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1、神经内分泌肿瘤指南解读神经内分泌肿瘤指南解读1XIQI概述概述o胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。o依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性能性pNENs 约占约占pNENs 的的75%85%，功能性功能性pNENs 约占约占20%。2XIQI概述概述o常常见见的的功功能能性性pNENs 包包括括胰胰岛岛素素瘤瘤和和胃胃泌泌素素瘤瘤，胰胰岛岛素素瘤瘤一一般般位位于于胰胰腺腺，而而胃胃泌泌素素瘤瘤多多见见于于十十二二指指肠
2、肠或或胰胰腺腺；其其余余的的功功能能性性pNENs 均均少少见见，统统称称为为罕罕见见功功能能性性胰胰腺腺神神经经内内分分泌泌肿肿瘤瘤，包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。3XIQI概述概述o大大部部分分pNENs 是是散散发发和和无无功功能能性性的的，多多因因肿肿瘤瘤局局部部压压迫迫症症状状或或体体检检时时发发现现，部部分分因因肝肝脏脏及及其他部位的转移，进一步检查发现。其他部位的转移，进一步检查发现。o功功能能性性pNENs 常常表表现现为为激激素素相相关关的的症症状状，如如低低血血糖糖、多多发发性性消消化化性性溃溃疡疡、腹腹泻泻等等，临临床
3、床上上通常较早发现。通常较早发现。4XIQI分分 级级opNENs 的的分分级级按按组组织织分分化化程程度度和和细细胞胞增增殖殖活活性进行分级。性进行分级。5XIQI分分 期期6XIQI诊诊 断断定性诊断定性诊断o穿刺活检是常用的手段。穿刺活检是常用的手段。o常常用用的的血血清清学学指指标标有有嗜嗜铬铬粒粒蛋蛋白白A（CgA）和和神神经经特特异异性性烯烯酸酸化化酶酶（NSE），异异常常升升高高提提示示有神经内分泌肿瘤的可能。有神经内分泌肿瘤的可能。o功功能能性性胰胰腺腺神神经经内内分分泌泌肿肿瘤瘤，依依据据激激素素分分泌泌的的相相关关症症状状和和血血清清激激素素的的水水平平，可可判判断断肿肿瘤
4、瘤的的功功能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。7XIQI诊诊 断断定位诊断定位诊断o对对于于胰胰腺腺神神经经内内分分泌泌肿肿瘤瘤的的手手术术治治疗疗，定定位位诊诊断断是是关关键键步步骤骤，除除明明确确原原发发肿肿瘤瘤的的部部位位，同同时时评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。8XIQI诊诊 断断定位诊断定位诊断常用的手段有：常用的手段有：（1）胰腺增强）胰腺增强CT 和（或）和（或）MRI；（2）内镜超声检查；）内镜超声检查；（3）生长抑素受体显像和）生长抑素受体显像和68Ga-PET-CT；（4）经皮经
5、肝穿刺脾静脉分段取血；）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；（5）动脉造影；）动脉造影；（6）术中超声。）术中超声。9XIQI手术治疗手术治疗o手术是手术是pNENs的主要治疗手段，也是目前惟一的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈可能治愈pNENs的方法，手术的目的是争取的方法，手术的目的是争取R0切除。切除。10XIQI术前准备术前准备o术术前前应应检检查查血血清清CgA和和NSE，血血清清CgA水水平平的的变变化化可可反反映映肿肿瘤瘤的的转转移移、复复发发，对对预预后后也也重重要要的的预预测测价价值值；NSE对对G3级级肿肿瘤瘤的的随随访访有有重重要要价值。价值。11XIQI术前准备术前准备o对对
6、功功能能性性pNENs 病病人人，术术前前应应检检测测血血清清激激素素水水平平，便便于于术术后后对对照照。并并尽尽可可能能控控制制激激素素过过量量分分泌泌引引起起的的症症状状，如如胰胰岛岛素素瘤瘤导导致致低低血血糖糖；质质子子泵泵抑抑制制剂剂控控制制胃胃泌泌素素瘤瘤的的腹腹泻泻和和溃溃疡疡出出血血；生生长长抑抑素素控控制制血血管管活活性性肠肠肽肽瘤瘤（VIP 瘤瘤）的的腹腹泻泻和和水水电电解解质质失失衡衡；胰胰高高糖糖素素瘤瘤病病人人容容易易形形成成血血栓栓，可可采采用用小小分分子子质质量量肝肝素素抗抗凝凝。合合并并类类癌癌综综合合征征的的病病人人在在麻麻醉醉前前需需静静脉脉输输注短效生长抑素
7、，防止出现类癌危象。注短效生长抑素，防止出现类癌危象。12XIQI局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式o胰岛素瘤和直径胰岛素瘤和直径2 cm 的无功能性的无功能性pNENs，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。o直径直径2 cm 或有恶性倾向的或有恶性倾向的pNENs，无论是，无论是否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结。相邻器官并清扫区域淋巴结。13XIQI局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式o对对于于可可切切除除的的局局部部复复发发病病灶灶、孤孤立立
8、的的远远处处转转移移灶灶，或或初初始始不不可可切切除除的的pNENs，经经综综合合治治疗疗后后转转化化为为可可切切除除的的病病灶灶时时，如如果果病病人人一一般般状状况况允许，应考虑行手术切除。允许，应考虑行手术切除。14XIQI局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式o直直径径90%的的病病灶灶，含含转转移移灶灶）可可减减少少激激素素分分泌泌量量，有有助助于于通通过过药药物物控控制制激激素素相相关关症症状状，减减少少药药物物的的剂剂量量和和治治疗疗相相关关不不良良反反应应。减减瘤瘤术术时时应应尽尽可可能能保保留留正正常常的的组组织织和和脏器。脏器。18XIQI肝转移治疗肝转
9、移治疗o按按照照ENET的的分分类类，NEN肝肝转转移移分分三三型型：转转移移灶灶局局限限于于一一侧侧肝肝脏脏，可可安安全全手手术术切切除除为为型型；转转移移灶灶分分布布在在肝肝脏脏两两侧侧，但但有有希希望望安安全全切切除除，为为型；转移灶广泛分布在肝脏，是型；转移灶广泛分布在肝脏，是型。型。19XIQI肝转移治疗肝转移治疗o对对型型肝肝转转移移患患者者，只只要要无无手手术术禁禁忌忌，国国内内外外均建议手术治疗；均建议手术治疗；o对对型型肝肝转转移移患患者者可可供供选选择择的的治治疗疗方方法法和和组组合合较多；较多；20XIQI肝转移治疗肝转移治疗o对对无无法法切切除除的的型型肝肝转转移移，一
10、一般般以以依依维维莫莫司司和和舒舒尼尼替替尼尼为为代代表表的的分分子子靶靶向向治治疗疗（适适用用于于G1级级和和G2级级的的患患者者、化化疗疗（适适用用于于G3级级和和肿肿瘤瘤进进展的患者）和介入治疗为主。展的患者）和介入治疗为主。21XIQI转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗o生生长长抑抑素素类类药药物物 治治疗疗pNENs 的的客客观观有有效效率率10%，但但疾疾病病控控制制率率可可达达50%60%。大大量量回回顾顾性性研研究究及及随随机机的的前前瞻瞻性性研研究究表表明明，生生长长 抑抑 素素 类类 药药 物物 可可 用用 于于 进进 展展 缓缓 慢慢 的的pNENs（G1/G2
11、）和和生生长长抑抑素素受受体体阳阳性性的的pNEC（G3）的治疗，且副反应较小。）的治疗，且副反应较小。22XIQI转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗o分分子子靶靶向向药药物物 前前瞻瞻性性临临床床研研究究表表明明，舒舒尼尼替替尼尼和和依依维维莫莫司司对对晚晚期期和和转转移移性性pNENs 具具有有较较好好的的疗疗效效及及耐耐受受性性。舒舒尼尼替替尼尼是是多多靶靶点点酪酪氨氨酸酸激激酶酶抑抑制制剂剂；依依维维莫莫司司是是口口服服的的mTOR 抑抑制制剂剂，二二药药均均可可显显著著延延长长pNENs 的的无无肿肿瘤瘤进进展展生存期。生存期。23XIQI转移性转移性pNENs 的药物治疗
12、的药物治疗o化化疗疗 链链脲脲霉霉素素联联合合5 氟氟脲脲嘧嘧啶啶（5-FU）和和（或或）表表阿阿霉霉素素治治疗疗G1/G2 pNENs 的的证证据据最为充分，客观有效率为最为充分，客观有效率为35%40%。24XIQI术后辅助治疗术后辅助治疗oR0/R1切切除除术术后后，目目前前尚尚无无高高质质量量的的循循征征医医学学证证据据支支持持长长效效生生长长抑抑素素、化化疗疗或或分分子子靶靶向向药药物物等等辅辅助助治治疗疗能能使使pNENs病病人人获获益益，故故不不推推荐荐对对行行根根治治术术后后的的G1/G2病病人人常常规规给给予予辅辅助助性性药物治疗；药物治疗；25XIQI术后辅助治疗术后辅助治
13、疗o对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。o对于根治术后病理检查报告为对于根治术后病理检查报告为G3病人，可按照病人，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局部治疗。局部治疗。26XIQI术后辅助治疗术后辅助治疗o对对初初始始合合并并转转移移的的pNENs，如如转转移移灶灶和和原原发发灶灶均均获获得得R0切切除除，因因复复发发率率高高，建建议议术术后后辅辅助助治治疗疗预预防防复复发发。但但目目前前没没有有成成熟熟的的方
14、方案案，可可开开展展前前瞻性临床研究。瞻性临床研究。27XIQI术后随访术后随访o行行根根治治性性切切除除术术后后的的病病人人，建建议议每每612个个月月随随访访1次，随访次，随访10年，若出现症状随时复查。年，若出现症状随时复查。o对对于于未未行行手手术术切切除除的的低低危危病病人人，第第1年年应应每每3个个月月随随访访1次次，以以后后每每半半年年随随访访1次次，至至少少3年年，之之后后每每年年1次。次。o有有远远处处转转移移的的病病人人，应应每每36个个月月随随访访1次次，接接受受治疗的病人随访时间应当相应缩短。治疗的病人随访时间应当相应缩短。o胰胰腺腺神神经经内内分分泌泌癌癌病病人人按按照照导导管管腺腺癌癌的的随随访访要要求求进进行随访。行随访。28XIQI术后内容术后内容o应包括血清应包括血清CgA和和NSE；o影像学检查如影像学检查如CT或或MRI；o对对于于表表达达生生长长抑抑素素受受体体2a的的pNENs 也也可可联联合合生长抑素显像进行随访。生长抑素显像进行随访。29XIQI
