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1、产后出血的评估及处理产后出血的评估及处理1 1前言2015年10月29日，中国全面放开二胎政策。在这一政策的指引下，未来将会有大批高龄妇女和有剖宫产史流产史的妇女再次生育，这将给我国产科医护人员的工作带来极大的挑战，挑战之一就是这类妇女发生“产后出血”的机率将大大增加，而产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化，因出血而转入产科ICU的产妇占总转入人数的近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%。2 2产后出血诊治现状目前我国产后出血临床诊治存在的问题：1、诊断不及时或病情判断不准确经验医学，缺乏循证医学证据2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率3 3产后出血的定义产后
2、出血通常指阴道分娩估算出血量（etimated blood loss,EBL）500ml和剖宫产EBL1000ml的情况。原发性产后出血在分娩24小时内发生，原因为子宫收缩乏力、胎盘残留、产道创伤、胎盘植入、粘连、穿通、子宫脱出及凝血障碍等。继发性产后出血相对较少，发生在分娩后24小时，原因使胎盘剥离面复旧不全、孕产物残留、感染或遗传性凝血功能障碍等。4 4产后出血评估的重要性产后出血是不可预测的！产后出血是不可预测的！ 产前，产时的评估，产后出血的危险因产前，产时的评估，产后出血的危险因素，素， 有效的预有效的预防防 。 产后的出血量和生命体征的监测评估，产后的出血量和生命体征的监测评估，
3、及时诊断，及时诊断，积极处理，积极处理， 减少严重产后出血的发生，减少严重产后出血的发生， 减低孕产妇死亡。减低孕产妇死亡。5 5诊断性评估4T:（1）肌力（Tone）-宫缩乏力；（2）创伤（Trauma）-撕裂伤或生殖道创伤；（3）组织（Tissue）-胎盘残留；（4）凝血酶（Thrombin）-凝血异常；翻转（Turned inside out）-子宫内翻。6 6诊断性评估之阴道出血1.子宫收缩乏力：胎盘娩出后子宫松软、轮廓不清，子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色出血多为间歇性，量时多时少，色暗红暗红，有凝血块，有凝血块2. .软产道裂伤：软产道裂伤：胎儿娩出后，阴道出血呈
4、持续性，胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜鲜红色红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关3. .胎盘因素：胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗暗红红间歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏力间歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏力4.4.凝血功能障碍：凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑不凝，全身多部位出血、瘀斑7 7产前高危因素评估 子宫收缩乏力羊水羊水过多多多胎多胎巨大儿巨大儿多多产次次贫血血子子宫手手术史，包括剖史，包括剖宫产子子宫肌瘤手肌瘤手术妊娠并妊娠并发症；子
5、症；子痫前期前期子子宫过度伸展度伸展平滑肌瘤平滑肌瘤前置胎前置胎盘子子宫畸形畸形子子宫收收缩功能功能异常异常发热胎膜早破胎膜早破子子宫结构异常构异常羊膜腔感染羊膜腔感染8 8产前高危因素评估 胎盘因素 软产道损伤胎胎盘因素因素多次刮多次刮宫史史前次子前次子宫手手术史史多多产，超声提，超声提示胎示胎盘异常异常软产道道损伤子子宫破裂：前破裂：前次子次子宫手手术史史子子宫内翻：多内翻：多产，子，子宫底部底部胎胎盘9 9产前高危因素评估 凝血功能障碍基基础疾病疾病血液病血液病肝肝脏疾病疾病妊娠相关妊娠相关妊高症妊高症胎胎盘早剥早剥ITP死胎死胎严重感染重感染1010产时评估措施：开放静脉通道；做好会阴
6、保护，必要时行会阴侧切。积极预防产后出血， 积极正确处理第三产程；1111产时评估1212产时评估1313产后评估胎儿和胎盘娩出后：做好生命体征的监测。做好生命体征的监测。 积极预防产后出血。积极预防产后出血。1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 2 加强产后加强产后2-42-4小时的观察记录小时的观察记录1414产后出血量的评估失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法： 非孕期体重（Kg）7% （1+40%）Or 非孕体重（Kg） 10% 1515容积法量杯量杯聚血器聚血器弯弯盘盘1616称重法失血量（ml）分娩后
7、敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量17171818面积法血湿面积按血湿面积按10cm10cm10ml简单易行，但主观性较强，计量欠准确。简单易行，但主观性较强，计量欠准确。1919血红蛋白红细胞压积测定Hb Hb 下降下降1g1g约失血约失血 400ml-500ml400ml-500mlHCTHCT：下降：下降 3%3%约失血约失血 500ml500ml 下降下降 10%10%约失血约失血1500ml1500ml 2020血压和脉率妊高症妊高症产妇对失血敏感失血敏感或不耐受，或不耐受，积极极检查或或补液液高血高血压产妇产后出血后出血时血血压可正常水
8、平可正常水平产后出血早期后出血早期脉率和血脉率和血压可可高于正常水平高于正常水平妊高症妊高症产妇妊妊娠血容量增加娠血容量增加不明不明显2121休克指数法（shock index,SI）SI=SI=脉率脉率/ /收缩压（收缩压（mmHgmmHg）SI=0.5SI=0.5为正常为正常SI=1SI=1为轻度休克为轻度休克SI=1.01.5SI=1.01.5失血量为全身血量失血量为全身血量20%30%20%30%（10001500ml10001500ml）SI=1.52.0SI=1.52.0失血量为全身血量失血量为全身血量30%50%30%50% （15002500ml15002500ml）SI2.0
9、SI2.0失血量为全身血量失血量为全身血量50%50%以上，重度休克以上，重度休克(2500ml)(2500ml)2222中心静脉压（CVP）CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。2323失血速度 病情程度重要指标：病情程度重要指标： 150ml/min150ml/min 即即 2020分钟内，出血分钟内，出血50%50%血容量血容量 （2500ml2500ml） 成人血容量成人血容量 体重的体重的7%7%（或（或70ml/kg70ml/kg） 70kg 5L 70kg 5L 妊娠增加约妊娠增加约1500ml1
10、500ml 2424目测与客观的差距目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48% 2525止血1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.软产道损伤4.凝血功能异常2626宫缩乏力按摩子宫腹壁按摩宫底腹部-阴道双手压迫子宫法2727宫缩乏力加强宫缩（1）缩宫素: 60U-80U 催产素10U im（3-5起效）， 经腹子宫底注！ 持续30-60分钟（2）其他促进宫缩药物 钙剂：宫口开全后 5%GS100ml+葡萄糖酸钙10ml 25分钟内滴完（3）乳头刺激 刺激内源性催产素的释放 28282828宫缩剂29293030缩宫素注意事项：2015年产后出血指南中提到：缩宫素快速静脉滴注会引起外周血管扩张、
11、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度60单位小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药物仍然是需要的，包括麦角新碱，米索前列醇等。3131宫腔纱条填塞3232宫腔纱布填塞纱布条的制作脱脂纱布 2-42-4米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚的纱条，层厚的纱条， 一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。 用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。 甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。 33333333水囊压迫止血
12、注入注入250-500ml250-500ml生理生理盐水，阴道内再填塞盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，纱布固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 3434子宫压迫缝合术3535动脉栓塞3636成功率成功率85-90%3636经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等无效宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等无效出血速度出血速度快快，胎儿娩出后，胎儿娩出后 出血量出血量 1500ml/ 1h1500ml/ 1h内内 凝血功能障凝血功能障碍碍 或多器官功能障碍或多器官功能障碍 胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！37373737
13、产后出血评估后处理胎盘因素异常的胎盘附着Normal Implantation:注意附着面注意附着面Accreta:胎盘粘连胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透：胎盘穿透肌层和浆膜肌层和浆膜3838产后出血评估后处理胎盘因素膀胱过度充盈应先排空膀胱，牵引脐带娩出胎盘胎盘粘连：手剥胎盘取出胎盘滞留：床旁b超检查及宫腔检查，已剥离则立即取出胎盘植入：保守治疗 or 切除子宫3939胎胎盘植入植入保守治保守治疗：局部：局部切除切除动脉栓塞脉栓塞MTX切除子切除子宫：活：活动性出血加重或性出血加重或恶化；穿透性胎化；穿透性胎盘植入植入4040产后出血评估后处理
14、：软产道损伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合，准确的修补缝合可有效的止血。在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。4141外阴血肿外阴血肿会阴血肿会阴血肿阴道壁血肿阴道壁血肿后腹膜血肿后腹膜血肿4242产后出血评估后处理凝血功能障碍尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子处理DIC4343产后出血的预防1. 第一产程避免产妇过度疲劳。2. 第二产程及时使用缩宫素。
15、 在胎肩娩出后给予缩宫素 延迟钳夹和切断脐带(45-90秒或更长)3.第三产程的处理。 4444第三产程的处理期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激4545第三产程的处理积极处理（I级证据）在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益延迟钳夹和切断脐带 (45-90秒或更长)有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫胎盘有剥离迹象后！胎盘有剥离迹象后！注意膀胱是否已排空注意膀胱是否已排空预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）级证据）。 但是，接生者应
16、该在产后常规触摸宫底，但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。了解子宫收缩情况。牵引脐带并不能预防牵引脐带并不能预防产后出血（产后出血（I I级证据）级证据）4646第三产程的积极处理4747产后出血的全身症状低血压症状头晕、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷 脉搏细数 脉压缩小4848低血容量的早期诊断4949失血的分级（以体重70kg为例）5050早识别早处理代偿期： 选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管： 动脉系统收缩：外周血管阻力 血压升高 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低 组织间液回流 静脉系统收缩： 回心血量增加 儿茶酚胺类激素： 心肌收缩力加强，心率增快， 心排量增加。
17、肾素-血管紧张素-醛固酮系统： 肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液，保存体液5151失血后肌体发生的病理生理改变自身输液：自身输液： 组织间液进入血液循环组织间液进入血液循环妊高症患者妊高症患者不耐受失血不耐受失血自身输血：自身输血： 肝、肺、皮肤和脾脏储存的血进入血液肝、肺、皮肤和脾脏储存的血进入血液循环循环, , 保证心脑灌注保证心脑灌注皮肤苍白，肝肾皮肤苍白，肝肾功能影响大功能影响大5252产后出血的处理积极寻找原因对症处理止血争分夺秒进行液体复苏5353产后出血的处理1.密切观察生命体征 BPBP、P P、T T、脉压差、脉压差2.4T原因的分析3.呼叫相关人员建立三条道：氧气尿管静
18、脉通道（至少两条），补充血容量，纠正低血压4.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能5.及时行血气分析，纠正酸中毒6.防治肾衰，保护心脏 7.注意无菌操作，予抗生素预防感染5454产后出血的处理5555补液1000ml液体的体内分布：5%5%葡萄糖葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！不推荐用于液体复苏治疗！5656输血Hb70g/l HCT25% Hb70g/l HCT5000ml 10 10 5000ml 10 10 1 1 （单采）（单采）5757产后出血的预防1.1.产前预防： 孕期积极防治贫血（饮食补血药物） 高危妊娠的管理（妊娠合并症并发症的积极治疗） 及时转诊，做好抢救措施2.2.产时预防： 密切观察产程进展，防止产程延长，尽早应用缩宫素 保护软产道减少侧切减少出血 积极处理第三产程，正确娩出胎盘，检查软产道3.3.产后预防：产后2小时监测生命体征，包括血压，心率5858产后出血的预防一直注意脉搏、阴道出血量、宫高、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便反射性引起子宫收缩，减少出血量5959小结1.预防在先2.早期识别4T，尤其注意对腹腔内出血的识别；准确测量出血量。3.早处理开放静脉通道，止血，有效扩容，多学科支持4.早转诊联系，一次到位，转诊过程中的支持60606161
