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1、小儿气管插管术(山东省立医院PICU)Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望开放气道的简单方法开放气道的简单方法应用头后仰应用头后仰-抬下颏体位抬下颏体位若存有颈椎外伤，应用推下颌法若存有颈椎外伤，应用推下颌法清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）怀疑颈椎损伤的患儿怀疑颈椎损伤的患儿气囊加压给氧气囊加压给氧- -面罩大小面罩大小气囊加压给氧气囊加压给氧气囊加
2、压给氧气囊加压给氧C-EC-E手法手法气囊加压给氧气囊加压给氧小儿气管内插管小儿气管内插管目的与适应症目的与适应症建立人工呼吸建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉气管内全身麻醉解除通气障碍解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗吸引、冲洗解剖生理特点解剖生理特点鼻：鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等鼻孔大小与环状软骨处相等鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚两
3、侧不对称，个体差异大两侧不对称，个体差异大舌：舌：较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难解剖生理特点解剖生理特点支气管分叉支气管分叉：部位：新生儿平部位：新生儿平t34，12岁平岁平t3下缘，下缘，313岁不超过岁不超过t4中点中点夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角度，左侧角3065度度解剖生理特点解剖生理特点上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线：口轴线（口腔、鼻腔口轴线（口腔、鼻腔咽后壁）咽后壁）咽轴线（咽后壁咽轴线（咽后壁喉头）喉头）喉轴线（喉头喉轴线（喉头气管上段）气管上段）插插 管管 用用
4、 品品麻醉喉镜麻醉喉镜气管导管气管导管复苏气囊复苏气囊导管管芯导管管芯牙垫牙垫注射器注射器吸痰管吸痰管呼吸机或球囊呼吸机或球囊氧气氧气喉镜的准备喉镜的准备早产儿用早产儿用0号号足月儿足月儿婴幼儿用婴幼儿用1号号4 48 8岁儿童选用岁儿童选用岁儿童选用岁儿童选用2 2号号号号喉镜分为直镜和弯镜喉镜分为直镜和弯镜喉镜分为直镜和弯镜喉镜分为直镜和弯镜检查喉镜的亮灯情况检查喉镜的亮灯情况检查喉镜的亮灯情况检查喉镜的亮灯情况连接吸引器连接吸引器连接吸引器连接吸引器导管的准备导管的准备导管的质量导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应无毒性、无刺激性、不引起过敏反应导管内外壁光滑导管内外壁光滑质地柔
5、软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁有可塑性，不易被折屈或咬扁管壁薄、内径大管壁薄、内径大导管的材料导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯气管导管气管导管:套囊套囊:带套囊带套囊用于成人及年长儿用于成人及年长儿无套囊无套囊用于婴幼儿用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力优点：内径相对较大，减少气道阻力 作用于气道压力小，减少粘膜水肿作用于气道压力小，减少粘膜水肿导管的标号：导管的标号：导管内径导管内径(I.D)标号：每号相差标号：每号相差0.5mm法制法制f标号：标号：F=导管外径导管外径
6、(mm) 3.14，每号相差，每号相差2F 两者间的换算：两者间的换算：I.D =F / 4各种气管插管各种气管插管小儿气管导管粗细的选择小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄年龄 内径内径 早产儿早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿新生儿6m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上以上 年龄年龄44 4.50.2 * 年龄年龄面罩：面罩：形状形状圆形、椭圆形、三角形圆形、椭圆形、三角形质量质量橡胶（不透明）、塑料（透明）橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳插管钳：
7、用于鼻插管（：用于鼻插管（14或或16cm弯钳）弯钳）牙垫牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管：用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管引导管：用于鼻插管：用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器吸引装置及简易呼吸器气管插管法气管插管法途径：途径：经口腔插管经口腔插管经鼻腔插管经鼻腔插管经气切插管经气切插管方法：方法：明视插管法明视插管法盲视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法纤维支气管镜插管法逆性插管法逆性插管法经口腔插管法经口腔插管法优点优点：简便、迅速：简便、迅速缺点缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症适应症：手术麻醉手术麻醉下呼吸道分泌物潴
8、留或肺不张需插管吸引下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管不适于经鼻插管气管插管的解剖标志气管插管的解剖标志会厌会厌声带声带声门声门食道食道摆体位摆体位“鼻吸气鼻吸气”位位正确正确错误错误喉喉 镜镜 握握 法法气管插管步骤一：准备插入气管插管步骤一：准备插入步骤二：插入喉镜步骤二：插入喉镜步骤三：抬起镜片步骤三：抬起镜片步骤四：寻找解剖标志步骤四：寻找解剖标志步骤五：插步骤五：插 管管右手持管，握毛笔式右手持管，握毛笔式 等待声门打开（有自主等待声门打开（有自主呼吸者），吸气末（声呼吸者），吸气末（声带外展最大位）带外展最大位）
9、斜口端对准声门裂，轻斜口端对准声门裂，轻柔插入声门柔插入声门23cm遇阻力不可强行插入，遇阻力不可强行插入，可换小半号的导管可换小半号的导管步骤六：撤走喉镜步骤六：撤走喉镜退导丝退导丝 放牙垫放牙垫 退喉镜退喉镜 固定导管固定导管 注套囊空注套囊空气气经鼻腔插管法经鼻腔插管法优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小， 患儿较易耐受，留置时间长患儿较易耐受，留置时间长缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大适应症：需长期呼吸机支持的病人适应症：需长期呼吸机支持的病人经鼻明视插管法经鼻明视插管法气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）气管导管经
10、鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门经口腔暴露声门过程同经口明视插管过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门注意事项注意事项导管小一号导管小一号导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进经鼻明视插管法经鼻明视插管法插管深度的判断插管深度的判断经口插经口插 ETT深度：管径深度：管径3 新生儿：新生儿：kg+62岁以上小儿：岁以上小儿：kg/5+12或或age/2+12胸片显示导管末端在气管隆突上胸片显示导管末端在气管隆突上12cm，或第或第3胸椎为宜胸椎为宜导管位置的判断导管位置的判断经
11、鼻插管：经鼻插管： 新生儿新生儿 10-10.5cm(鼻孔鼻孔-声门声门 6.86cm-隆突隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（足部的尺寸（mm) 鼻鼻-耳屏距离或胸骨长度耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（小儿插入深度（cm）=10.5+体重体重(kg)/2呼气末呼气末CO2监测仪监测仪床旁摄片床旁摄片：气管隆突上：气管隆突上1-2cm或第三胸椎或第三胸椎气管插管时的注意事项气管插管时的注意事项插管前加压给氧（压力插管前加压给氧（压力20cmh2o)两人配合，观察患儿面色、两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应插管时间
12、不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插加压给氧，情况改善后再插声门关闭时，胸骨下声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放处按压，促使声门开放导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置气管插管前的镇静与镇痛气管插管前的镇静与镇痛安定安定：首剂：首剂0.10.3mg/kg，维持剂量，维持剂量0.10.15mg/kg，q46h咪唑安定咪唑安定：首剂：首剂0.050.2mg/kg，维持剂量，维持剂量0.54g/kg.min异丙酚异丙酚：负荷量：负荷量：23mg/kg，维持量：，维持量：75250g/kg.min芬太尼芬太尼：镇痛：镇痛0.
13、51g/kg.次，镇静次，镇静14g/kg.次，次， 维持剂量为镇痛维持剂量为镇痛0.52g/kg.h，镇静，镇静38g/kg.h万可松万可松：0.080.1mg/kg.次，次，iv，维持剂量为，维持剂量为0.81.2g/kg.min 常见并发症及处理常见并发症及处理喉损伤：最为常见，多为喉水肿喉损伤：最为常见，多为喉水肿原因原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染症状症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理：处理：地塞米松地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松或氢化可的松8-10mg
14、/kg/d，静滴，静滴1-3天天局部雾化：地塞米松局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素氢大霉素2万万u+注射用水注射用水20ml，q4-6h，每次，每次20min，直至症状消失，直至症状消失严重喉梗阻者插管（小一号），争取严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管拔管常见并发症及处理常见并发症及处理气管损伤：气管损伤：原因原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大预后预后：局部如有疤痕形成可致狭窄：局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸：纵隔气肿、气胸死亡死亡原因原因：初学者动作粗糙：初
15、学者动作粗糙诊断诊断：皮下气肿、：皮下气肿、hamman征征处理处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流常见并发症及处理常见并发症及处理杓状软骨脱位杓状软骨脱位：发生率为：发生率为0.6-1.37%原因：原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差 2. 插管用力不当或导管过粗插管用力不当或导管过粗症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙处理：先以处理：先以1:20万肾上腺素喷
16、雾，肿胀消退后，在表面麻万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位进行复位常见并发症及处理常见并发症及处理堵管：堵管：原因原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落症状症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失处理处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管预防预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管常见并发症及处理常见并发
17、症及处理脱管脱管原因：固定不牢，患儿躁动原因：固定不牢，患儿躁动处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察继发下呼吸道感染继发下呼吸道感染原因：加温、加湿、原因：加温、加湿、“净化净化”作用消失，纤毛运动减弱，作用消失，纤毛运动减弱， 无菌操作不严格，消毒不彻底无菌操作不严格，消毒不彻底处理：抗菌素处理：抗菌素常见并发症及处理常见并发症及处理肺不张：肺不张：原因：分泌物堵塞，导管插入过深。原因：分泌物堵塞，导管插入过深。处理：吸引。处理：吸引。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。其它其它：鼻翼、鼻中隔受压
18、造成糜烂坏死鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死损伤牙齿、咽、喉，引起出血损伤牙齿、咽、喉，引起出血插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等气管拔管气管拔管拔管指征拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除上呼吸道梗阻解除或基本解除分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力咳嗽有力自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难循环及中枢神经系统功能稳定循环及中枢神经系统功能稳定满足其它撤离呼吸机条件满足其它撤离呼吸机条件气管拔管气管拔管拔管前处理：拔管前处理：拔管前禁食
19、拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物小时，并抽出胃内容物拔管前拔管前1-2小时静注小时静注Dex 0.5mg/kg或氢化可的松或氢化可的松5mg/kg作好再次插管的准备作好再次插管的准备吸净分泌物，边加压，边拔管吸净分泌物，边加压，边拔管气管拔管气管拔管拔管后处理拔管后处理：吸氧，两肺听诊，了解通气情况吸氧，两肺听诊，了解通气情况禁食禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量24小时内适当控制液体入量小时内适当控制液体入量加强监护，加强监护，1-2小时后复查血气小时后复查血气
