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1、急性胸痛的鉴别诊断及急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠心病诊断的常见误区山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国2010. 01. 22前前 言言l急急性性胸胸痛痛的的病病因因繁繁多多，临临床床表表现现各各异异，危危险险性性也也存存在在着着较较大大区区别别，如如急急性性冠冠脉脉综综合合征征、主主动动脉脉夹夹层层、急急性性肺肺栓栓塞塞、张张力力性性气气胸胸等等高高危危疾疾病病具具有有时时间间依依赖赖性性，即即诊诊断断越越早早治治疗疗越越及及时时预预后后越越好好，反反之之则带来灾难性后果则带来灾难性后果 胸痛中心胸痛中心l急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸
2、痛患者的局限性l目前目前胸痛中心胸痛中心加强院前教育（加强院前教育（1010在发病在发病1 1小时到达）小时到达）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻，应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治学救治”十六字方针十六字方针机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）人员组成（急诊科医师和心内科医师）人员组成（急诊科医师和心内科医师）急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断常见胸痛常见胸痛原因原因胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病 胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病
3、 膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病 功能性胸痛功能性胸痛 胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病心源性胸痛心源性胸痛 最最常常见见的的是是缺缺血血性性心心脏脏病病引引起起的的心心绞绞痛痛，尤尤其其是是急急性性冠冠脉脉综综合合征征，该该类类胸胸痛痛占占急急性性胸胸痛痛患患者者的的大部分，并且在逐年增加大部分，并且在逐年增加 另另一一种种常常见见胸胸痛痛是是急急性性心心包包炎炎。各各种种原原因因引引起起的的纤纤维维素素性性心心包包炎炎均均可可以以引引起起胸胸痛痛，其其中中尤尤以以非非特异性心包炎的胸痛最为剧烈特异性心包炎的胸痛最为剧烈 急性冠脉综合征急性冠脉综合征l对对于于怀怀疑疑ACSACS患患者者，应应该该
4、在在患患者者到到达达急急诊诊室室1010分分钟钟内内完完成成初初步步评评价价，2020分分钟钟确确立立诊诊断断。首首先先获获取取病病史史、体体格格检检查查、1212导导联联心心电电图图和和初初次次心心脏脏标标记记物物检检测测，综综合合这些结果，判断患者是否确定这些结果，判断患者是否确定ACSACS非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛 胸胸腔腔内内除除心心脏脏外外的的其其他他器器官官结结构构包包括括肺肺脏脏、气气管管、大大血血管管、纵纵隔隔、食食管管等等，在在某某些些病病理理状状态态下都可以引起胸痛下都可以引起胸痛 主动脉病变主动脉病变 最最严严重重的的是是主主动动脉脉夹夹层层，可可表表现现
5、为为剧剧烈烈的胸痛的胸痛主动脉夹层主动脉夹层l多突发撕裂样胸痛，疼多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点痛具有转移或游走特点l常有高血压病史常有高血压病史l心脏超声可助诊断心脏超声可助诊断l主动脉强化主动脉强化CTCT尤以尤以MRIMRI更有助于明显诊断更有助于明显诊断l主动脉夹层可并发主动脉夹层可并发AMIAMI，应注意鉴别，应注意鉴别 肺部疾病肺部疾病 l肺肺组组织织、气气管管、支支气气管管以以及及肺肺部部血血管管的的病病变变都都可可以以引引起起胸胸痛痛，如如急急性性肺肺栓栓塞塞、张张力力性性气气胸胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等 肺栓塞肺栓塞
6、l l突突突突发发发发胸胸胸胸痛痛痛痛、憋憋闷闷，尤尤其其大大块块肺肺栓栓塞塞引引起起肺肺动动脉脉高压和低心排，易与高压和低心排，易与AMIAMI混淆混淆l病病史史中中应应该该注注意意有有无无致致栓栓的的危危险险因因素素（术术后后、产产后后、长长途途旅旅行行、深深静静脉脉血血栓栓/ /静静脉脉炎炎、慢慢性性心心衰衰及及长长期期卧卧床床等等），结结合合D-D-二二聚聚体体、心心电电图图、心脏彩超及心肌酶学加以区别心脏彩超及心肌酶学加以区别食管疾病食管疾病 l常常见见的的有有返返流流性性食食管管炎炎、食食管管贲贲门门失失弛弛缓缓症症、食食管管下下段段粘粘膜膜撕撕裂裂（Mallory-WeissMa
7、llory-Weiss综综合合征征）等等l其其中中返返流流性性食食管管炎炎经经常常与与冠冠心心病病的的心心绞绞痛痛合合并并存存在在，而而食食管管贲贲门门失失弛弛缓缓症症的的胸胸痛痛早早期期常常常常可可以以用用硝硝酸酸甘甘油油缓缓解解，因因此此，这这两两种种疾疾病病的的症症状状有时容易与心绞痛混淆有时容易与心绞痛混淆 胸膜疾病胸膜疾病 急急性性胸胸膜膜炎炎、胸胸膜膜间间皮皮瘤瘤、肺肺癌癌累累及及胸胸膜膜都都可可以引起胸痛以引起胸痛 膈肌病变膈肌病变 食食管管破破裂裂引引起起的的纵纵隔隔气气肿肿、纵纵隔隔内内占占位位病病变变都都可以表现为不同程度的胸痛可以表现为不同程度的胸痛 胸壁组织的疾病胸壁组
8、织的疾病l构构成成胸胸廓廓的的皮皮肤肤、肌肌肉肉、肋肋骨骨、肋肋软软骨骨，以以及及分分布布在在胸胸廓廓的的肋肋间间神神经经在在出出现现炎炎症症、损损伤伤或或感感染染时时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等l由由胸胸壁壁组组织织病病变变引引起起的的胸胸痛痛有有一一个个共共同同的的特特点点，即病变局部常有明显压痛即病变局部常有明显压痛l对对于于胸胸壁壁局局部部有有压压痛痛的的胸胸痛痛患患者者应应该该首首先先考考虑虑胸胸壁组织的疾病壁组织的疾病 膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病 l膈膈下下脏脏器器中中，在在病病理理状状态态下下能能够够引引起起胸胸痛痛的的有有胃胃
9、、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等l这这些些脏脏器器的的病病变变多多表表现现为为腹腹痛痛或或胸胸腹腹痛痛，罕罕见见情情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊l另另外外，结结肠肠脾脾曲曲过过长长时时，某某些些情情况况下下也也可可以以引引起起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征 功能性胸痛功能性胸痛l在在年年轻轻人人和和更更年年期期女女性性出出现现的的胸胸痛痛中中，功功能能性性胸胸痛痛占占有有相相当当的的比比例例，常常见见心心脏脏神神经经官官能能征征、过度通气综合征等过度通气综合征等 小小 结结急诊科急诊科胸
10、痛诊断思路胸痛诊断思路l病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、胸片、心肌生化标记物、床旁超声等）心肌生化标记物、床旁超声等）l鉴别胸痛系心源性或非心源性鉴别胸痛系心源性或非心源性l危险分层危险分层冠心病诊断的常见误区冠心病诊断的常见误区 诊断冠心病的主要依据诊断冠心病的主要依据l病史采集病史采集l体格检查体格检查l心电图心电图 - -常规心电图常规心电图 - -运动心电图运动心电图 - -动态心电图动态心电图 l心脏超声心脏超声 l冠脉冠脉CTCTl冠状动脉造影冠状动脉造影l冠脉血管内超声冠脉血管内超声 l放射性核素检查放射性核素检查 误区一误区一未能详细全面
11、询问病史未能详细全面询问病史对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊漏诊只知道冠脉造影是诊断冠心病的只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准金标准”而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊 关于胸痛和心绞痛关于胸痛和心绞痛临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？ 少数患者无胸痛或不典型胸痛少数患者无胸痛或不典型胸痛 老年人老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰性心衰 糖尿患者糖尿患者 ：伴发神经病变，无痛性心肌缺伴发神经病变，无痛性心肌缺牙髓炎：左颊疼痛牙髓炎：左颊疼痛颈椎病：
12、以头晕、肢体发麻为主颈椎病：以头晕、肢体发麻为主详细正确的病史采集详细正确的病史采集l即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80%50%-80%l少少数数心心绞绞痛痛发发作作时时，可可无无异异常常心心电电图图，对对这这些些患者应作进一步的相应检查患者应作进一步的相应检查误区二误区二 依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点胸痛的几个特点病史诊断心绞痛中，最重要的是什么病史诊断心绞痛中，最重要的是什么l痛的部位痛的部位l痛的性质痛的性质l痛的时程痛的时程l痛的诱发因素痛的诱发因素l痛的缓解因素痛的缓解因素l有
13、无放射痛有无放射痛l有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）病史诊断心绞痛中，最重要的是什么病史诊断心绞痛中，最重要的是什么l病史诊断心绞痛中，病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发胸痛的时程和诱发因素因素最重要最重要 l若两者都典型，男性患者其诊断的特异若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达性可高达90%90%以上，女性患者诊断的特异以上，女性患者诊断的特异性可能为性可能为80% 80% 误区三误区三对辅助检查认识、分析不足对辅助检查认识、分析不足未仔细分析及评估发病时的心电图，认为未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图心电图ST-TST-T改变都等于心肌缺血、冠心病改变
14、都等于心肌缺血、冠心病 常见情况：常见情况： 1. 非特异性非特异性ST-T改变：忽视动态变化改变：忽视动态变化 2. 早期复极综合征：早期复极综合征：ST段呈段呈J点抬高或弓点抬高或弓背向下抬高背向下抬高 不不能能仅仅凭凭一一次次心心电电图图诊诊断断“心心肌肌缺缺血血” ” ，应应观观察察有有无无动态改变及寻找和对比以往心电图动态改变及寻找和对比以往心电图 冠冠状状动动脉脉器器质质性性或或功功能能性性狭狭窄窄引引起起的的各各种种心心电电图图改改变变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有并非心肌缺血、损伤或坏死所特有ST-TST-T改变并非心肌缺血所特有改变并非心肌缺血所特有l可见于其他器质性心脏病
15、可见于其他器质性心脏病 - -高血压病高血压病 - -心肌疾病心肌疾病 - -心包疾病心包疾病l可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱l可见于药物影响可见于药物影响l可见于其他系统疾病（胆道、脑）可见于其他系统疾病（胆道、脑）l可见于正常人可见于正常人 误区四误区四 心电图没有心电图没有ST-TST-T改变就排除冠心病改变就排除冠心病 - -不是每个冠心病患者胸痛发作时都有不是每个冠心病患者胸痛发作时都有典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑冠心病冠心病 一过性一过性“假正常化假正常化” 在在AMIAMI时时，特特别别是是下下壁壁/ /正正后后壁壁心心肌肌梗
16、梗死死由由超超急急性性期期向向急急性性期期过过渡渡时时，STST段段过过快快回回落落至至基基线线而而使使病病理理性性Q Q波波延延迟迟出出现现，而而心心电电图图可可表表现现为为“大大致致正正常常”可可能能造造成成漏漏诊诊，临临床床上上可可能能在在急急性性胸胸痛痛发发作作的的12-12-2424小时期间会遇到这种现象小时期间会遇到这种现象T T波波“伪伪”改善改善 在心电图运动试验时，冠心病患者原来在心电图运动试验时，冠心病患者原来心电图心电图STST段压低或段压低或/ /和和T T波倒置的导联出波倒置的导联出现现STST段回升至等电位线、段回升至等电位线、T T波转为直立波转为直立（T T波波
17、“伪伪”改善），而忽略心肌缺血的改善），而忽略心肌缺血的诊断诊断误区五误区五过分夸大过分夸大危险因素危险因素在冠心病诊断中的作用在冠心病诊断中的作用危险因素在冠心病诊断中的地位危险因素在冠心病诊断中的地位l症症状状、心心电电图图异异常常等等，增增加加冠冠心心病病诊诊断断的的可靠性可靠性l存存在在冠冠心心病病危危险险因因素素，应应结结合合症症状状、心心电电图异常诊断冠心病图异常诊断冠心病l没没有有冠冠心心病病危危险险因因素素不不能能排排除除冠冠心心病病，冠冠心心病病诊诊断断的的确确切切性性与与症症状状、心心电电图图异异常常等等最相关最相关误区六误区六 对对“类似类似” 心绞痛的疾病鉴别不慎，造心
18、绞痛的疾病鉴别不慎，造成误诊成误诊l心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛的心前区刺痛 l 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效应用扩血管药物无效l 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等l老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足冠脉灌流不足l 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难带状疱疹：先疼痛，
19、后出疹，早期确诊困难误区七误区七l l对特殊疾病认识不足对特殊疾病认识不足，造成误诊，造成误诊常见疾病常见疾病l肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有可有ST-T改变，改变，UCG有助于鉴别有助于鉴别l肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别注等有助于鉴别误区八误区八l冠脉造影冠脉造影“太随意太随意”l必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的重要手段，而不是重要手段，而不是“筛查筛查”冠心病的方冠心病的方法法 应重视基础无创
20、检查应重视基础无创检查l心电图心电图l动态心电图动态心电图l运动试验运动试验l超声心动图超声心动图l放射性核素检查放射性核素检查l冠脉冠脉CT成像成像误区九误区九l冠脉造影阴性就排除冠心病冠脉造影阴性就排除冠心病l对冠造的局限性认识不足对冠造的局限性认识不足冠脉造影的局限性（冠脉造影的局限性（1）l冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金金标准标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。早在在很大局限性。早在20世纪世纪60年代，就有人对年代，就有人对冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑冠脉造影的准确性及可重复性提
21、出了质疑l定量化冠脉造影定量化冠脉造影(即以参考血管段的血管内径为即以参考血管段的血管内径为正常标准来评价病变血管的狭窄程度正常标准来评价病变血管的狭窄程度)固然可改固然可改善测量的可重复性善测量的可重复性冠脉造影的局限性（冠脉造影的局限性（2）l冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常正常”的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造影就会低估病变程度造影就会低估病变程度l在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性扩张扩张(正性重构正性重构)，此时，冠脉造影也可能低估，此时，冠脉造影也可
22、能低估病变程度病变程度l对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对血管狭窄程度的评估对血管狭窄程度的评估冠脉造影的局限性（冠脉造影的局限性（3）l介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块内或夹层中，造成造影剂充填管腔的假内或夹层中，造成造影剂充填管腔的假象，结果常常可高估介入治疗的效果象，结果常常可高估介入治疗的效果 l血管内超声血管内超声(IVUS)成像可显示管壁及斑成像可显示管壁及斑块的组织形态学特征，精确地测量血管块的组织形态学特征，精确地测量血管腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示的血管
23、早期病变的血管早期病变 冠脉造影正常者的冠脉造影正常者的IVUS评价评价l与与IVUS完全正常组相比，斑块组年龄大、完全正常组相比，斑块组年龄大、血清胆固醇高、吸烟量大、高血压和男血清胆固醇高、吸烟量大、高血压和男性比例大，差异有显著性。与非斑块组性比例大，差异有显著性。与非斑块组相比，斑块组的冠心病高危因素多，差相比，斑块组的冠心病高危因素多，差异有显著性。异有显著性。IVUS完全正常组均表现为完全正常组均表现为不典型心绞痛，而斑块组多表现为典型不典型心绞痛，而斑块组多表现为典型心绞痛心绞痛 误区十误区十l“过度过度”应用冠脉应用冠脉CT成像评价冠状动脉成像评价冠状动脉粥样硬化，诊断冠心病粥
24、样硬化，诊断冠心病冠脉冠脉CT成像的评价（成像的评价（1）l自从自从1999年多层螺旋计算机断层扫描年多层螺旋计算机断层扫描(MDCT)应用于临床，显著提高了应用于临床，显著提高了CT检测检测的帧分辨力与空间分辨率，扩大了的帧分辨力与空间分辨率，扩大了CT的的应用范围应用范围l2008年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心脏病学委员会关于心脏脏病学委员会关于心脏CT检查的共识检查的共识 冠脉冠脉CT成像的评价（成像的评价（2）l对可疑冠状动脉疾病对可疑冠状动脉疾病(CAD)患者，双源患者，双源64排排CT检测其冠脉狭窄的阴性预测值为检测其冠脉狭窄的阴性预测值为98%，提示，提示64排排CT可作为排除严重可作为排除严重CAD，并避免进一步有创性冠脉造影的最佳，并避免进一步有创性冠脉造影的最佳无创性手段无创性手段 l与冠脉造影相比，与冠脉造影相比，CT检查有高估管腔狭检查有高估管腔狭窄程度的趋势窄程度的趋势
