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1、肺曲霉菌感染的肺曲霉菌感染的CT表现及鉴别诊断表现及鉴别诊断1一、肺曲霉菌感染的一、肺曲霉菌感染的CT表现探讨表现探讨v1、霉菌球v2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）v3、侵袭性肺曲霉菌病血管侵袭性气道侵袭性21、曲霉菌球曲霉菌球( (aspergilloma 、fungal ball) )是曲霉菌病肺内病变最常见且最易辨认的一类。它是由曲菌菌丝、炎性细胞、纤维蛋白、黏液和组织碎屑等组成的球形物，在原处于静止期的肺结核或肺脓肿空洞或空腔再次活动时，常易感染曲菌。3CT典型表现（新月征）曲菌球充满于空洞内，呈实性卵圆形肿块影，边缘清楚，轮廓可光整或表面凹凸不平呈分叶状，无强化，可见裂隙样或环
2、状透光区。4 新月征新月征2：环状透光区5 霉菌球：不强化，大部分可以活动霉菌球：不强化，大部分可以活动6霉菌球可以有晕征：72、变应性支气管肺曲菌病allergic bronchopul- monary aspergillosis，ABPA是机体对曲菌（多数是烟曲菌）抗体的过敏性反应。本病与哮喘及肺囊性纤维化有一定的关系，约有14%的长期哮喘病人和6%的肺囊性纤维化病人可以合并出现ABPA。8CT典型表现典型表现：1、指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内910 双侧上叶支气管扩张、粘液栓双侧上叶支气管扩张、粘液栓 指套征指套征1011多发支气管壁增厚，腔内粘液栓11ABPA中的“指套征”122
3、、支气管改变：A.管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存1314舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存并存 14B.支气管扩张（无粘液栓）15ABPA治疗前后对照16ABPA治疗前后对照治疗前后对照1718与闭塞性细支气管炎鉴别vBO管壁均质增厚，腔狭窄或扩张BO1819与闭塞性细支气管炎鉴别vBO有典型的马赛克征v真菌腔内粘液栓BO193、侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病( (invasive pulmonary aspergillosis,IPA) )血管侵袭性肺曲霉菌病曲霉菌经血行播散至肺部。病理改变主要为局部肺血管被菌丝堵塞，造成局部肺梗死，导致肺实质受累。气道侵袭性肺曲霉
4、菌病：曲菌孢子的大量吸人，菌丝在支气管黏膜上生长，引起急性气管-支气管炎及肺炎。20 侵袭性肺真菌病的侵袭性肺真菌病的CT征象多样化征象多样化斑片斑片（3cm）29（48.3）28（96.6）实变实变7（11.6）3（42.9）团块团块（3cm）20（33.3）10（50）结节结节(3cm）49（81.6）46（93.3）空洞空洞 37（61.7）26（70.3）晕征晕征41（68.3）新月征新月征 19（26.3）枝芽征枝芽征20（33.3）小叶中心结节小叶中心结节 18（30.0）形态及密度例数（%）多发（%）临床放射学杂志2013(2):193-19621侵袭性肺曲霉菌病多样化v单发或多
5、发的肺气腔实变23例（65.7%）为最多见的CT表现，v其次为结节或肿块影22例（62.8%），63.6%的结节周围出现晕征，v磨玻璃样密度灶12例（32.3%)v空洞：72.7%的结节及43.5%的实变中有空洞形成 长征医院资料长征医院资料22血管侵袭性肺曲霉菌病的征象血管侵袭性肺曲霉菌病的征象肺实变（气腔实变）结节及肿块空洞晕征（halosign）反晕征（reversedhalosign）胸腔积液23肺实变（气腔实变）以叶、段或/和亚段分布实变密度常伴：支气管征、空洞病理：肺梗死、出血24结节及肿块结节状实变密度灶常伴：晕征、空洞病理：肺梗死、出血25多发结节灶26空洞实变或结节内部出现气
6、体密度病理：实变中的坏死组织排出27曲霉菌空洞多样化-1厚壁薄壁28曲霉菌空洞多样化-2形态规则形态不规则29肺动脉内的真菌栓子：30、晕征（halo sign）病灶周围环状磨玻璃样密度包绕病理：周围肺内出血31 晕晕 征征32反晕征 reversed halo sign圆形磨玻璃样被实性实变肺组织环包绕病理：肺梗死伴出血，外周重？33胸腔积液多发生在免疫抑制病人34 气道侵袭性肺曲霉菌病气道侵袭性肺曲霉菌病v支气管的改变真菌性支气管炎支气管增粗、树芽征v肺实质的改变真菌性肺炎的渗出 磨玻璃样密度病灶35支气管的改变树芽征，常与肺内病灶同时出现病理：真菌性支气管炎36支气管侵袭：树芽征37磨玻
7、璃样密度病灶（GGO）肺窗中密度高于肺，但不掩盖肺纹理病理：肺内炎性渗出38两种侵袭方式常常同时存在两种侵袭方式常常同时存在虽然病理上分两种侵袭方式，临床上常常同时存在。有文献指出血管侵袭是气道侵袭的所致，但是很多病例只有血管侵袭表现，没有气道侵袭征象。39气道侵袭与血管侵袭同时存在气道侵袭与血管侵袭同时存在404、“多发、多样多发、多样” 是是肺曲霉菌病的常见形肺曲霉菌病的常见形式式1、多发多发（多个、多部位）病灶2、多种形态多种形态的病灶同时存在41常为多发病灶（多个、多部位）多发结节多发结节42多发结节43多发偏心空洞44多发“反晕征”结节45 、常多种形态改变同时存在46空洞、片状与结
8、节同时存在47 结节及片状磨玻璃变、空洞同时存在48 5、侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病CT诊断的诊断的体会体会虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。49、肺内多发病灶，多样化时肺内多发病灶，多样化时 要想到真菌的要想到真菌的可能可能磨玻璃样密度磨玻璃样密度空洞空洞+ +晕征晕征结节结节实变实变树芽征树芽征树芽征树芽征50多发、多样化病灶血管侵袭性51片状、结节状、索条状病灶同时存在52树芽征、结节、反晕征结节、空洞血管侵袭性和气道侵袭性同时存在53 、肺内多发结节和/或空洞，伴有“晕征”时要想到真菌感染的可能54多发结节灶伴
9、“晕征”55多发空洞伴“晕征”56关于“晕征”v在Brodoefel等的研究中，晕征的发生率：v第1天，875(3540)v持续时间(中位数)为5d(130d)。v晕征的发生率v第4、8、16天分别为625、37和175晕征在病程早期发生率高，随之逐渐减少57“晕征”不是真菌特有的征象炎性假瘤肺腺癌58. . 多发空洞病灶，尤其是空洞内多发空洞病灶，尤其是空洞内有内容物时，要想到真菌感染的可有内容物时，要想到真菌感染的可能能59空洞内有丝状结构以及结节时，要想到真菌感染的可能60“放射学实践”2014-6 p651-653肺曲霉菌病的多发空洞：1、悬球征：空洞内出现悬浮的结节(5/6)2、洞丝
10、征：空洞内“菌丝”状结构（5/6)61空洞内有悬浮结节：“悬球征”62位于空洞内的悬浮结节：63空洞内有丝状结构：“洞丝征”64“悬球征”治疗前后65 、变化迅速，出现结节和空洞时要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20662014-1-162014-1-2067影像表现与病程的关系病灶在初次检查后714d随访时，无论是大小和数目均有增加的趋势，即使在大剂量抗真菌治疗的过程中也表现出相似的变化。李雪李雪等，中国医学计算机成像杂志2010年第16卷第5期P384-388685、鉴别诊断鉴别诊断重点鉴别疾病：肺结核大叶性肺炎支气管肺炎69、与肺结核的鉴别诊断与肺结核的鉴别诊断曲霉
11、菌曲霉菌肺结核肺结核70与肺结核的鉴别诊断a.结节灶的鉴别b.空洞的鉴别71a.结节灶的鉴别肺结核多发结节灶：血行播散血行播散：均匀分布、均匀大小的小结节支气管播散支气管播散：“簇”状分布的结节灶。一般不会有“晕征”。72血性播散性肺结核（双肺弥漫性分布）73支气管播散结核特征：多发“簇”状分布的“树芽征”74曲霉菌多发结节灶：肺内结节灶：数量较少，大小不等，成簇分布特点不明显，常伴有空洞结节周围常见“晕征”。75血行播散结节灶的鉴别简单容易数量较少 大小不等 常见晕征76结节分布鉴别典型簇状分布缺乏簇状分布特征结核曲霉菌77b.空洞的鉴别：结核空洞内较干净真菌空洞内多有填充物78空洞内容不同
12、79结核空洞内较干净真菌空洞内多有填充物真菌空洞干酪性肺炎80结核空洞内较干净真菌空洞内多有填充物81C、注意肺结核伴发真菌感染结核空洞内出现新月征福州肺科医院王洁教授图像福州肺科医院王洁教授图像82结核空洞内出现絮状内容物或丝状物福州肺科医院王洁教授图像福州肺科医院王洁教授图像83、实变与大叶性肺炎难以鉴别临床症状、实验室检查是重要步骤曲霉菌实变大叶性肺炎84 、与支气管肺炎的鉴别曲霉菌感染支气管肺炎85空洞、多发结节状GGO 不是肺炎的特征不是肺炎的特征86 二、孢子菌肺炎二、孢子菌肺炎Pneumocystis Carinii Pneumonia，PCP临床表现：发热、干咳、呼吸急促，甚至
13、呼吸困难。病人免疫水平低（AIDS，血液病、肿瘤化疗后，器官移植等）CT表现：肺泡渗出：磨玻璃样变，实变间质浸润：细网格状或蜂窝状改变87双肺弥漫性磨玻璃样改变：对称，向心性分布，间质浸润88间质浸润、肺泡渗出姜淑娟教授提供姜淑娟教授提供89不均质分布：姜淑娟教授提供姜淑娟教授提供90治疗过程：姜淑娟教授提供姜淑娟教授提供91 蝶翼状磨玻璃样变蝶翼状磨玻璃样变鉴别诊断：肺水肿92鉴别诊断：过敏性肺炎鉴别诊断：过敏性肺炎 弥漫性分布腺泡结节并磨玻璃样变弥漫性分布腺泡结节并磨玻璃样变93 小小 结结HRCT的普及，使常规扫描也可以显示肺内病灶的细节；多发、多样化是侵袭性肺曲霉菌病的典型表现；指套征是ABPA的典型CT表现；肺孢子菌病有两种表现形式；从相似中找差别是鉴别诊断要点。94THANKSFORYOURATTENTION95
