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1、抑郁症的药物治疗疾病的整体特点具有自限性，平均病程具有自限性，平均病程6-86-8个月个月以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维和意以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维和意志行为障碍多为继发或伴发志行为障碍多为继发或伴发与心理社会因素、生理阶段关系密切与心理社会因素、生理阶段关系密切与躯体疾病和其它精神障碍关系密切与躯体疾病和其它精神障碍关系密切经常是伴发或继发表现，或者危险因素经常是伴发或继发表现，或者危险因素提高疗效的策略基于评估的治疗(!)并强化治疗联盟(协作医疗)对于每种治疗都要确保足量足疗程按照治疗流程，有效地更换药物有指征时采用药物联合心理治疗治疗选择：药物、心理或二者联合？轻至中度
2、的抑郁症患者，12-16周的治疗效果基本相当患者和医生在治疗选择倾向性上有显著的个体差异对于较为严重的、慢性或复杂性的抑郁症患者，建议采用二者的联合治疗抑郁症的治疗目标提高抑郁障碍的临床治愈率提高抑郁障碍的临床治愈率残留症状极轻微或消失，评估抑郁症严重程度的研究用残留症状极轻微或消失，评估抑郁症严重程度的研究用量表评分低（量表评分低（ 17 17项项 HAMD HAMD 7 7， MADRS 10 MADRS 50%50%治疗目标药物治疗同样遵循药物治疗同样遵循“单一、足量、足单一、足量、足疗程、个体化疗程、个体化”的基本原则的基本原则鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，鉴于抑郁障碍与生活事件的
3、密切关系，更应注意适时、恰当的心理治疗更应注意适时、恰当的心理治疗出于自杀风险防范，出于自杀风险防范，MECTMECT也是重点考也是重点考虑的治疗方法虑的治疗方法药物治疗原则急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。单药治疗单药治疗6-86-8周观察周观察才考虑换药或者合并用药才考虑换药或者合并用药巩固期：巩固期：4-64-6个月个月，尽量用治疗剂量，尽量用治疗剂量维持期：维持期：首发者维持治疗首发者维持治疗6-86-8月月2 2次以上复发者，至少次以上复发者，至少2 2年以上年以上治疗分期TCAsTCAs：三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药SSRIsSSRIs：五羟
4、色胺再摄取抑制剂：五羟色胺再摄取抑制剂SNRIsSNRIs：5-HT/NE5-HT/NE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂NDRIsNDRIs：NE/DANE/DA双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂NaSSAsNaSSAs：5-HT5-HT和特异和特异NENE能抗抑郁剂能抗抑郁剂常用抗抑郁剂阿米替林：阿米替林：amitriptylineamitriptyline氯丙咪嗪：氯丙咪嗪：clomipramineclomipramine多虑平：多虑平：doxepinedoxepine另：四环类常用马普替林，米安舍林等另：四环类常用马普替林，米安舍林等TCAS：常用药物氟西汀（百优解）：氟西汀（百优解）：f
5、luoxetinefluoxetine帕罗西汀（赛乐特）：帕罗西汀（赛乐特）：paroxetineparoxetine舍曲林（左洛复）：舍曲林（左洛复）：sertralinesertraline氟伏沙明（兰释）：氟伏沙明（兰释）：fluvoxaminefluvoxamine西酞普兰（喜普妙）：西酞普兰（喜普妙）：citalopramcitalopram左旋西酞普兰（来士普）：左旋西酞普兰（来士普）：escitalopramescitalopramSSRIs:常用药物文拉法辛（文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine）治愈率高于治愈率高于SSRIsSSRIs和和TCAsTCAs起效
6、较快，在服用后起效较快，在服用后2 2周内见效周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用有明显的抗抑郁及抗焦虑作用对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好米氮平（mirtazapine）对睡眠障碍突出的患者较适用对睡眠障碍突出的患者较适用二者联合用药有临床研究证据二者联合用药有临床研究证据SNRIs和NASSAs常用药物抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟）也可见到，男性中可见射精延迟）心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失常
7、）律失常）镇静作用也比较常见镇静作用也比较常见可导致转躁（可导致转躁（SNRIsSNRIs相对突出）相对突出）禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；正在使用者；正在使用MAOIsMAOIs者者慎用：慎用：1212岁；孕妇（阿米替林除外）岁；孕妇（阿米替林除外）三环类药物常见副反应胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中5HT35HT3受体的受体的作用，程度因人而异）；作用，程度因人而异）；也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系
8、统症紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系统症状；状；相当一部分患者会出现性功能障碍；相当一部分患者会出现性功能障碍；少数患者出现转躁；少数患者出现转躁；SSRIs/SNRIs/ NASSAs常见副反应停药综合征（也叫停药综合征（也叫撤药反应撤药反应）：表现为激越症状）：表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用用SSRIsSSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。类药物也可消除，故应逐渐减药。SSRIsSSRIs类药物不会出现依赖现象类药物不会出现依赖现象中枢五羟色胺综合征（中枢中枢五羟色胺综合征（中枢CSSCSS）：消化系统、植）：消
9、化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡特殊的副反应一般原则：一般原则：多数不良反应轻微，通常在多数不良反应轻微，通常在7-107-10天后消失天后消失首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理方法，可以提高患者的依从性方法，可以提高患者的依从性需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选择更为个体化的药物种类或剂量于选择更为个体化的药物种类或剂量*在治疗早期处理焦
10、虑和睡眠障碍症状是很有必要的在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的对失眠可以临时使用短效睡眠药物；对失眠可以临时使用短效睡眠药物；对焦虑可短时使用抗焦虑药物。对焦虑可短时使用抗焦虑药物。常见副反应处理原则常用剂量范围及特殊注意事项药物药物剂量范围剂量范围mg/日日注意事项注意事项三环类三环类50-250心血管副作用心血管副作用马普替林马普替林50-225同上同上米安舍林米安舍林30-90同上同上+血象血象氟西汀氟西汀20-60禁与禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸、氯米帕明、色氨酸帕罗西汀帕罗西汀20-60等合用等合用舍曲林舍曲林50-200同上同上氟伏沙明氟伏沙明50-300同上同上西肽
11、普兰西肽普兰20-60同上同上文拉法辛文拉法辛75-300血压、转躁。禁与血压、转躁。禁与MAOIs合用合用米氮平米氮平15-45血象、禁与血象、禁与MAOIs合用合用曲唑酮曲唑酮50-300血压、阴茎异常勃起血压、阴茎异常勃起适应证适应证严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不佳严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不佳有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑郁药治疗者郁药治疗者禁忌证禁忌证严重脑疾病；严重感染严重脑疾病；严重感染MECT治疗抗抑郁药物选择的影响因素患者对治疗方案选择的意愿
12、患者对治疗方案选择的意愿既往治疗的疗效既往治疗的疗效预期疗效取得的相对性预期疗效取得的相对性 安全性、耐受性及预期副作用安全性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用半衰期半衰期费用费用AmericanPsychiatricAssociation,2010.AmericanPsychiatricAssociation,2010.自杀风险评估与处理的基本原则常规询问和评估自杀观念和行为常规询问和评估自杀观念和行为注意运用沟通技巧注意运用沟通技巧注意澄清自杀的影响因素注意澄清自杀的影响因素家族自杀史、既往自杀史、心理家族自杀史、既往自杀史
13、、心理- -社会应激因素社会应激因素自我中止的信念自我中止的信念制定防范措施并保证执行制定防范措施并保证执行门诊的知情告知门诊的知情告知病房的留陪住、重点巡查、加强治疗病房的留陪住、重点巡查、加强治疗至少至少2 2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期在此在此2 2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准标准可以与抑郁发作重叠可以与抑郁发作重叠双重抑郁
14、双重抑郁在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然后陷在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然后陷入持久的心境恶劣入持久的心境恶劣心境恶劣的临床表现与鉴别伴有明显激越的抑郁发作的治疗建议选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等文拉法辛等治疗早期可考虑合并苯二氮卓来药物（如罗拉治疗早期可考虑合并苯二氮卓来药物（如罗拉2-6mg/d2-6mg/d口服，或氯硝西泮口服，或氯硝西泮2-4mg/s2-4mg
15、/s口服）口服）伴有精神病性症状发作的治疗建议选择第二代或者第一代抗精神病药物选择第二代或者第一代抗精神病药物剂量可根据精神病性症状严重程度调整剂量可根据精神病性症状严重程度调整对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综合征对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综合征通常在症状控制后继续服用通常在症状控制后继续服用1 1到到2 2个月个月伴有强迫症状的治疗建议选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀和氟西汀和氟西汀通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米帕明帕明150-300mg/d150-300mg/d，氟伏沙明，氟伏沙明
16、200-300mg/d200-300mg/d，舍，舍曲林曲林150-250150-250伴有躯体疾病的治疗建议几种常见的情况几种常见的情况 - - 抑郁作为躯体疾病症状之一；脑卒中抑郁作为躯体疾病症状之一；脑卒中 - - 抑郁作为躯体疾病的心因性反应抑郁作为躯体疾病的心因性反应 - - 躯体疾病诱发抑郁发作躯体疾病诱发抑郁发作 - - 躯体疾病与抑郁共病躯体疾病与抑郁共病治疗建议：安全性高，不良反应少的治疗建议：安全性高，不良反应少的SSRISSRI或或SNRISNRI类类药物；前两者对症治疗原则；后两者按抑郁障碍治药物；前两者对症治疗原则；后两者按抑郁障碍治疗原则疗原则老年患者的治疗建议老年
17、患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响物之间的相互作用以及其影响老年患者生理机能减退对用药的衡量老年患者生理机能减退对用药的衡量特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和处理和处理总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限儿童患者的治疗建议儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则，公斤起始量宜小，加量宜缓
18、，用药个体化原则，公斤体重换算原则，终治疗剂量体重换算原则，终治疗剂量 未必低于常规推荐剂未必低于常规推荐剂量量最常选用的儿童抗抑郁剂为舍曲林最常选用的儿童抗抑郁剂为舍曲林难治性抑郁的概念首先符合首先符合ICD-10ICD-10抑郁发作诊断标准抑郁发作诊断标准用现有的用现有的2 2种或以上不同化学结构的抗抑郁药，种或以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限），足够疗程（经足够剂量（治疗量上限），足够疗程（6 6周以周以上）均无效或收效甚微上）均无效或收效甚微“难治”的原因分析诊断是否准确？诊断是否准确？是否伴有精神病性症状？是否伴有精神病性症状？是否得到适当的治疗（足量足疗程）？是否
19、得到适当的治疗（足量足疗程）？不良反应是否影响达到治疗的有效剂量？不良反应是否影响达到治疗的有效剂量？治疗的依从性？用药方式？治疗结果是如何评价的？治疗的依从性？用药方式？治疗结果是如何评价的？是否共病躯体疾病或其它精神障碍？是否共病躯体疾病或其它精神障碍？是否存在其它干扰治疗的因素？是否存在其它干扰治疗的因素？难治性抑郁的治疗策略增加抗抑郁剂的剂量增加抗抑郁剂的剂量合并增效剂合并增效剂甲状腺素、甲状腺素、SGASGA、锂盐等、锂盐等两种不同类型或不同药理机制的药物联用两种不同类型或不同药理机制的药物联用 -SSRI-SSRI与与SARISARI，如氟西汀（日）合并曲唑酮（晚），如氟西汀（日）
20、合并曲唑酮（晚） -SSRI -SSRI与与SNRI/NaSSASNRI/NaSSA联用联用 -SNRI -SNRI和和NaSSANaSSA联用联用合并电休克或社会合并电休克或社会- -心理心理- -生物等综合措施生物等综合措施抑郁症患者自诉的总体功能损害(n=622)抑郁症导致功能损害非常普遍96.9%96.9%抑郁症患者诉称一定程度的功能损害Sheehan残疾量表显示，59.3%抑郁症患者诉称4个重要领域（家庭、工作、人际关系或社会）中至少1个领域的重度至极重功能损害KesslerRC,etal.JAMA2003;289:3095-3105.全面功能康复：抑郁症的最终治疗目标临床治愈Rem
21、ission症状最少或无症状(HAM-D 7)，6个月痊愈Recovery无症状状态保持稳定社会功能完全恢复正常人群HAM-D 7治治疗疗RelapseRecurrenceResponse影响抑郁症功能康复的因素临床治愈临床治愈VSVS有效有效 痛性不适痛性不适VSVS功能康复功能康复 合并焦虑合并焦虑VSVS不伴焦虑不伴焦虑 认知损害认知损害VSVS功能康复功能康复有效vs治愈：临床治愈可显著改善躯体和社会功能*p0.004,临床治愈组vs有效组SF-36:健康调查简表年龄=70.2岁这是一项为期6周纳入100例老年抑郁症患者的研究，结果示临床治愈组患者的躯体功能因子分显著高于有效组，社会功
22、能因子分也高于有效组DoraiswamyPM,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9(4):423-428抑郁患者中痛性不适普遍存在严重影响患者的日常生活和功能痛性不适主诉的分布STAR*D研究中，抑郁患者中关于疼痛主诉的分布(n=3745)77%患者有痛性不适的症状，41%的患者疼痛严重(大部分时间受扰或功能受损)HusainMM.JPsychosomRes.2007Aug;63(2):113-22.疼痛性躯体症状改善更显著的患者具有更高的临床治愈率Schneideretal.BMCPsychiatry2011,11:150焦虑症状在抑郁症患者中非常普遍门诊抑郁症患
23、者中合并焦虑症状的比例非常高STAR*D研究：焦虑性抑郁患者比例为46%焦虑性抑郁的定义：符合抑郁诊断，基线17项汉密尔顿抑郁量表14分，焦虑/躯体因子分7MAURIZIOFAVA,etal.PsychologicalMedicine,2004,34,12991308.认知损害也是影响功能康复的重要因素长期日常功能损害的重要影响因素有长期日常功能损害的重要影响因素有 残留症状残留症状 共患病共患病 误诊误诊 认知损害认知损害Kennedyetal.,20075-HT和NE在抑郁症治疗中的作用AMPT=alpha-methylparatyrosine.DelgadoPL.In:KasperS,e
24、tal,eds.HandbookofDepressionandAnxiety;2003:387-414.总结抑郁症是一个多维度对日常生活造成严重影响的疾病。抑抑郁症是一个多维度对日常生活造成严重影响的疾病。抑郁症的最终治疗目标是全面的功能康复郁症的最终治疗目标是全面的功能康复临床治疗中是否临床治愈、残留焦虑、躯体（痛性不适）临床治疗中是否临床治愈、残留焦虑、躯体（痛性不适）认知损害等都对抑郁症患者的功能康复产生严重影响认知损害等都对抑郁症患者的功能康复产生严重影响抑郁症是一个多递质损害的疾病，作用于多受体的抗抑郁抑郁症是一个多递质损害的疾病，作用于多受体的抗抑郁剂更有利于全面改善抑郁症患者的功能剂更有利于全面改善抑郁症患者的功能
