2016年护理常规和护理规汇范修订5.1.4.4解析

《2016年护理常规和护理规汇范修订5.1.4.4解析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016年护理常规和护理规汇范修订5.1.4.4解析（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1护理常规和护理规范一般护理常规【护理措施】1、 密观察病情：监测生命体征变化，根据病种进行各系统的监测。包括（呼吸、循环、中枢神经、泌尿、消化、血液系统）。2、 心理护理：消除患者对疾病的顾虑，体贴关怀患者，稳定患者情绪，注重与患者家属沟通。3、 保持病房空气清新：每天空气消毒3 次，每班开窗通风2 次，每 次 30 分钟。4、 基础护理：口腔护理4 次/ 天，胃管护理1 次/ 天，会阴护理2 次/ 天，眼部护理头发护理需要时，翻身拍背2 小时/1 次，足部护理1 次/ 天。5、 功能锻炼：对神志清楚者指导和协助肢体功能锻炼，神志不清者被动活动肢体，预防深静脉血栓形成及废用性肌萎缩。昏迷患者

2、护理常规【观察要点】1、 密切观察生命体征，瞳孔大小、对光反应。2、 评估 GLS意识障碍及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、 观察水、电解质平衡，记录24 小时出入量，为指导补液提供依据。4、 注意患者粪便，观察有无潜血反应。【护理措施】1、病情观察：注意生命体征监测，观察瞳孔、意识变化。、营养补充： 留置鼻饲管，遵医嘱给予肠内营养。成人总热量控制在2200-2700 热 卡。3、 加强基础护理：口腔护理每日4 次，会阴护理每日2 次。防褥护理每 2 小时一次。并注意眼部及各管道的护理。4、 高热护理：体温大于39C时，一般采用物理降温。25、 加强皮肤护理：睡气垫床，定时翻

3、身2 小时一次保持床铺平整清洁。6、 足部护理：每1 天泡脚一次，避免烫伤。肢体功能锻炼每日2 次, 预防深静脉血栓形成及废用肌萎缩。气管插管患者护理常规【观察要点】1、 观察生命体征、瞳孔、意识、SPO ，有无呼吸困难、缺氧症状。2、 观察气管导管的插管的深度。3、 观察患者咳嗽、咳痰情况，气管分泌物的颜色、性质、量。【护理措施】1、 妥善固定：可用胶布或衬带固定，经口插管固定时要用硬牙垫，以免管子弯折。每班测量、记录气管插管与门齿的距离，并做好交接。2、 如无禁忌症，以床头抬高30为宜，以减少返流和误吸。3、 保持气道通畅：及时吸痰，吸痰时注意无菌操作、动作轻柔时间小于 15 秒。同时及时

4、吸除口腔内分泌物，防止误吸。根据痰液性状是否加强湿化4、 气囊管理：定时监测压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清楚气囊上滞留物。5、 保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。6、 插管期间约束好双上肢，加强监护并做好交接班。对小儿或烦躁患者，应充分镇静。防止意外拔管的发生。7、 心理护理：做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者进行交流，了解患者需要。38 对牙齿松动的护理：如有牙齿松动，应注意交接班，并及时与医师沟通。气管切开患者护理常规【观察要点】1、 观察生命体征，咳嗽咳痰情况，有无呼吸困难、缺氧症状。2、 观察术后气管切口情况、管周围敷料和切口疼痛

5、情况。【护理措施】1、 妥善固定：用衬带固定，松紧以能伸进1 指为宜，并每班交接，在翻身或搬运患者时注意固定导管，以免脱出。2、 保持气道通畅：使用气切面罩雾化吸入湿化气道，使用呼吸机时注意湿化温度，保持在 34-36 Co3、 按时吸痰：吸痰时动作轻柔每次吸痰小于15S, 2 小时翻身、叩背1 次。4、预防感染：吸痰注意无菌操作，定时空气消毒，气管切开处及周围皮肤消毒 2次/ 日，分泌物多时随时消毒并更换敷料。煮沸消毒内套管 3 次/ 日（用金属套管时），使用一次性手套，吸痰管一次一用，减少交叉感染。深静脉置管患者护理常规【观察要点】1、 观察置管的长度、时间。2、 观察局部皮肤有无红、肿、

6、渗液、分泌物等感染征象。3、 观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。【护理措施】1、 妥善固定：每班交接导管外露长度，做好记录。翻身或搬动病人时妥善固定导管。2、 保持通畅：输液前回抽有无回血，见回血后肝素液冲管接静脉输液并观察输4液通畅；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。3、 预防感染：透明敷贴每周更换1 次，纱布敷料每天更换1 次，污染时随时更换；三通管和肝素帽3? 5 天更换一次，做导管护理时严格手卫生或戴无菌手套，观察穿刺处有无红肿，脓点，有异常时报告医师，必要时留取标本送检。4、 血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端

7、；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通， TPN血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。5、拔除导管后按压穿刺点5 分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24 小时以上。胸腔闭式引流护理常规【观察要点】1、 严密观察生命体征的变化。2、 观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。3、 观察引流管处伤口的情况。4、 拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。【护理措施】1、 保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空

8、气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、 体位 胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、 维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口5平面 1500px 任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以 免引流液逆流入胸膜腔造成感染 ；定时挤压引流管，每30? 60 分钟 1 次，以免管口被血凝块堵塞；正常水柱上下波动 4? 150px, 如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知

9、医生。：挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。：检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患 者深呼吸或咳嗽时观察。4、 妥善固定运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、 准确记录 每日更换水封瓶 ，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/h ，开始 时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml 或每小时引流量在100ml 以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内

10、有活动性出血。6、 呼吸功能的锻炼 ：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10 次/ 分钟左右，3 5 次/ 日，每次以患者能耐受为宜。7、 脱管处理 : 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。6&拔管指征 ：4872 小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h 引流 液小于 50ml，脓液小于 10ml, X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士

11、林纱布覆盖，宽胶布密圭寸，胸带包扎一天。机械通气护理常规【观察要点】1、 监测生命体征，观察神志、瞳孔、SPQ、尿量、末梢循环的情况。2、 评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的同步情况。3、 观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。4、 监测各生化指标及动脉血气分析，根据检查结果调整呼吸机参数。5、 观察呼吸机工作是否正常，及时处理报警。【护理措施】1、 管道连接按要求连接好呼吸机各管道并试机确认机器工作正常后推至床旁，遵医嘱调节好机器各常用参数并请医师确认后连接人工气道。2、 心里护理向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合

12、作 , 消除恐惧心理。3、 人工气道的管理按人工气道护理常规护理，保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以 3min 纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症，严格无菌操作。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内，保持吸入气体温度在32?34C。74、 管道固定妥善固定气管内插管或气管套管，对烦躁不配合者，对肢体适当约束，并与医师联系适当使用镇静剂，防止意外拔管。5、 基础护理无禁忌症时床头抬高30-45 ，避免人工气道与患者气管成角，加强基础护理，口腔护理4 次/ 天，加强翻身排背。6、 机器管理机器表面用含氯消毒液抹布擦拭表面后再用清水抹布擦拭，显示屏用清水纱块擦拭，纱块不可过湿。将积水

13、杯内冷凝水倒入床边备用的含氯消毒液小桶中。使用中的管道更换1 2 次/ 周，污染时随时更换。撤机后按要求处理呼吸机及管道。呼吸机滤过器清洁表面后送供应室高压消毒。7、 呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。肠内营养护理常规【观察要点】1、 定时灌注的患者鼻饲前常规回抽，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色，量多，暂停管饲；如果胃储留为咖啡色，量小于200ml, 告知医生。2、 代谢并发症的观察：注意观察血糖、电解质，肝功能等指标，根据医嘱监测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖。【护理措施】1、 每天交接胃管固定于鼻

14、翼的刻度，肠内营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留。2、 无禁忌症时常规抬高床头30 45，肠内营养前后半小时内尽量避免做吸痰及翻身等操作。冬季常规用加温器对肠内营养液加温，采8用输液泵持续匀速输注，根据病情选择输注速度，一般3080ml/h （3、 鼻饲给药时将药物完全碾碎充分溶解，给药前后用20ml 温开水冲洗导管。4、 喂养管每 8 小时冲管 1 次。普通胃管每2 周更换 1 次，鼻胃管或鼻肠管 42 天更换 1 次。每次换管时，更换鼻孔。5、 营养液的准备：5.1 、肠内营养液温度控制在3740度左右。5.2 、营养液开启后放置冰箱，24 小时内有效。6、 证实有返流的患者应选择其他

15、的营养途径。呼吸衰竭的护理常规【监测要点】1、 监测呼吸频率、节律和深度，呼吸困难的程度；意识及瞳孔变化。2、 密切监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常情况。3、 监测动脉血气分析和各项化验指标变化。4、 密切监测患者的意识状况，观察有无肺性脑病的表现。【护理措施】1、 饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。2、 保持呼吸道通畅协助翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，对无力咳嗽者，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，对痰多粘稠者遵医嘱给与化痰药物。遵医嘱留取痰培养标本。93、 氧疗的护理对H型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25% 29 % 。流量（ 12L/MIN）鼻导管

16、持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。严密观察患者神志，面色、咳嗽、排痰能力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律的变化。4、 病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。5、 建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。4、一般护理取半卧位，保持室内温湿度适宜，定时开窗通风，加强心理护理。心力衰竭的护理常规【观察要点】1、 持续心电和血压的监测，尽早发现各类型的心律失常。2、 生命体征监测、神志、血压、体温、脉搏与呼吸、动脉血气及各种生化指标的监测。3、 观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解

17、质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。4、 血流动力学监测，行CVP有创血压等的监测。5、 观察用药后的效果及有无副作用的发生。【护理措施】1、 体位取端坐位或半卧位。2、 氧疗高浓度高流量吸氧3 5L/min , 急性肺水肿者给予酒精湿化吸氧（3040% ）。观察呼吸和脉搏氧饱和度的变化。必要时监测动脉血气。3、 休息与活动根据病情合理安排。104、 饮食护理给与低钠、低脂、低热量、富含维生素易消化饮食，少量多餐，禁烟酒，使用利尿剂者给与富含钾的食物。5、 格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30 滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。6、 用药护理遵医嘱给予利尿、强心剂和扩

18、血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化；服用洋地黄类药物前观察心率，如小于60 次/min 不能给药，低血钾者亦不能给药。7、 遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。8 皮肤护理 伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。急性肾功能衰竭护理常规【观察要点】1、监测

19、血压、尿量变化、水肿情况。2、 监测肾功能、电解质酸碱平衡的变化。观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；心跳缓慢或心律不齐；甚至出现呼吸肌麻痹，心跳骤停）。3、 察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。【护理措施】111、 一般护理 患者卧床休息。给与高热量、高维生素、低盐、低蛋白 易消化食物，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、鲜桔汁、海带、蘑菇、榨菜、豆类及其制品等）。协助翻身拍背，加强口腔护理。2、 少尿期护理应控制水及盐的摄入预防心衰；保持液体平衡，促进排尿；保持电解质、酸碱平衡。遵医嘱使用预防和治疗肾功能衰竭的有效药物。3、 多尿期的护理维持水

20、电解质的平衡，预防并发症的发生。4、 血液透析后的护理置管处覆盖无菌敷料，每2d 更换一次，观察穿刺处有无肿胀、渗液。确保置管通畅，不堵塞，不污染。严密观察生命体征变化，准确记录 24h 出入水量。床边血液净化按常规护理。5、 基础护理定时翻身拍背，加强口腔护理，保持各管道通畅。肝衰竭的护理常规【监测要点】1、 意识的监测。2、 生命体征的监测。3、血流动力学监测4、内环境监测：主要为电解质和酸碱指标5、肝功能监测：包括肝酶谱、蛋白、胆红素、糖、脂肪代谢。8 凝血功能监测【护理措施】1 一般护理合理休息，充足睡眠可以减少体能消耗，降低肝脏负荷，增加肝脏血流量，防止肝功能进一步受损，促进肝细胞恢

21、复。2 饮食护理 给予充足的热量、高维生素且易消化的食物为宜，适当限制动物脂肪的摄入，禁酒，避免进食粗糙、坚硬或刺激性食物，不进食增加肝脏解毒负荷的12食物和药物。3 密切观察病情每日记录血压、出入量、意识状态及体温；观察有无感染，及时发现自发性腹膜炎等并发症；密切观察皮肤有无出血点、瘀斑；对突发性格异常及其他神经体征的病人，要谨防肝性脑病的发生；慎用各种易诱发肝性脑病的药物。4 皮肤护理有腹水或水肿的病人，应注意保持皮肤清洁卫生，水肿部位的皮肤防止受压和皮肤破损，可用海绵垫或棉垫垫起受压部位，并改善血液循环。皮肤瘙痒者应及时给予止痒处理，不得用手搔抓，以免感染。5.腹水病人的护理对大量腹水的

22、病人， 采取半卧位， 定期测量腹围，记录液体出入量和体重；低盐或无盐饮食，严重者限制每日的入水量；使用利尿剂者注意检测血生化指标，避免电解质紊乱；如大量腹水引起腹内压力增高，病人不能耐受时，酌情放腹水，一次放液量以不超过 30005000ml 为宜，同时补充白蛋白。多脏器功能障碍综合征护理常规【监测要点】1、 循环系统的监测有创监测： Swan-Ganz血流导向漂浮导管监测，动脉插管直接测压，中心静脉压监测。无创监测：动脉血压、心率、血细胞比容。2、 呼吸系统的监测呼吸运动功能监测：通气功能、换气功能监测3、 机械通气期间的监测：一般生命体征监测，动脉血气分析，肺功能监测，呼吸动力学监测，呼吸

23、机工作状态的监测。4、 肾功能的监测尿量、肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率，血肌酐浓度，13血尿素氮，血尿素氮/ 血肌酐比例、肾小管功能监测。4、 神经系统监测：意识与瞳孔的观察、格拉斯哥评分、颅内压的监测。5、 各种生化指标的监测。6、 体温的监测。【护理措施】1、 了解 MODS 的发生病因创伤、休克、感染等常见的发病因素，做到掌握病程发展的规律性并有预见性地护理。2、 了解各系统器官功能衰竭的典型表现和非典型变化如非少尿性肾衰、非心源性肺水肿、非颅脑疾病的意识障碍、非糖尿病性高血糖等，做到及时发现，及时处理。3、 加强病情观察观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识等生命体征，以及心电监护等设

24、备显示的各项指标的变化。加强对各系统功能的监测，遵医嘱采集各种标本。4、 保证营养与热量的摄入MODS 时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦、免疫功能受损、内环境紊乱，故设法保证营养至关重要。尽量通过肠内营养途径补充热量，维生素及微量元素的补充也应予以重视。5、 防止感染 MODS 时机体免疫功能底下，极易发生院内感染。落实预防院感各项控制措施，要求加强对呼吸道的管理，严格无菌操作，防止交叉感染。休克护理常规【观察要点】1、 监测血压、心率、尿量变化，必要时记录每小时尿量。2、 监测面色、神志、肢体温度颜色。143、 监测血液动力学指标、呼吸功能、肾功能及各种生化指标和微循环灌注情

25、况。【护理措施】1、 迅速建立静脉通路遵医嘱使用抗休克药物，根据病情行深静脉穿刺，或开通多条静脉通路。2、 体位 平卧位或中凹卧位，心源性休克者可取半卧位。注意保持环境安静，避免远距离搬运。3、 保暖 给与适度保温，但不能使体温过高，末梢循环差者给与保温，禁止使用热水袋及电热毯。4、 镇静止痛根据病情遵医嘱使用杜冷丁或吗啡止痛。5、其他 休克期间禁食。病情好转后给与流质或半流质食物。急性心肌梗死护理常规【观察要点】1、 监测心电图和血压及生命体征、神志、血压、体温、脉搏与呼吸。同时注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况。2、 血流动力学监测行 CVP有创血压等的监测。3、 心肌酶谱动脉

26、血气及各种生化指标的监测。【护理措施】1、 吸氧高流量吸氧。2、 缓解疼痛遵医嘱注射吗啡或杜冷丁。3、 静脉溶栓护理对有溶栓指症者，遵医嘱在 6h 内给与溶栓药物，观察溶栓的疗效和并发症。观察有无大咯血和消化道大出血。一般溶栓 后 24h 内避免动静脉穿刺。并观察有无严重心率失常。154、 观察胸痛缓解的情况及胸痛的性质。5、 观察有无再灌注损伤及时处理各种心律失常。6、 观察有无出血倾向。7、 卧床休息，根据病情随时调整活动量8 饮食护理低脂，低胆固醇，高纤维素，高优质蛋白及少食多餐为原则，最初几日以流质饮食为主。9、 排便护理保持大便通畅，便秘时遵医嘱使用缓泻药物。10、 心理支持创造良好

27、的休息环境、建立良好的护患、医患关系。11、 介入治疗护理严密心电监护，预防心率紊乱，观察有有频发早博、室速、室颤、房室传导阻滞；严密监测血压，对血压不稳定者每30min 测血压一次，预防低血压或高血压的发生；抗凝治疗期间观察瞳孔意识变化，皮肤有无瘀斑，穿刺部位有无活动性出血，牙龈有无出血，观察尿、大便的颜色；观察足背动脉波动或肢体末端循环和皮肤温度，预防急性血管闭塞；注意观察心绞痛症状和心电图表现及血压变化；穿刺侧肢体制动24 小时，穿刺处绷带加压包扎压迫止血，观察局部渗血情况。脑疝的护理常规【观察要点】1、 有无剧烈头痛：头痛进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。2、 瞳孔变化：观察两

28、侧瞳孔是否等大等圆，对光反应的灵敏度。3、 意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。4、 生命体征：血压升高、脉搏变慢有时达40-50 次/ 分，呼吸深慢，是颅内压增16高的早期症状。【护理措施】1、 发现脑疝先兆的症状，立即告知医生，同时予脱水药物（20% 甘 露醇）快速滴入，以降低颅内压力。2、 迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。3、 心跳呼吸停止者应迅速CPF并气管插管，呼吸机辅助呼吸。4、严密观察病情变化。5、 对颅内压增咼病人一般禁忌作腰穿和咼压灌肠。6、 人工气道和机械通气者按常规护理。颅脑外伤护理常规【观察要点】1 严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变

29、化及肢体活动。2 严密观察有无颅内压增高的临床表现。3 合并颅底骨折者注意观察耳、鼻腔有无液体流出。4 开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。5 观察有无肢体、腹部等其他部位合并症。【护理措施】1 按神经外科病人一般护理常规。2 卧位：生命体征平稳后床头抬高15 -30 , 脑脊液漏者卧向患侧。3 颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，忌用棉花堵塞，不可掏、挖、冲洗4 保持呼吸道通畅，备好吸痰用具，随时准备做好切开的配合和护理。175 注意口腔内有无松动牙齿，如有应拔去。若有假牙应交给家属保管。6 躁动病人应加保护性约束，同时做好基础护理工作。7 外伤性癫痫病人按癫痫病人护理常规。脑

30、血管造影护理常规【观察要点】1 观察穿刺部位有无渗血、渗液、血肿，敷料是否干燥、清洁，穿刺侧趾端温度、颜色、足背动脉搏动。观察生命体征、意识、瞳孔。2 观察肢体活动度，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。观察症状：恶心、呕吐、头晕、病人主要症状。【护理措施】术前护理说明造影相关知识，解除不良情绪，取得配合。更衣，练习床上排尿。做碘过敏试验，备齐术中用药。术后护理1、术后平卧位，穿刺侧肢体伸直位，制动24 小时，膝下垫一小枕24 小时后可下床活动。2 遵医嘱用药，抗生素应用。指导病人多饮水，以利造影剂尽快排除, 重症胰腺炎护理常规【观察要点】1、 密切监测呼吸，血气分析，及早发现呼吸衰竭。2、 密切监测

31、神志、生命体征、腹围、腹内压的变化。3、 密切监测尿量、尿比重。4、 监测各种生化指标。18【护理措施】1、 禁食 置胃管行胃肠减压，做好口腔护理。2、 营养支持给与静脉营养或经空肠置管或造漏给与肠内营养。3、 维持水电解质酸碱平衡按时测量尿量、尿糖、血糖、血生化、血钙、血尿淀粉酶、肝肾功能。4、 预防并发症手术后可并发出血、胰漏、肠漏等并发症。保持各引流管固定通畅。观察并记录各引流液的性状和量。严格无菌操作，做好基础护理。5、有人工气道者按常规护理。上消化道出血护理常规【观察要点】1、 监测神志、呼吸、血压、脉搏。2、 监测每小时尿量、皮肤温度。3、 监测中心静脉压及各种生化标。【护理措施】

32、1、补充血容量建立两路以上静脉通路或深静脉置管，快速补充血容量，纠正水、电解质失衡，立即静脉采血行交叉配血和完善术前准备。2、卧床休息去枕平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅，高流量吸氧3、禁食 4、低血容量休克按常规护理5、心理护理尽可能关心安慰患者，消除其恐惧绝望情绪配合治疗护理。6、一般病情观察与护理：呕血便血情况、体温，黄疸、腹水及患者意识状况，四肢温度7、行介入手术者按常规护理。19多发伤护理常规【观察要点】1、 循环系统的监测有创监测： Swa n-Ganz 血流导向漂浮导管监测，动脉插管直接测压，中心静脉压监测。无创监测：动脉血压、心率、血细胞比容。2、 呼吸系统的监测呼吸运动功能监测

33、：通气功能、换气功能监测3、 机械通气期间的监测：一般生命体征监测，动脉血气分析，肺功能监测，呼吸力学监测，呼吸机工作状态的监测。4、 肾功能的监测尿量、肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率，血肌酐浓度，血尿素氮，血尿素氮 / 血肌酐比例、肾小管功能监测。4、 神经系统监测：意识与瞳孔的观察、格拉斯哥评分、颅内压的监测。5、 各种生化指标的监测。6、 体温的监测。【护理措施】一般护理对患者“一问”：询问伤情、受伤部位、及伤后做过何种处理。“二 ，看”看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。“三摸”摸皮肤温度、湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动。“四测”测体温、脉搏、呼吸、血压。“五穿刺”对疑有胸腹伤

34、者行胸腹穿刺并做好记录。注意观察意识、瞳孔、呼吸、血压的皮肤颜色变化。保持呼吸道通畅，建立人工气道者按常规护理。20遵医嘱补充血容量。准确记录出入量记录每小时尿量及各种引流量。必要时做好术前准备。主动脉夹层护理常规【观察要点】1、 监测血压、心律的变化，必要时同时监测双上肢或上下肢的血压。2、 观察疼痛部位、性质、持续时间。【护理措施】1、 一般护理绝对卧床休息，给予半流质或软食，少量多餐，取平卧位或床头抬高 10 20 。保持病室环境安静。便秘时给予开塞露通便。2、 应用降压药的护理遵医嘱使用微量泵持续泵入降压药，控制血压在正常范围。观察用药后的作用及副作用。3、 心理护理做好心理护理，使患

35、者保持情绪稳定，烦躁者遵医嘱给予镇静剂，肢体适当约束。4、 做好手术前后护理遵医嘱做好术前准备，术后按介入治疗护理常规护理。介入治疗的护理常规【观察要点】1、 监测生命体征、意识、瞳孔。2、 监测穿刺侧肢体皮温，活动、感觉及周径，趾端温度、颜色、足背动脉搏动。【护理措施】1、 一般护理股动脉穿刺者取平卧位，穿刺侧肢体制动24 小时，局部用绷带加压包扎，观察局部皮肤情况。观察症状：恶心、呕吐、头21晕。头痛等。2、 穿刺侧肢体护理桡动脉穿刺者局部使用止血绷带止血，2 小时 放气一次。支气管动脉栓塞者观察下肢活动和感觉。观察穿刺部位有无渗血、渗液、血肿，保持敷料干燥、3、 用药护理遵医嘱使用血管活

36、性药物，观察用药后的反应。4、 心理护理做好心理护理，加健康宣教，加强与患者及家属的沟通，取得其配合。危重患者皮肤保护【评估要点】评估危险人群包括：危重患者；偏瘫、截瘫或脑瘫患者；昏迷患者；大小便失禁的患者；使用支架或石膏的患者；下肢麻痹、四肢麻痹或半身麻痹的患者；营养不良、消瘦的患者；疼痛的患者；老年患者；发热患者；肥胖者；使用镇静药的患者。评估危险因素采用压疮危险因素评估量表进行评估。压疮局部评估描述的方法包括简图描述和文字描述法。【护理措施】1、减轻局部的压迫：翻身是预防压疮最有效的方法，应用气垫床或海绵垫，取半卧位时，同时屈髋30。，在膝下放软枕或使用提式床单帮助患者在床上移动，减少摩

37、擦力，预防压疮。2、 保持局部清洁干燥：保持皮肤清洁保持床单、衣裤、被褥清洁、干燥、平整。3、 积极纠正内环境紊乱。224、 控制原发病。5、 加强营养支持。危重症患者的血管保护【评估要点】1、 评估治疗方案认真评估输液目的、疗程、输液速度、溶液性质、药物 PH及渗透压、输液环境等因素，采取积极的防范措施。2、 评估患者差异对患者的年龄、性别、心理因素、活动状况、皮肤条件、病程及配合情况等做全面的评估。【护理措施】1、 优选穿刺部位穿刺时认真选择静脉，以提高一次性穿刺成功率。熟知导管特性要求护士应熟悉各种导管特征、应用的适应症、禁忌症及并发症等，提咼输液护理质量。2、 执行新的无菌观念严格遵守

38、无菌技术原则；执行标准预防措施以及严格挑选消毒产品。3、 科学封管维护采用脉冲冲管、正压封管技术。DIC （弥散性血管内凝血）护理常规【观察要点】1、凝血功能的监测。2、瞳孔意识的监测3、输注血液制品反应的监测。【护理措施】1、 预防与迅速去除病因232、 休息 严格卧床休息，避免外伤，防止出血。3、 口腔护理轻柔，防止牙龈出血。4、 如需要约束，使用软垫约束带。避免碰撞等外伤。5、 避免不必要的穿刺，米血可从留置的动静脉穿刺处米取，如需穿刺，延长按压时间。6、 主要脏器功能的保护，防治MODS。7、 补充凝血因子纤维蛋白原浓度低于1.0G/L , 应输入冷沉淀物以补充足量纤维蛋白原。使用时切

39、忌剧烈摇动，以免蛋白变性。滴注速度一般以每分钟60 滴为宜。注意先使制品和溶解液的温度升咼到30? 37C,然后进行溶解。温度过低往往造成溶解困难并导致蛋白变性。本品一旦溶解，应立即使用。8、如患者同时需输全血、成分血、血浆，输注顺序：成份血一全 血一血浆。同时几种成份同时输注时，应先输血小板和冷沉淀。9、 输入血制品后，观察临床出血症状及凝血指标有无改善。糖尿病酮症酸中毒护理常规【观察要点】1、 心电监护、血压、指氧饱和度监测。2、 尿量、颜色、性状的监测3、尿糖、尿酮体、 ABG及电解质的监测。【护理措施】1、 持续心电监护、血压、指氧饱和度。2、 至少开通两路静脉通路。3、 根据医嘱予血

40、常规、电解质、指测血糖等实验室检查。244、 留置导尿：监测尿量、颜色、性状，每小时尿量维持在30ml 以上。5、 准确记录出入量。6、 合理安排液体滴注顺序、速度。在顾及心衰或肾衰的前提下必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖16.7 mmol/L ( 300mg/dl ) 时，采用生理盐水，以每小时500-1000ml 速度静脉滴注；当血糖为13. 9 mmol/L ( 250mg/dl ) 时，可改为 5% 葡萄糖液加胰岛素静脉滴注，速度减慢。无尿或尿量过少时注意控制补钾速度及量，补碱时不宜过早、过快、过多，以防诱发脑水肿。7、 对昏迷患者应注意吸痰，以保持呼吸道

41、通畅。勤翻身拍背，以防止压疮和坠积性肺炎的发生。8 心理护理9、安全护理防止坠床及管道脱落。CPR术后亚低温治疗的护理常规( 心肺复苏术 ) 【监测要点】1、加强体温的监测2、 循环监测应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG 血压、脉搏、肢端循环及面色等。3、 对各系统并发症的监测。【护理措施】1、人工气道护理定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，防止呼吸道分泌物潴25留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。3、 保持病人的肛温在34? 35C之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33? 34C。（若病人的体温超过36C,亚低温治

42、疗的效果较差，若低于33C,易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28C易 出现室颤。）对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人米取加盖被子、温水袋等保暖措施。4、物理降温的实施在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以 1? 15C /h 为宜， 3? 4 小时 即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。5、 复温护理亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。

43、切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。7、基础护理亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。8 氯丙嗪易引起便秘和体位性低血压，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。翻身时避免大幅度的体位改变。脑出血护理常规【护理评估】1、 评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。262、 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体

44、瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。3、 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT 、MRI等。4、 评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、 急性期绝对卧床休息2-3 周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床档。2、 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流食。3、 根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20% 甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30 分钟内快速滴完，并观察尿量，如 4 小时内尿

45、量200ml 应慎用或停用。4、 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。5、 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。6、 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。脑梗死护理常规【观察要点】1、 注意生命体征、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。2、 有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT MRI等。274?评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、 急性期卧床休息，头偏向一侧。2、 给予低盐、低脂、低胆固醇

46、、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流食。3、 遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。4、 做好基础护理，防止压疮、感染等并发症。5、 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。6、 尽早进行肢体功能和语言康复训练。癫痫持续状态护理常规【观察要点】1、 密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及Sp022、 监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3、 监测

47、药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。4、 观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。【护理措施】1、 了解发病前驱症状、诱因、服药史。282、 急性发作期护理、保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛， 分泌物增多， 随时吸痰， 防止窒息 ; 检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。、给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开。、防止受伤：加用床挡，专人守护，切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关

48、节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。、控制发作：遵医嘱缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。、严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。（血）气胸护理常规【观察要点】1、察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严 重程度。2、 观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。3、 观察患者T、BP 、P、R、CVP尿量等指标，了解病情变化。4、 注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。5、 观察用药后的反应及副作用。【护理措施】1?体位 合并昏迷或休克时取

49、平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。292?保持呼吸道通畅及时清理呼吸道异物。3?及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。4?迅速纠正呼吸及循环系统障碍：、立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，弓I出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。5?氧疗 根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。6?用呼吸机的患

50、者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。7?镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁。急诊一般护理- 、急救护理是对急诊患者迅速、准确、有效的实施急诊护理措施，为患者进一步全面治疗赢得时间；同时也为患者康复打下了基础，保证抢救的顺利进行，防止和减少并发症，提高抢救成功率及降低死亡率，因此，具有极其重要的意义。（一）、预检分诊1、原则（1） 、预检分诊护士应有爱护伤员观念，态度和蔼，具有高度责任心和丰富临床经验。听到救护车铃声，立即出迎患者。30（2） 、预检分诊护士应熟悉急诊范围，对各种常见急诊症状有鉴别诊断的能力，迅速作

51、出判断，按轻重缓急分科处置，对危重急诊患者必须护送到反映定抢救地点，并立即通知有关医护人员进行抢救，做 到先抢救后挂号。（3） 、遇到成批伤员时，应立即通知有关科主任及医务处（科），组织抢救工作；对烈性传染病等按传染病报告制度及时汇报；涉及刑事、 民事纠纷的伤员应向人公安、保安部门报告。2、方法看患者的精神、神态、表情、皮肤与面色。问：主要病史和接触史，症状和相关症状，听取患者主诉。查：根据不同病史查体温、脉搏、呼吸、瞳孔和必要的初步体格检查。安排就诊 ：根据预检印象进行分科挂号，安排患者到有关科室就诊。登记 : 内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、地址、就诊时间和初步诊断。（二）、急诊抢

52、救室设置及管理要求1?急救器械按一般诊查室应有设备外，备有洗胃机、人工呼吸机、心电图、吸引器、胃肠减压器、人工气胸腹机、氧疗袋、气管插管用物、手术床、无影灯、紫外线灯、立灯等 ，有条件的医院可备有除颤器、心电监护、输液泵等急救设备。2?急救治疗包开胸包、气管切开包、静脉切开包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、中心静脉压测定、导尿包、外科扩创缝合包、各种引流管及敷料等 ，还需备有深、浅静脉置管包及各类注射器。3?急救药品应备有抗休克、强心、抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压、解毒、安定、镇静、止血、抗凝、抗惊厥、激素、调节水、电解质及酸碱平衡、降颅压等类的急救药品及外用药。314.管理要求(1)、急诊抢救室

53、为抢救危重患者的专用设施，不能作为他用(2)、一切抢救物品实行“四定” 定量供应、定点安置、定人管理、定期检查消毒及维修 ，各类器械要保证性能良好，呈备用状态。(3)、药品、器械用后均需及时清理、消毒和补充，无菌物品需注明有效日期 ，过期应重新消毒。(4) 、在抢救危重患者时护士应主动地观察病情、正确执行医嘱、协助留取标本俭查、维持秩序、加强患者的基础护理与心理护理，并做好(5) 、护理记录。在执行医师口头医嘱前护士要复述一遍，经核对无误后方可实施 ，同时把各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血空袋等用完后集中放在一起 ，便于查对与统计。( 二) 急诊留观室护理常规1?急诊留观室护士应当热情接待入

54、室患者、办理入室手续、通知医师, 妥善安排患者，并向患者及家属交代注意事项。2?按各科护理常规 ，对患者实施基础护理、专科护理、心理护理严密观察病情、定期巡视患者 ，发现病情变化立即通知医师。并做好记录。3?严格执行三查七对 ，及时正确执行医嘱 ，并记录执行时间 ( 整理医嘱方 法与病房相同 ) 。4?加强陪客管理 ，给患者一个安静的休养环境。对无家属陪伴的重症患者做到四到床边 ( 送水、送药、送饭、送便器) 。5?按时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等加强巡回及时更换补液。6?做好消毒隔离 ( 按卫生行政部门有关医院消毒管理办法实施细则) 、 防止交叉感染，保持室内外清洁、整齐、安静。7?各

55、种抢救仪器、器械、药品实施“四定”，呈备用状态二、一般创伤的救护32（一）闭合性损伤的救护应检查深部组织或脏器有无损伤。对皮下血肿，可压迫包扎 ，伤后数小时内不可热敷 ，24h 后可以热敷 ; 早期血肿也可穿刺抽吸后加压包扎，切 忌切开引流 ，以防继发感染。（二）开放性损伤的救护1?擦伤去掉擦伤表面异物，可用软刷刷洗后再用生理盐水冲洗，最后用1% 氯己定（洗必泰 ）消毒液冲洗 , 表层涂以苯扎溴铵酊，必要时可采用暴露方法。2?刺伤及穿通伤去除异物及坏死组织，只作清创 ，不进行缝合。 3?切割 伤、撕裂伤及挫伤 根据污染程度、损伤种类、部位及伤后经历时间来决定清创 ，术后伤口缝合的适应证为伤后6

56、h 内可行一期缝合 ；被人或动物咬伤的伤口原则上不进行一期缝合。4?伤口一期缝合处理的步骤初步止血 （一般压迫止血 ）; 剃毛和冲洗伤口 （剃去伤口周围毛发 ，创口用无菌纱布以肥皂和生理盐水洗刷和冲洗）; 暴露创面 ，常规消毒 ，局部麻醉 ，以无菌镊子去除异物，检查伤口深度、宽度及有无肌腱、血管或神经损伤 ；创面经氯己定 （洗必泰 ）液消毒和冲洗后 ，用手术刀、剪刀或镊子将坏死组织、异物清除，修整创缘 （面 部、眼睑、口唇、手、指、阴茎等要尽量减少去除组织），缝合皮肤 （缝 合时不留死腔 ，皮缘应紧密对合 ，皮损缺损大时 ，可游离植皮或作皮瓣移植, 缝合前对明显的出血点应结扎止血）；无菌纱布包

57、扎固定伤口 ，四 肢创伤者 ，应抬高患肢以减轻肿胀和疼痛5?开放伤术后处理及拆线若留置引流管 （条）在术后 24? 48h 内去掉。术后 2? 3d 检查伤口。拆线时间应根据愈合情况、全身状态及局部因素来确定 , 一般面部伤口在缝合后3? 5d , 头皮、躯干、手指等伤口拆线时间为 7? 14d , 足趾伤口为 10? 14d。336?抗生素和破伤风抗毒素的应用常规破伤风抗毒素1500u（皮试阴性后）肌内注射。伤口污染严重、被人或动物咬伤和可疑有异物残留时可用抗生素预防感染。三、烧伤的救护（一）急救处理去除致伤因素、处理严重合并伤（症）、镇静止痛、保护创面、补充液体及迅速护送。1?新鲜烧伤者

58、, 应立即使之离开火源并脱去衣服；若 20% 以下I?H度 烧伤，可用自来水冷敷烧伤皮肤，口服含盐饮料等。2?头面部烧伤者 ，应保持呼吸道通畅 ，疑有吸入性损伤或呼吸道烧伤时尽快行气管插管或环甲膜穿刺（切开 ）或气管切开术等。3?烧伤面积大于20% 者，应立即建立静脉通道、备血、留置导尿管。4?烧伤体表以干净大单或消毒敷料覆盖创面后护送。所有烧伤患者均常规注射破伤风抗毒素。（二）严重程度的估计1?烧伤面积的估计大面积烧伤的汁算用新九分表， 小面积烧伤可用手掌法计算（患者手指并拢 ，每手掌面积相当于体表面积的1% ）。2?烧伤深度的估计一般采用三度四分法来估计，即I度、H度（又分浅H度和深H度）

59、和皿度烧伤。3?烧伤严重程度的分类轻度烧伤 : 总面积在 10% 以下的H度烧伤中度烧伤 : 总面积在 11% ? 30% 或皿度烧伤面积在10% 以下。 重度烧 伤: 总面积在 31%? 50% 或皿度烧伤面积在10% ? 20% 或面积虽不足30% 但有下列情况之一者：全身病34情较重或已有休克者；有复合伤、合并伤或化学中毒者 ；中重度吸人性烧伤。特重烧伤 : 总面积在 50% 以上或皿度烧伤在20 %以上者。骨科一般护理常规病情观察要点 1、 生命体征、精神状态、体位、皮肤完整性等全身情况。2、 肢体或患处疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、动脉搏动及活动情况，是否有开放性骨折。3、 伤口、牵

60、引、固定情况。4、 大小便情况，注意有无便秘护理措施 1、 按外科护理常规进行。2、 睡硬板床，上肢骨折可例外。3、 骨折要先固定，后搬动。头、颈及躯干损伤的病人，搬动时应保持头颈与躯干成直线，防止脊柱弯曲及扭转。4、 如有休克，应先处理休克后处理骨折。如有出血，应先临时止血。开放损伤局部用无菌敷料包扎，以减少污染。5、 四肢受伤者，应抬高患肢，注意患肢末梢循环，感觉及运动功能的情况。6、 作好生活护理，协助病人洗漱、饮食及大便。7、 长期卧床者，要预防压疮、尿路感染、呼吸道感染等并发症发生。8 凡石膏固定、牵引或内固定术后，搬运患者时应保持功能位置。9、骨病患者，注意保护患肢，卧床休息，减少

61、患肢活动，防止发生病理性骨折。10?康复期，鼓励加强功能锻炼。35健康指导 1、 讲解疾病治疗和护理知识、药疗知识等，简明介绍手术相关知识2、 及注意事项3、 保持皮肤的完整性，指导定时、正确翻身、预防压疮4、 告知患者功能锻炼计划及原则5、 加强营养，进高热量、营养丰富、富含钙质饮食。保持大便通畅，预防便秘6、 生活、工作中注意安全防护，避免意外损伤骨科手术前后护理病情观察要点 1、 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、伤口敷料、引流管、皮肤完整性。2、 肢体疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、动脉搏动及活动度等情况。3、 患者的体位，石膏有无压迫污染，位置是否正确。4、药物的作用和不良反应

62、。护理措施 （一） 手术前护理1、 向病人说明手术重要性和可行性，以解除顾虑，取得合作。2、术前淋浴更衣。3、 据医嘱做好药敏试验，交叉配血及各种检查工作。4、 术前 1 日备皮，消毒手术区皮肤。术前12 小时禁食， 4 小时禁饮。5、 术晨测生命体征，有无感冒和其他病情变化。女病人是否月经来潮。6、择期手术，术后需卧床者，术前训练床上大小便。367、 按医嘱准时给术前药物。8 进手术室前取下眼镜、 发卡、 手表、 假牙，将贵重物品交家属。9、术前排空膀胱或留置导尿管。（二） 手术后护理1、 病人返回病房，从平车搬运至床上时，注意保护好病人的体位及各种引流管。2、根据麻醉种类及手术部位安置适当

63、体位，肢体手术的病人患肢抬高，应高于心脏，以利于静脉回流，减少肿胀。3、 妥善固定引流管，观察引流液的量、 颜色、性质并记录，观察伤口渗血情况。4、 除密切观察生命体征外，还应观察因手术创伤、失血、麻醉等造成的反应及可能发生的各种并发症。5、 脊柱手术平卧6 小时后可轴线翻身， 68 小时后可少量饮水，以促进肠蠕动，加快排气，排气后可进流食。6、 观察患肢末梢循环、感觉运动情况，发现异常及时通知医生。7、 早期活动及康复锻炼：康复锻炼的内容及方法应根据病人的伤情、部位、性质、手术方法、全身健康情况而定。健康指导 1、 保持伤口敷料干净、清洁及引流管通畅2、 告知患者功能锻炼的计划，并逐步实施3

64、、 嘱患者加强营养，补充钙质第三节持续牵引术护理持续牵引可分为：皮牵引、骨牵引、吊带牵引。37病情观察要点 1、 患肢疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、动脉搏动及活动度等情况。2、 患者的体位、牵引的位置是否正确，是否有效牵引。护理措施 一、皮牵引1、 牵引前清洁患肢的皮肤，必要时剔除汗毛。2、 注意胶布、绷带有无松散或脱落，肢体有无胶布过敏及皮肤溃疡等情况。3、 经常检查牵引方向是否与患肢纵轴保持一致，绳索有无受阻，患肢与健肢长度是否一样，牵引重量是否合适。4、 督促病人定时作肌肉收缩运动，手足关节功能锻炼。5、观察末梢循环是否良好，感觉有无障碍。冬天注意患肢保暖。二、骨牵引1、 骨牵引针分别用

65、胶塞小瓶套入，以防钢针划破皮肤。保持牵引针针孔处清洁干燥，预防感染，碘伏棉球擦拭，每日2 次。注意牵引针有无偏移，如有偏移，用碘伏消毒后调至对称。2、 保持牵引绳与被牵引肢体的长轴一致。颅骨牵引时，应抬高床头15 - 20; 下肢牵引时抬高床尾15 -20 。不可随意改变病人体位，如需纵向移动时，须有一人拉住牵引绳，取下重锤后方可移动，不可让绳放松。3、 检查骨突出部位，以防压迫性溃疡。4、 鼓励病人作肌肉收缩及手指（足趾）运动，防肌肉萎缩和关节强直。牵引床上设秋手或拉手，以便病人起坐活动。385、 冬天注意保暖。盖被不可压在牵引绳上，以免影响牵引效果。6、 预防并发症：协助病人适当变换体位，

66、深呼吸，叩拍背部，鼓励咳痰，预防坠积性肺炎发生。多饮水，预防泌尿感染和结石。（三）吊带牵引1、 头带牵引重量不超过5kg, 床头抬高 15 -20 。经常巡视，如病人有明显不适，可暂停牵引，待症状缓解后再牵。2、 吊带内垫好棉垫或纱布，以免发生压伤。3、 骨盆托带牵引者，因不能翻身，应注意预防褥疮，大便时放松吊带，防止吊带污染。4、 骨盆纵向牵引者，床尾抬高15 - 20, 牵引重量 15-20kg ，每天1-2 次，每次 1-2 小时.健康指导 1、 保持牵引位置正确，以免影响效果。2、 指导病人作肌肉收缩运动，活动未固定的关节和肢体。3、经常注意末梢循环是否良好，感觉有无障碍，给予适当衬垫

67、，避免皮肤损伤4、骨牵引针孔保持清洁，防止感染。儿科疾病一般护理常规1.新入院患儿根据病情及病种安置床位。做好入院指导。2.保持病室空气新鲜，光线充足，温湿度适宜，每周空气消毒一次。3.入院测血压（V 7 岁免测）和体重。以后每周测一次，并记录。4.入院后测体温、脉搏、呼吸，每日3 次，连测 3 日，3 日无异常 者改为每日1 次。T37C 384C每日测 3 次，T385C389C及病重 患儿每日测 4 次，T39C以上39者及病危患儿每日测6 次，并遵医嘱给予降温， 30 分钟后复测体温并记录。体温不升者给予保温。V 3 岁测 肛表，V 7 岁免测脉搏、呼吸。5.遵医嘱执行等级护理及饮食，

68、注意饮食卫生。6.入院后 3 日内收集大小便标本作常规检查。每日记录大便，3 日未解大便者，遵医嘱给予通便处理。7.保持患儿皮肤、口腔清洁及床单位整洁，修剪指甲。8.密切观察患儿病情变化，发现异常及时报告医师处理。9.健全儿科病房安全设施，加强安全护理。10. 做好患儿及家属的心理护理、健康宣教、出院指导。小儿惊厥护理常规1.按儿科疾病一般护理常规护理。2.保持环境安静，减少刺激，一切检查、治疗、护理集中进行。3.保持呼吸道通畅。患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，以免引起窒息或吸入性肺炎。4.给予患儿高热量流质或半流质饮食，不能进食者，鼻饲或静脉营养。5.遵医嘱给予吸氧，憋气或窒息者，立即施行人工呼吸和吸痰。6.遵医嘱应用止惊药物，密切观察用药反应。7.密切观察患儿T、P、R、神志、瞳孔的变化，发现异常及时报告医师。8.高热者应立即给予降温处理，以防诱发惊厥。9.严密观察惊厥类型、发作时间和次数，防止舌咬伤和坠床。如有异常改变，及时报告医师。10.降低颅内高压。对有意识障碍和反复呕吐、持续惊厥、血压升高、呼吸不40规则患儿，遵医嘱给予脱水疗法。在使用脱水剂时，要按要求和速度输入，防止外渗。