、咽喉脓肿会厌炎、哮喘、咽喉脓肿无法预料的困难气道无法预料的困难气道与外科医师共用气道与外科医师共用气道喉喉软化手化手术.内容内容小儿气道特点小儿气道特点小儿困难气道的术前评估小儿困难气道的术前评估困难气道的处理困难气道的处理特殊情况的麻醉处理特殊情况的麻醉处理病例介绍病例介绍.小儿困难气道的处理原则小儿困难气道的处理原则1 1、保留自主呼吸、保留自主呼吸2 2、充分的装备准备、充分的装备准备3 3、优秀的助手、优秀的助手4 4、按
9、方案实施、按方案实施5 5、催醒与气管切开、催醒与气管切开Robert WM, et al. pediatric Anesthesia, 2009,19(suppl1): 77-87.小儿困难气道的处理原则小儿困难气道的处理原则保留自主呼吸需考保留自主呼吸需考虑的的问题 A.A.气道梗阻与呼吸抑制气道梗阻与呼吸抑制 B.B.患儿的分泌物患儿的分泌物( (阿托品阿托品 2020g/kg, IMg/kg, IM) ) 用药原则用药原则 麻醉浅，麻醉浅，咪唑安定咪唑安定 0.3-0.5mg/kg, PO0.3-0.5mg/kg, PO 右美剂量：右美剂量：1 1g/kg (10min)g/kg (1
10、0min)，0.5 0.5 g/kg /h g/kg /h 维持维持 麻醉快，麻醉快，丙泊酚丙泊酚 0.5-1mg/kg, IV0.5-1mg/kg, IV，七氟烷，七氟烷 镇痛好，镇痛好，氯胺酮氯胺酮0.5-1mg/kg,IV0.5-1mg/kg,IV.困难气道车困难气道车 吸引器、通气道、面罩、喉镜吸引器、通气道、面罩、喉镜 多种型号气管导管多种型号气管导管 多种型号喉罩多种型号喉罩(CLMA PLMA)CLMA PLMA) 特殊插管设备特殊插管设备(光棒光棒 光导管光导管 Guide ScopeGuide Scope) 纤维支气管镜纤维支气管镜 气管切开包气管切开包充分的装备准备充分的装
11、备准备.声门上通气装置声门上通气装置口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道插管未能完成的替代气道插管未能完成的替代气道通气正常后再尝试用其它设备插管通气正常后再尝试用其它设备插管.临时通气道临时通气道引导插管引导插管-直接盲探技术和辅助纤维支气管镜气管插管直接盲探技术和辅助纤维支气管镜气管插管拔除拔除LMA时时气囊保持半充盈气囊保持半充盈, ,将下咽部的分泌物带出将下咽部的分泌物带出LMALMACookM, et al. Use of the PLMA to initiate ventilation during intensive care and subsequent percutan
12、eous tracheostomy J . Anesth Analg , 2003, 97 (3) : 848 - 850.CLMACLMAPLMAPLMA.LMA- CLMA LMA- CLMA 和和 PLMAPLMA 气囊增加密闭性气囊增加密闭性 过度充气导致双侧喉返神经过度充气导致双侧喉返神经损伤损伤 避免使用避免使用N N2 2O O 气道峰压气道峰压20cmH20cmH2 2O O禁忌症禁忌症 饱胃饱胃 咽喉感染咽喉感染 气道异物气道异物 肿瘤、畸形肿瘤、畸形 2-52-53-83-85-105-1010-1510-1515-2015-20气囊容量气囊容量mlml.CLMAClass
13、ic-Laryngeal mask airway Stocks et al. Airway management of the severely retrognathic child: use of the laryngeal mask airway .EarNose Thraat J, 2002, 81 (4) : 223 - 226.StocksStocks等在等在2 2例严重小颌畸形患儿多次气管插管失败例严重小颌畸形患儿多次气管插管失败成功置入喉罩成功置入喉罩, ,并维持术中气道并维持术中气道, ,完成手术完成手术作为临时通气道作为临时通气道弥补面罩和困难气管插管用于气道维持的不足弥补面
14、罩和困难气管插管用于气道维持的不足胃胀气和气道漏气胃胀气和气道漏气避免反复多次插管造成的损伤及气道并发症避免反复多次插管造成的损伤及气道并发症.PLMAProSeal- Laryngeal mask airway密闭效能好密闭效能好 胃管置入方便胃管置入方便 急救复苏宜选用急救复苏宜选用.按方案实施按方案实施.气管内插管气管内插管 endotracheal intubation, ETT22岁岁 不带套囊气管导管内径不带套囊气管导管内径=4+=4+年龄年龄/4/4 带套囊气管导管内径带套囊气管导管内径= 3.5+= 3.5+年龄年龄/4/4222岁岁) )LMALMA引导纤支镜引导纤支镜, ,
15、减少插管时间减少插管时间LMALMA引导的引导的FOBFOB插管并发症发生率为插管并发症发生率为1. 9% 1. 9% 经鼻插管并发症发生率经鼻插管并发症发生率3. 5%3. 5%Naguib et al. Use of laryngeal mask airway in flexible bronchoscopy in infants and children J . Pediatric Pulmonology 2005, 39 (1) : 56 - 63.特殊插管设备特殊插管设备光棒光棒 光导管光导管最小内径为最小内径为2.5mm2.5mm光源强弱可调较好光源强弱可调较好适应症适应症咽喉部解
16、剖正常咽喉部解剖正常 喉镜暴露困难喉镜暴露困难小下颌、下颌关节活动受限小下颌、下颌关节活动受限颈椎活动受限颈椎活动受限禁忌症禁忌症气道梗阻、气道脓肿、气道异物气道梗阻、气道脓肿、气道异物.GlideScopeGlideScope喉镜喉镜可视喉镜可视喉镜操作方便操作方便前端视野提高前端视野提高60 60 提高插管成功率提高插管成功率专用小儿镜片专用小儿镜片.经皮扩张气管切开经皮扩张气管切开定位定位 2cm2cm横切口横切口钝性分离皮下组织钝性分离皮下组织沿导芯放置一次性的气管切开套管沿导芯放置一次性的气管切开套管快速快速 损伤小损伤小 必备设备必备设备.内容内容小儿气道特点小儿气道特点小儿困难气
17、道的术前评估小儿困难气道的术前评估困难气道的处理困难气道的处理特殊情况的麻醉处理特殊情况的麻醉处理病例介绍病例介绍.先天性畸形先天性畸形 Pierre-Robin Pierre-Robin症症 小颌舌下垂综合症小颌舌下垂综合症小下颌、舌后位、小下颌、舌后位、腭裂腭裂出生时出现气道梗阻，年龄增加缓解出生时出现气道梗阻，年龄增加缓解气管插管困难气管插管困难可应用可应用LMALMA Fibreoptic guided techniques Fibreoptic guided techniques. Treacher Collins Treacher Collins 综合症综合症 上颚、下颌骨发育不全
18、上颚、下颌骨发育不全眼、耳多种畸形眼、耳多种畸形面罩通气困难面罩通气困难气管插管困难气管插管困难应用应用 LMALMA Fibreoptic guided Fibreoptic guided techniquestechniques. Downs Downs 综合症综合症先天愚型、先天愚型、2121三体综合症三体综合症声门下狭窄、舌大声门下狭窄、舌大寰枢关节不稳寰枢关节不稳 Goldenhar Goldenhar 综合症综合症半侧颅面矮小半侧颅面矮小小眼、小耳、巨口、一侧或小眼、小耳、巨口、一侧或双侧颌骨发育不良双侧颌骨发育不良1030%1030%插管困难插管困难.上呼吸道感染的麻醉上呼吸道感
19、染的麻醉upper respiratory tract infection 围术期气道高敏反应及并发症发生率高围术期气道高敏反应及并发症发生率高Tait AR et al. Use of the LMA in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intabation J . Anesth Analg , 1998, 86 (4) : 706 - 711 .处理原则处理原则麻醉方式麻醉方式 - - 尽量减少气道刺激尽量减少气道刺激(LMA(LMA应用应用) )药药 物物
20、- - 抗腺体分泌药抗腺体分泌药 苯二氮唑类镇静苯二氮唑类镇静 瑞芬瑞芬 sevo sevo 异丙酚异丙酚.气道感染气道感染会厌炎会厌炎会厌肿胀会厌肿胀吸气性喘鸣吸气性喘鸣呼吸困难进行性加重呼吸困难进行性加重立即进行气管插管立即进行气管插管 喉喉- -气管气管- -支气管炎支气管炎 声门或声门下气管粘膜水肿声门或声门下气管粘膜水肿 “犬吠样犬吠样”咳嗽的吸气性喘鸣咳嗽的吸气性喘鸣 激素和雾化吸入为主激素和雾化吸入为主 保守治疗下仍发生呼吸困难保守治疗下仍发生呼吸困难 考虑进行气管插管考虑进行气管插管.多发性喉乳头样瘤多发性喉乳头样瘤人类乳头样病毒引起人类乳头样病毒引起发病率为发病率为3/10万
21、万-5/10万万进展缓慢，常因呼吸困难发现进展缓慢，常因呼吸困难发现需手术治疗需手术治疗.梗阻性呼吸睡眠暂停低通气综合征梗阻性呼吸睡眠暂停低通气综合征 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome ,OSASArensArens等应用等应用MRIMRI研究研究(4 (4 2) 2) 岁岁 OSASOSAS小儿戊巴比妥钠镇静小儿戊巴比妥钠镇静OSASOSAS小儿上呼吸道横截面积缩小小儿上呼吸道横截面积缩小健康小儿的变化在健康小儿的变化在15 %15 %24 %24 %Arens et al. Changes in upper airway size duri
22、ng tidal breathing in children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respi Crit Care Med 2005; 171:12981304.处理处理保留自主呼吸插管保留自主呼吸插管抗腺体分泌药抗腺体分泌药 充分的局部麻醉充分的局部麻醉 镇静苯二氮唑类镇静苯二氮唑类 瑞芬瑞芬 sevo sevo 异丙酚异丙酚.喉痉挛喉痉挛laryngospasm危险因素危险因素患者本身患者本身-年龄年龄 上呼吸道感染上呼吸道感染麻醉因素麻醉因素-麻醉过浅麻醉过浅 麻醉药物麻醉药物手术操作手术操作-气道手术气道手术.喉痉挛的异
23、常声门运动喉痉挛的异常声门运动白色箭头白色箭头- -正常的声带运动正常的声带运动黄色黄色-声带异常运动声带异常运动蓝色蓝色-环状软骨异常运动环状软骨异常运动.麻醉处理麻醉处理气道管理：张口气道管理：张口 紧闭的面罩紧闭的面罩 托下颌颈后仰托下颌颈后仰 100%100%纯氧正压通气纯氧正压通气 胃管胃管药物治疗：药物治疗：sevo sevo 丙泊酚丙泊酚 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱合适的拔管时机合适的拔管时机.内容内容小儿气道特点小儿气道特点小儿困难气道的术前评估小儿困难气道的术前评估有效通气的维持有效通气的维持特殊情况的麻醉处理特殊情况的麻醉处理病例介绍病例介绍.患儿，患儿，2 2岁，岁，14kg,
24、14kg,口咽舌颈部巨大血管瘤口咽舌颈部巨大血管瘤, ,行气管切开术行气管切开术保留自主呼吸保留自主呼吸静脉氯胺酮静脉氯胺酮+ +吸入吸入sevosevo置入置入PLMA2PLMA2# # 手术顺利手术顺利PLMA PLMA 密闭效能好密闭效能好 胃管置入方便胃管置入方便 急救复苏宜选用急救复苏宜选用病例一病例一口咽舌颈部巨大血管瘤口咽舌颈部巨大血管瘤.病例二病例二声门下囊肿声门下囊肿患儿，患儿，1 1岁，声门下囊肿切除术岁，声门下囊肿切除术保留自主呼吸保留自主呼吸充分的表面麻醉充分的表面麻醉 （利多卡因喷雾）（利多卡因喷雾） 镇静苯二氮唑类镇静苯二氮唑类 瑞芬瑞芬 sevo sevo 异丙酚异丙酚纤支镜引导的气管插管纤支镜引导的气管插管(ID4.0)(ID4.0).病例三病例三 舌根囊肿舌根囊肿保留自主呼吸保留自主呼吸插管插管 抽吸囊肿抽吸囊肿抗腺体分泌药抗腺体分泌药 充分的表面麻醉充分的表面麻醉 单纯七氟烷或丙泊酚、小剂量氯胺酮单纯七氟烷或丙泊酚、小剂量氯胺酮患儿，患儿，2 2月，先天性喉喘鸣，喉梗阻月，先天性喉喘鸣，喉梗阻IIII度，舌根囊肿度，舌根囊肿行气道镜检查行气道镜检查+ +舌根囊肿切除术舌根囊肿切除术+ +备气管切开术备气管切开术.Page 53.
