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1、 膈动脉在介入治疗中的价值膈动脉在介入治疗中的价值1 1. . 膈动脉简介膈动脉简介膈下动脉(inferior phrenic arteries , IPA) 是腹主动脉主要壁支分支之一,关于其起源、走行、分布、变异较多。IPA 的经典分布：IPA 从腹主或腹腔动脉发出后,分别经过左、右膈肌脚向前行进,左侧经过食管腹段后方、右侧经过下腔静脉后方,至膈肌中心腱分为前、后两支,分布于膈肌，两侧IPA 的前支存在相互吻合,末梢分支尚与肌膈动脉、心包膈动脉、下位肋间动脉等有吻合支。此外,左、右IPA 尚发出肾上腺上动脉2 2. .n中国学者张年甲等报道国人402 例尸检材料,发自腹主动n脉占42. 6
2、 % ,腹腔动脉占46. 4 % ,肾动脉占7. 1 % ,胃左n动脉2. 5 % ,肝总动脉或肝左动脉0. 6 %;左右共干型26. n9 % ,共干起始于腹腔动脉占13. 9 % ,起始于腹主动脉占n12. 7 % ,肾动脉0. 2 %。n尸检测量正常IPA 直径平均为2.2mm(1. 22. 8mm)3 3. .图图1 左右膈下动脉以共干形式( ) 发自腹腔动脉, ( ) 为右侧膈下动脉, ( ) 为左侧膈下动脉, ( ) 为右IPA 后支, ( ) 为右IPA 前支。图图2 左右膈下动脉以共干形式( ) 发自腹主动脉, ( ) 为左侧膈下动脉的食管2胃底支, ( ) 为右IPA 的肾上
3、腺上动脉。图图1图图24 4. .图图3 右侧膈下动脉单独发自腹主动脉( ) , ( ) 为前支, ( ) 为后支。图图4 右侧膈下动脉单独发自右肾动脉( ) , ( ) 为后支, ( ) 为肾被膜支, ( ) 为肾上腺上动脉, ( ) 为前支, ( ) 为营养下腔静脉支。图图3图图45 5. .图图5 左侧膈下动脉发自腹腔动脉( ) , ( ) 为左侧IPA 前支,。图图6 左侧膈下动脉单独发自腹主动脉( ) 、L1 左侧水平,( ) 为后支, ( ) 为前支。图图5图图66 6. .图图7图图8图图7 右侧膈下动脉单独发自腹主动脉( ) 。图图8 右侧膈下动脉单独发自右肾动脉, ( 1)
4、为前支,( 2) 为后支, ( 3) 下腔静脉支, ( 4) 肾上腺上支, ( 5) 心膈角支, 7 7. .图图912 MCPR重建图像。图图9双侧IPA (白箭头)分别起源于腹主动脉。图图10双侧IPA (箭头)分别起源于腹腔干。图图11R IPA及L IPA (白箭头)共同起源于腹腔干(黑箭头) 。图图12RIPA(直箭头)起源于胃左动脉,LIPA (横箭头)起源于腹主动脉。图图9图图10图图11图图128 8. .图图13M IP重建图像, L IPA起源于腹主动脉。图图14MIP重建图像, R IPA起源于右肾动脉,且进入肝癌病灶内。图图15VR重建图像显示R IPA进入肝癌病灶内。
5、图图13图图14图图159 9. . 膈动脉异常沟通膈动脉异常沟通1，IPA-门静脉瘘。2，IPA-肝静脉瘘。3，IPA-肺静脉瘘。4，IPA-肋间动脉交通。5，IPA2胸廓内动脉交通。6，IPA-心包和纵隔动脉。1010. .图图16 右侧IPA 造影显示前支( ) 参与肝肿瘤供血,有分支与心包-纵隔支交通( )图图17 腹腔2肝动脉造影显示右侧IPA 发自腹腔动脉开口( ) , IPA 参与肝肿瘤供血并与肺动脉分支( ) 交通,胸膜染色明显( ) 膈动脉异常沟通膈动脉异常沟通1111. .图图18右侧IPA 造影显示前支( ) 参与残余肿瘤供血,并与门静脉分支( ) 交通图图19右IPA
6、造影显示IPA 前、后支参与肝左右叶肿瘤供血( ) ,右下肺静脉早期显影( )1212. .图7 右侧IPA 造影显示右IPA前支参与肿瘤供血( ) ,肋间动脉( ) 显影1313. .膈下动脉（IPA）是肝细胞癌最常见的肝外供血动脉，通常为位于肝脏裸区（肝脏1，3，7段）的肝细胞癌供血。其他病理情况包括咳血、外伤或手术所致的膈肌或肝出血，胃食管疾病（如食管贲门粘膜撕裂和胃食管癌引起的出血均可能与IPA有关。 膈下动脉（IPA）变异1414. .图图a a 增强增强CTCT示肝脏近膈面巨块型占位；示肝脏近膈面巨块型占位； 图图b b 肝固有动脉造肝固有动脉造影示肿瘤血管染色，但近膈面小染色缺损
7、区；影示肿瘤血管染色，但近膈面小染色缺损区； 图图c c 右侧膈下动右侧膈下动脉造影示有肿瘤染色；脉造影示有肿瘤染色； 图图d d 肝动脉和右侧膈下动脉栓塞后碘油肝动脉和右侧膈下动脉栓塞后碘油充盈良好。充盈良好。1515. .图图a a a a 增增增增强强强强CTCTCTCT示肝右后叶小占位；示肝右后叶小占位；示肝右后叶小占位；示肝右后叶小占位；图图b b b b肝肝肝肝动动脉造影未脉造影未脉造影未脉造影未见见明确明确明确明确肿肿瘤染色；瘤染色；瘤染色；瘤染色；图图c c c c 右右右右侧侧膈下膈下膈下膈下动动脉脉脉脉发发自右自右自右自右肾动肾动脉，并脉，并脉，并脉，并见肿见肿瘤瘤瘤瘤染色
8、；染色；染色；染色；图图d d d d 右右右右侧侧膈下膈下膈下膈下动动脉栓塞后脉栓塞后脉栓塞后脉栓塞后肿肿瘤填充良好。瘤填充良好。瘤填充良好。瘤填充良好。1616. .图图a a 增强增强CTCT示右侧膈下动脉起自胃左动脉；示右侧膈下动脉起自胃左动脉； 图图b b 胃左动脉胃左动脉造影示：右侧膈下动脉和肝左动脉发自胃左动脉，肝左叶肿瘤造影示：右侧膈下动脉和肝左动脉发自胃左动脉，肝左叶肿瘤染色。染色。1717. . abc图图a 右侧膈动脉发自肠系膜上动脉；图右侧膈动脉发自肠系膜上动脉；图b 肝右叶占位；图肝右叶占位；图c DSA 右右侧膈动脉发自肠系膜上动脉，上支参与肿瘤供血。侧膈动脉发自肠
9、系膜上动脉，上支参与肿瘤供血。1818. .图图a a a a 增增增增强强强强CTCTCTCT示肝右后叶示肝右后叶示肝右后叶示肝右后叶肝癌复发肝癌复发肝癌复发肝癌复发；图图b b b b 右侧膈动脉发自腹腔干，左膈动脉右侧膈动脉发自腹腔干，左膈动脉右侧膈动脉发自腹腔干，左膈动脉右侧膈动脉发自腹腔干，左膈动脉发自右侧膈动脉，白箭示发自右侧膈动脉，白箭示发自右侧膈动脉，白箭示发自右侧膈动脉，白箭示 左膈动脉食管支，右膈动脉后支可见肿瘤染色。左膈动脉食管支，右膈动脉后支可见肿瘤染色。左膈动脉食管支，右膈动脉后支可见肿瘤染色。左膈动脉食管支，右膈动脉后支可见肿瘤染色。1919. . 图图a TACE
10、a TACE术后肝动脉纤细、扭曲，并可见肿瘤染色。术后肝动脉纤细、扭曲，并可见肿瘤染色。图图b b 右侧膈动脉造影右侧膈动脉造影示：示：肝脏右后动脉和右膈动脉沟通并且肝脏右后动脉和右膈动脉沟通并且右侧膈右侧膈动脉动脉后支和肝右后动脉共同为肝右后肿瘤供血。后支和肝右后动脉共同为肝右后肿瘤供血。2020. .2121. .HCCHCC患患者者IPAIPA成成像像后后，发发现现肺肺部部异异常常染染色色，并并不不少少见见，但但与与HCCHCC并并无无关关系系。这这是是由由于于经经胸胸膜膜体体肺肺动动脉脉吻吻合合血血管管显显影影。来来自自IPAIPA的的胸胸膜膜或或肺肺染染色色是是一一种种良良性性病病变
11、变，常常见见于于肺肺和和胸胸膜膜的的慢慢性性感感染染。其其胸胸膜膜和和肺肺染染色色常常位位于于下下肺肺边边缘缘，常常可可见见到到引引流流肺肺静静脉脉。如如果果见见到到这这种种征征象象，无无需需进进行行IPAIPA栓栓塞塞。2222. .增增粗粗的的IPAIPA上上升升段段在在CTCT动动脉脉其其很很容容易易辨辨认认，CTCT显显示示其其远远侧侧段段进进入入肝肝表表面面，尤尤其其是是HCCHCC位位于于肝肝表表面面者者，提提示示HCCHCC由由IPAIPA提提供供肝肝外外侧侧支支血血供供。由由IPAIPA供供血血的的HCCHCC患患者者的的右右侧侧IPAIPA直直径径明明显显大大于于左左侧侧，当
12、当右右侧侧IPAIPA直直径径大大于于2.52.5mmmm时时提提示示寄寄生生供供应应。以以往往研研究究表表明明右右侧侧及及左左侧侧IPAIPA直直径径分分别别为为2.22.2mmmm及及2.02.0mmmm（1.4mm-2.0mm1.4mm-2.0mm）。因因此此右右侧侧IPAIPA增增粗粗并并不不能能肯肯定定预预测测肝肝外外侧侧支支血血供供，在在正正常常人人中中也也存存在在右右侧侧IPAIPA优优势势。不不管管肝肝动动脉脉是是否否开开放放，肝肝左左叶叶HCCHCC靠靠近近膈膈肌肌者者由由左左侧侧IPAIPA供供血血的的几几率率很很小小。左左侧侧IPAIPA仅仅在在右右侧侧IPAIPA前前支
13、支阻阻塞塞时时为为右右顶顶区区的的HCCHCC提提供供侧侧支支血血供供，其其与与右右侧侧IPAIPA分分支支相相交交通通提提供供肝肝脏脏裸裸区区及及膈膈肌的血供肌的血供。 膈动脉膈动脉CTCT表现表现2323. .2424. .咯咯血血患患者者, , 出出血血主主要要来来源源于于支支气气管管动动脉脉。肺肺部部炎炎性性疾疾病病降降低低肺肺循循环环流流量量导导致致体体- -肺肺动动脉脉吻吻合合伴伴随随体体循循环环代代偿偿性性增增长长, ,导导致致体体动动脉脉破破裂裂。体体循循环环动动脉脉， 除除了了支支气气管管动动脉脉, ,许许多多全全身身动动脉脉如如膈膈下下, ,肋肋间间, ,甲甲状状, ,内内
14、乳乳, ,胸胸背背, , 外外侧侧胸胸动动脉脉等等非非支支气气管管的的全全身身血血管管, ,均均有有可可能能导导致致咯咯血血. . 伴伴随随胸胸膜膜纤纤维维化化, ,降降低低肺肺血血流流量量的的疾疾病病, ,如如支支气气管管扩扩张张, ,囊囊性性纤纤维维化化, ,肺肺结结核核, ,结结节节病病, ,慢慢性性肺肺炎炎, , 先先天天性性肺肺动动脉脉狭狭窄窄, ,在在有有些些肺肺栓栓塞塞的的病病例例, ,有有形形成成体体 - -肺肺动动脉脉吻吻的的趋趋势势. . IPAIPA和和其其他他非非支支气气管管全全身身动动脉脉因因此此被被假假定定为为降降低低栓栓塞塞治治疗疗疗疗效效的的原原因因. . 因因
15、此此要要认认识识IPAIPA在在栓栓塞塞治治疗疗患者咳血中的重要性患者咳血中的重要性, , 特别是肺基底段病变特别是肺基底段病变 。 其他涉及其他涉及IPA IPA 的病理改变的病理改变2525. .2626. . IPA 介入治疗的并发症在在IPAIPA的的栓栓塞塞治治疗疗, ,有有可可能能栓栓塞塞一一些些非非靶靶向向分分支支， 它它可可以以导导致致多多种种并并发发症症. . 肩肩部部疼疼痛痛可可以以发发生生在在IPAIPA栓栓塞塞期期间间和和之之后后, ,通通常常在在数数天天内内. . 一一般般来来说说, , 经经IPAIPA介介入入治治疗疗刺刺激激膈膈肌肌反反射射到到C3 C3 -5-5
16、脊脊髓髓水水平平，膈膈肌肌神神经经支支配配源源自自于于C3-5C3-5脊脊髓髓水水平平, , 因因此此, , 感感觉觉肩肩部部疼疼痛痛, ,可可能能是是因因为为刺刺激激锁锁骨骨上上神神经经，颈颈丛丛 支支配配肩肩部部的的皮皮肤肤, , 以以及及神神经经支支配配的的肩肩关关节节 如如腋腋前前或或肩肩胛胛上上神神经经. . 为为了了减减轻轻轻轻度度至至中中度度肩肩膀膀疼疼痛痛, , 因因此此, ,明明胶胶海海绵绵颗颗粒粒浸浸泡泡在在少少量量( ( 1-21-2毫毫升升) )的的1%1%利利多多卡卡因因或或者者利利多卡因经注射动脉内可以立即减轻疼痛多卡因经注射动脉内可以立即减轻疼痛. .栓栓塞塞IP
17、AIPA经经常常造造成成肺肺CTCT改改变变包包括括碘碘油油聚聚集集在在肺肺野野, ,实实变变， 胸胸腔腔积积液液, ,肺肺膨膨胀胀不不全全 . . 大大部部分分患患者者肺肺部部并并发发症症无无症症状状, ,但但有有些些病病例例可可发发生生肺肺栓栓塞塞和和液液气气胸胸, ,肺肺梗梗死死, ,可可能能由由于于大大量量化化疗疗药药物物的的使使用用, ,通通过过IPA-IPA-肺肺动动脉脉分分流流. . 血血管管造造影影异异常常如如动动静静脉脉瘘瘘, ,吻吻合合分分支支扩扩张张, , 高高密密度度胸胸膜膜染染色色是是通通过过IPAIPA栓栓塞塞肺肺部部并并发发症症重重要要危危险险因因素素. . 通通
18、过过先先完完全全栓栓塞塞肺肺部部染染色色区区然然后后注注入入碘碘油油和和化化疗疗药药物物，可可以以减减少少并并发发症症的的发发生生。因因此此要要认认识识IPAIPA在在栓栓塞塞治治疗疗患患者者咳咳血血中中的的重重要要性性, , 特特别是肺基底段病变别是肺基底段病变 。2727. .IPA IPA 是是一一个个最最经经常常遇遇到到的的肝肝癌癌肝肝外外外外侧侧支支动动脉脉供供应应. . 无无论论肝肝动动脉脉是是否否通通畅畅, , 当当肝肝癌癌位位于于肝肝脏脏裸裸区区时时，IPA IPA 造造影影常常规规推推荐荐. . 因因为为IPA IPA 起起源源变变异异经经常常存存在在，血血管管造造影影者者有
19、有时时难难以以深深入入研研究究IPA. IPA. 仔仔细细分分析析动动脉脉期期CT CT 扫扫描描, , 可可大大大大有有助助于于评评价价IPA. IPA. 全全面面了了解解IPA IPA 血血管管解解剖剖和和变变异异是是有有效效的的介介入入治治疗疗IPA IPA 相相关关的的病病理理情情况的关键况的关键 。 结论结论2828. .NF-NF-NF-NF-B P65B P65、iNOSiNOS 、VEGFVEGF和和MVDMVD在实性型腺样在实性型腺样囊性癌中的表达明显高于筛孔型和腺管型，这囊性癌中的表达明显高于筛孔型和腺管型，这可能与实性型腺样囊性癌预后较差有关可能与实性型腺样囊性癌预后较差
20、有关iNOSiNOS 、VEGFVEGF和和MVDMVD与腺样囊性癌与腺样囊性癌TNMTNM分期、瘤体分期、瘤体的直径有关，而与性别、年龄以及发生部位无的直径有关，而与性别、年龄以及发生部位无关关2929. .NF-NF-NF-NF-B P65B P65与腺样囊性癌与腺样囊性癌TNMTNM分期、瘤体的直径、分期、瘤体的直径、患者的性别有关，而与年龄以及发生部位无关。患者的性别有关，而与年龄以及发生部位无关。4015%15%的患者的比例较大。提示在较轻的年龄组中，的患者的比例较大。提示在较轻的年龄组中，腺样囊性癌的恶性度较高。腺样囊性癌的恶性度较高。NF-NF-NF-NF-B P65B P65、iNOSiNOS 和和MVDMVD与腺样囊性癌的复发和与腺样囊性癌的复发和远处转移关系密切，而远处转移关系密切，而VEGFVEGF则与腺样囊性癌的复则与腺样囊性癌的复发和远处转移无明显相关性。提示再腺样囊性癌发和远处转移无明显相关性。提示再腺样囊性癌中，中， NF-NF-NF-NF-B P65B P65、iNOSiNOS可能通过多种信号途径参可能通过多种信号途径参与与 肿瘤血管生成、复发和转移肿瘤血管生成、复发和转移3030. .3131. .
