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1、NSAID相关性相关性溃疡的防治溃疡的防治NSAIDsNon-steroidalanti-inflammatorydrugs肿瘤外科血管NSAIDS风湿呼吸心内目前NSAIDs广泛用于临床广泛用于临床所涉及的学科所涉及的学科:消化神经让阿司匹林更广泛地服务于大众美国迈阿密大学 Hennekens教授NSAIDs广泛用于临床广泛用于临床但副作用大大限制了其使用但副作用大大限制了其使用每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血病例但阿司匹林每治疗1000例患者，每年就会阻止19例严重血管事件的发生弊利 主要副作用主要副作用糜烂性食道炎糜烂性食道炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎:半数内镜下半数内镜下
2、消化性溃疡消化性溃疡:10-25%上消化道出血上消化道出血:1-2%下消化道损伤及出血下消化道损伤及出血使用NSAID的患者易患反流性食管炎Reflux esophagitis LA Grades AD.n n反流性食管炎反流性食管炎: : 内镜内镜下可见食管粘膜破下可见食管粘膜破坏，上皮化生坏，上皮化生n n在因患骨关节炎而在因患骨关节炎而使用非选择性使用非选择性 NSAIDsNSAIDs的患者中，的患者中，糜烂性食管炎的糜烂性食管炎的患患病率病率为为21%.21%.ABCDNSAID-相关消化性溃疡n n多数口服非选择性多数口服非选择性NSAIDNSAID 的病人每的病人每次服药后都会引起
3、一些胃损害；次服药后都会引起一些胃损害；n n大约大约 15 15 30%30%的使用的使用 NSAID NSAID的患者的患者每次服药后都会产生内镜可见的溃每次服药后都会产生内镜可见的溃疡，这些溃疡通常都很轻微疡，这些溃疡通常都很轻微 ；n n与非选择性与非选择性NSAIDsNSAIDs 比较，比较，COX-2 COX-2 选选择性择性 NSAIDsNSAIDs 减少消化性溃疡的发生减少消化性溃疡的发生率。那些暴露于危险因子或同时需率。那些暴露于危险因子或同时需要服用小剂量阿司匹林的患者仍然要服用小剂量阿司匹林的患者仍然有可能发生消化性溃疡。有可能发生消化性溃疡。Photo reproduc
4、ed from the Interactive Atlas of GastroenterologyHawkey & Skelly 2002; Laine 1996; Silverstein et al 2000致致 病病 机机 制制NSAID对胃粘膜的损伤机制对胃粘膜的损伤机制局部作用局部作用:渗透到粘膜上皮细胞内渗透到粘膜上皮细胞内系统作用系统作用:花生四烯酸前列腺素COX生理病理炎症12阿斯匹林NSAIDs胃粘膜损伤胃粘膜损伤临床特点临床特点pp内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相关性差内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相关性差内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相关性差内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相
5、关性差 无症状或无痛无症状或无痛无症状或无痛无症状或无痛 1536%1536% 以并发症起病以并发症起病以并发症起病以并发症起病 58%58% 一项低剂量一项低剂量一项低剂量一项低剂量AspirinAspirin无消化道症状无消化道症状无消化道症状无消化道症状志愿者内镜结果志愿者内镜结果志愿者内镜结果志愿者内镜结果 发现糜烂或溃疡病变占发现糜烂或溃疡病变占发现糜烂或溃疡病变占发现糜烂或溃疡病变占48%48%ppPUPU以胃溃疡为多以胃溃疡为多以胃溃疡为多以胃溃疡为多, ,潜在的致命性出血性溃疡潜在的致命性出血性溃疡潜在的致命性出血性溃疡潜在的致命性出血性溃疡NSAIDs导致胃粘膜损伤高危因素导
6、致胃粘膜损伤高危因素高危因素高危因素高危因素高危因素危险增加危险增加危险增加危险增加( (倍数倍数倍数倍数) )年龄年龄年龄年龄6565岁岁岁岁2.53.52.53.5高剂量高剂量高剂量高剂量/ /多种多种多种多种NSAIDNSAID（NSAID+AspirinNSAID+Aspirin）2424同用抗凝药（同用抗凝药（同用抗凝药（同用抗凝药（warfarinwarfarin）3 3同用激素同用激素同用激素同用激素2 2溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史/ /近期出现溃疡并发症近期出现溃疡并发症近期出现溃疡并发症近期出现溃疡并发症1010服用服用NSAID者增加者增加46倍胃肠道损伤的风险倍胃肠
7、道损伤的风险Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39NSAIDs胃粘膜损伤风险胃粘膜损伤风险1.1.用药时间用药时间好发阶段：治疗最初的好发阶段：治疗最初的好发阶段：治疗最初的好发阶段：治疗最初的3 3个月个月个月个月 1 1月内危险指数月内危险指数月内危险指数月内危险指数9.89.8，且剂量依赖性，且剂量依赖性，且剂量依赖性，且剂量依赖性 1 1月危险指数月危险指数月危险指数月危险指数2.82.8长期使用长期使用长期使用长期使用 发生率增加发生率增加发生率增加发生率增加NSAIDs胃粘膜损伤风险胃粘膜损伤风险2，剂型剂型 胃肠外给药（肌注
8、，肛栓剂）胃肠外给药（肌注，肛栓剂）胃肠外给药（肌注，肛栓剂）胃肠外给药（肌注，肛栓剂） 肠溶肠溶肠溶肠溶AspirinAspirinAspirinAspirin片剂片剂片剂片剂剂型并不能改变其胃粘膜损害危险争议!剂量增加是否加重不良反应？NSAIDs胃粘膜损伤风险胃粘膜损伤风险3，剂量剂量剂量与危险指数正相关剂量与危险指数正相关高剂量倍常规剂量，风险增加高剂量倍常规剂量，风险增加低剂量低剂量Aspirin也可发生也可发生低剂量低剂量Aspirin的安全性的安全性？pp观察观察观察观察903903903903例心血管疾病例心血管疾病例心血管疾病例心血管疾病长期服用长期服用长期服用长期服用Asp
9、irinAspirin患者患者患者患者pp低剂量低剂量低剂量低剂量 75757575225mg/d225mg/d225mg/d225mg/dpp平均随访平均随访平均随访平均随访45454545月月月月n n上消化道出血住院上消化道出血住院上消化道出血住院上消化道出血住院4141例例例例(4.5%)(4.5%)n n危险因素危险因素危险因素危险因素 有有有有PUPU或或或或UGIUGI出血史出血史出血史出血史(RR3.1)(RR3.1) AspirinAspirin剂量剂量剂量剂量100mg/d100mg/d(RR1.8)(RR1.8)n n安全因素安全因素安全因素安全因素 同时服用抑酸药同时服
10、用抑酸药同时服用抑酸药同时服用抑酸药(RR0.22)(RR0.22) 同时服用硝酸盐类药物同时服用硝酸盐类药物同时服用硝酸盐类药物同时服用硝酸盐类药物(RR0.73)(RR0.73)Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53Weil et al 1995Aspirin,aloneorwithanotherNSAID,increasestheriskofupperGIcomplicationsRelative risk Aspirin,75 mgonce dailyAspirin,150 mgonce dailyAspiri
11、n,300 mgonce dailyNSAIDsAspirin + otherNSAIDs012345678NSAIDs胃粘膜损伤风险胃粘膜损伤风险4.4.4.4.NSAIDNSAID药物种类药物种类非选择性非选择性吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛、布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬、AspirinAspirin有选择性有选择性美洛西康、尼美舒利美洛西康、尼美舒利美洛西康、尼美舒利美洛西康、尼美舒利高选择性高选择性COX-2COX-2抑制剂昔布类抑制剂昔布类抑制剂昔布类抑制剂昔布类非选择性非选择性NSAIDs发生发生GI损伤风险损伤风险药物药物相对风险相对风险（RRRRRRRR） 吲哚美辛吲哚美辛吲哚美
12、辛吲哚美辛2.252.25萘普生萘普生萘普生萘普生1.831.83双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸1.731.73吡罗西康吡罗西康吡罗西康吡罗西康1.661.66布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬1.431.43美洛西康美洛西康美洛西康美洛西康 1.241.24Ann Rheum Dis 2004；637：59COX-2抑制剂抑制剂n n随机对照临床试验荟萃分析随机对照临床试验荟萃分析GIGI风险低于传统的风险低于传统的风险低于传统的风险低于传统的NSAIDNSAID特别是严重的致死性的特别是严重的致死性的特别是严重的致死性的特别是严重的致死性的GIGI并发症危险性明显减少并发症危险性明显减少并发症危险
13、性明显减少并发症危险性明显减少心血管事件风险增加（罗非昔布，塞来昔布）心血管事件风险增加（罗非昔布，塞来昔布）心血管事件风险增加（罗非昔布，塞来昔布）心血管事件风险增加（罗非昔布，塞来昔布） 心肌梗塞、血管栓塞心肌梗塞、血管栓塞心肌梗塞、血管栓塞心肌梗塞、血管栓塞潜在预防结肠腺瘤发展潜在预防结肠腺瘤发展潜在预防结肠腺瘤发展潜在预防结肠腺瘤发展COX-2抑制剂抑制剂 20062006年年年年9 9月月月月美国美国美国美国FDAFDA公告指出公告指出公告指出公告指出: :NSAIDsNSAIDs基本上都基本上都基本上都基本上都有有有有潜在的心血管风险潜在的心血管风险潜在的心血管风险潜在的心血管风险
14、消化道出血风险消化道出血风险消化道出血风险消化道出血风险n n罗非昔布（万洛）撤出市场罗非昔布（万洛）撤出市场罗非昔布（万洛）撤出市场罗非昔布（万洛）撤出市场- -心血管风险心血管风险心血管风险心血管风险n nFDAFDA（FoodandDrugAdministrationFoodandDrugAdministration）要）要）要）要求药物说明书注明求药物说明书注明求药物说明书注明求药物说明书注明塞来昔布（西乐葆）心血管、胃肠道危险，加上警告塞来昔布（西乐葆）心血管、胃肠道危险，加上警告塞来昔布（西乐葆）心血管、胃肠道危险，加上警告塞来昔布（西乐葆）心血管、胃肠道危险，加上警告黑框黑框黑框
15、黑框要求所有非甾体抗炎类处方药的制造商修改说明书，要求所有非甾体抗炎类处方药的制造商修改说明书，要求所有非甾体抗炎类处方药的制造商修改说明书，要求所有非甾体抗炎类处方药的制造商修改说明书，加上同样的黑框警告加上同样的黑框警告加上同样的黑框警告加上同样的黑框警告Laine et al gastrol2004,127(2)服用非选择性服用非选择性NSAIDsNSAIDs 发生消化性溃疡的危险性与服用非发生消化性溃疡的危险性与服用非COX-2COX-2选择性选择性 NSAIDsNSAIDs合用小剂量阿司匹林是一样的合用小剂量阿司匹林是一样的对照组n=410阿司匹林n=406罗非昔布 + 阿司匹林n=
16、399布洛芬n=400累积溃疡发病率 (%)* p0.001 versusplacebo + aspirin024681012141618*COX1-COX2COX1缺陷小鼠无胃粘膜损害缺陷小鼠无胃粘膜损害给予非选择性给予非选择性NSAID产生粘膜损害产生粘膜损害研究研究;正常人胃肠粘膜有正常人胃肠粘膜有COX2mRNA表达表达COX2缺陷小鼠可诱发实验性结肠炎缺陷小鼠可诱发实验性结肠炎选择性选择性COX2抑制剂可加重抑制剂可加重界限不清国外医学内科分册2002,243,1120NSAIDs胃粘膜损伤风险胃粘膜损伤风险5.5.Hp与与NSAIDn n相互独立的危险因子，两因素共存显著增相互独立
17、的危险因子，两因素共存显著增相互独立的危险因子，两因素共存显著增相互独立的危险因子，两因素共存显著增加消化性溃疡出血的危险性（加消化性溃疡出血的危险性（加消化性溃疡出血的危险性（加消化性溃疡出血的危险性（6.136.13倍）倍）倍）倍）n n根除根除根除根除HpHp期望预防消化性溃疡复发期望预防消化性溃疡复发期望预防消化性溃疡复发期望预防消化性溃疡复发n n根除根除根除根除HpHp对长期服用对长期服用对长期服用对长期服用NSAIDNSAID者有益处，但者有益处，但者有益处，但者有益处，但不足以预防其相关溃疡病复发不足以预防其相关溃疡病复发不足以预防其相关溃疡病复发不足以预防其相关溃疡病复发Ma
18、astricht Maastricht -2005共识共识HP阳性有用药史HP阳性无用药史HP阴性有用药史HP阴性无用药史PU的发生率各50Barkin J. Am J Med 1998,105(5A),22S-27S根据HP感染及NSAID用药Huang et al 2002HP感染与使用感染与使用NSAID相互增加发生消化性溃相互增加发生消化性溃疡的风险疡的风险发生溃疡病人的比例 (%)NSAID userscontrols100804020060H. pylori-positiven=180H. pylori-negativen=205H. pylori-positiven=127H.
19、pylori-negativen=149NSAID userscontrols怎样预防副作用？?患者一定要用吗？心内医生消化医生预防预防NSAIDs的的副作用副作用攻击因子攻击因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟吸烟 防御因子防御因子 粘液粘液- -碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮细胞新生上皮细胞新生攻击因子增强攻击因子增强防御因子减弱防御因子减弱攻击因子增强攻击因子增强 + + 防御因子减弱防御因子减弱 格格 言言 无酸便无溃疡。无酸便无溃疡。 无酸，无无酸，无Hp, 便无溃疡。便无溃疡。 NSA
20、ID溃疡溃疡 消化性溃疡病因认识的演变消化性溃疡病因认识的演变1，胃粘膜保护剂，胃粘膜保护剂:米索前列醇米索前列醇2，抑酸剂，抑酸剂:PPI及及H2R拮抗剂拮抗剂3，根除，根除HP4，COX2抑制剂替代抑制剂替代NSAIDs常用抑酸药 H2-受体拮抗剂：HH2 2RARA（ Histamine-2ReceptorAntagonistsHistamine-2ReceptorAntagonists) ) 西米替丁、雷尼替丁西米替丁、雷尼替丁西米替丁、雷尼替丁西米替丁、雷尼替丁法莫替丁、尼扎替丁法莫替丁、尼扎替丁法莫替丁、尼扎替丁法莫替丁、尼扎替丁质子泵抑制剂： PPI（ProtonPumpInhi
21、bitors） 奥美拉唑、兰嗦拉唑奥美拉唑、兰嗦拉唑奥美拉唑、兰嗦拉唑奥美拉唑、兰嗦拉唑爱索镁拉爱索镁拉爱索镁拉爱索镁拉唑唑唑唑泮妥拉泮妥拉泮妥拉泮妥拉 唑、拉贝拉唑、雷贝拉唑唑、拉贝拉唑、雷贝拉唑唑、拉贝拉唑、雷贝拉唑唑、拉贝拉唑、雷贝拉唑循证医学结果循证医学结果112112个临床随机对照试验结果荟萃分个临床随机对照试验结果荟萃分析析药物药物药物药物相对风险相对风险相对风险相对风险95%CI95%CI95%CI95%CIPPIPPI0.090.090.020.470.020.47MisoprostalMisoprostalMisoprostalMisoprostal0.380.380.020
22、.650.020.65COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂0.490.490.380.650.380.65循证医学不支持循证医学不支持H H2 2RARAArch Intern Med 2005；165：189.传统传统NSAIDsNSAIDs 和和COX-2COX-2抑制剂比较？抑制剂比较？传统传统NSAIDsNSAIDs1.1.抗炎镇痛效果好抗炎镇痛效果好抗炎镇痛效果好抗炎镇痛效果好2.2.经济经济经济经济3.3.NSAIDsNSAIDs相关性相关性相关性相关性GIGI病病病病风险增加风险增加风险增加风险增加4.4.心血管事件也有？心血管事件也有？心血管事件也有？心血管事件也有？5
23、.5.NSAIDsNSAIDs 对心血管有对心血管有对心血管有对心血管有保护作用？保护作用？保护作用？保护作用？ Aspirin?Aspirin?选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂1.1.存在相关性存在相关性存在相关性存在相关性GIGI风险下风险下风险下风险下降降降降2.2.抗炎镇痛效果不如传抗炎镇痛效果不如传抗炎镇痛效果不如传抗炎镇痛效果不如传统统统统NSAIDsNSAIDs3.3.心血管事件风险增加心血管事件风险增加心血管事件风险增加心血管事件风险增加4.4.价格昂贵，用在高危价格昂贵，用在高危价格昂贵，用在高危价格昂贵，用在高危组组组组1,立即停用停用N
24、SAID，常规剂量及疗程常规剂量及疗程PPi2,情况不允许可换用特异性情况不允许可换用特异性COX2抑制剂抑制剂3,不能停用不能停用NSAID，常规选用常规选用PPi（H2R效果差）效果差）4,同时检测同时检测HP，并根除并根除5,溃疡愈合后溃疡愈合后,如不能停用如不能停用NSAID，常规选用常规选用PPi或米索或米索前列醇前列醇NSAID溃疡的预防溃疡的预防长期长期NSAID 争议争议 PPI预防预防长期用长期用NSAID的溃疡高危人群；的溃疡高危人群；既往溃疡病史、既往溃疡病史、 同时用抗凝药或激素同时用抗凝药或激素 高龄或严重伴随病高龄或严重伴随病常规选用常规选用PPi或米索前列醇，其他
25、药物效果差，不推荐使用。或米索前列醇，其他药物效果差，不推荐使用。已明确的:Seager & Hawkey 2001 1,非选择性非选择性:COX1，COX2抑制作用抑制作用2,COX2选择性抑制剂选择性抑制剂:吡洛昔康等，但并未减低出血吡洛昔康等，但并未减低出血吡洛昔康等，但并未减低出血吡洛昔康等，但并未减低出血3,COX2特异性抑制剂特异性抑制剂:Celecoxib,Rorecoxib阿司匹林对心脑血管的预防作用阿司匹林对心脑血管的预防作用主要为主要为主要为主要为COX1COX1的的的的抑制，不能被更安全的抑制，不能被更安全的抑制，不能被更安全的抑制，不能被更安全的COX2COX2选择性选
26、择性选择性选择性抑制剂替代抑制剂替代抑制剂替代抑制剂替代NSAIDSn n对于长期使用阿司匹林预防心血管事件的患者，对于长期使用阿司匹林预防心血管事件的患者，对于长期使用阿司匹林预防心血管事件的患者，对于长期使用阿司匹林预防心血管事件的患者，所有其他所有其他所有其他所有其他NSAID(NSAID(NSAID(NSAID(包括包括包括包括COX2COX2COX2COX2阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂) ) ) )都增加消化都增加消化都增加消化都增加消化道溃疡和出血风险；道溃疡和出血风险；道溃疡和出血风险；道溃疡和出血风险；n n长期使用阿司匹林本身也增加上消化道事件风长期使用阿司匹林本身也增加上消化道
27、事件风长期使用阿司匹林本身也增加上消化道事件风长期使用阿司匹林本身也增加上消化道事件风险，一般应限制在险，一般应限制在险，一般应限制在险，一般应限制在81mg/81mg/81mg/81mg/日以下；日以下；日以下；日以下；n n消化道出血高危患者应使用消化道出血高危患者应使用消化道出血高危患者应使用消化道出血高危患者应使用PPIPPIPPIPPI，有溃疡病史者有溃疡病史者有溃疡病史者有溃疡病史者应接受检查评估，在开始抗血小板治疗前进行应接受检查评估，在开始抗血小板治疗前进行应接受检查评估，在开始抗血小板治疗前进行应接受检查评估，在开始抗血小板治疗前进行抗抗抗抗HpHpHpHp治疗；治疗；治疗；
28、治疗；n n以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险，且疗效不如阿司匹林联合风险，且疗效不如阿司匹林联合风险，且疗效不如阿司匹林联合风险，且疗效不如阿司匹林联合PPIPPIPPIPPI；n n不论是预防还是治疗阿司匹林等不论是预防还是治疗阿司匹林等不论是预防还是治疗阿司匹林等不论是预防还是治疗阿司匹林等NSAIDNSAIDNSAIDNSAID所致消化所致消化所致消化所致消化道损伤，均首选道损伤，均首选道损伤，均首选道损伤，均首选PPIPPIPPIPPI（兰索拉唑和
29、奥美拉唑），兰索拉唑和奥美拉唑），兰索拉唑和奥美拉唑），兰索拉唑和奥美拉唑），PPIPPIPPIPPI优于米索前列醇、硫糖铝或优于米索前列醇、硫糖铝或优于米索前列醇、硫糖铝或优于米索前列醇、硫糖铝或H2H2H2H2受体拮抗剂；受体拮抗剂；受体拮抗剂；受体拮抗剂；n n心血管医生、消化科医生及社区医生应当紧密合心血管医生、消化科医生及社区医生应当紧密合心血管医生、消化科医生及社区医生应当紧密合心血管医生、消化科医生及社区医生应当紧密合作，对于需要抗血小板治疗的患者，评价其缺血作，对于需要抗血小板治疗的患者，评价其缺血作，对于需要抗血小板治疗的患者，评价其缺血作，对于需要抗血小板治疗的患者，评价其
30、缺血和出血风险。和出血风险。和出血风险。和出血风险。NSAIDs致下消化道致下消化道粘膜损伤粘膜损伤心内医生重视心内医生重视不够！不够！消化医生重视消化医生重视不够！不够！NSAID常常常常可可以以导导致致下下消消化化道道的的溃溃疡疡、狭窄、结肠炎和加重炎症性肠病。狭窄、结肠炎和加重炎症性肠病。主要是由小肠镜和大肠镜的检查发现。主要是由小肠镜和大肠镜的检查发现。常发生于右侧大肠常发生于右侧大肠NSAID对对大大肠肠有有利利有有弊弊，它它可可以以降降低低肠肠癌的发生率，促进结肠息肉萎缩癌的发生率，促进结肠息肉萎缩如果停用药物可以使溃疡修复。如果停用药物可以使溃疡修复。41例胶囊内镜研究，例胶囊内
31、镜研究，21例例NSAID使用者使用者小肠溃疡小肠溃疡71；对照组；对照组10在在一一项项调调查查研研究究中中，15例例长长期期服服用用NSAID有有47患有小肠溃疡。患有小肠溃疡。在在一一项项大大于于700例例的的研研究究中中，有有8.4的的患患者存在小肠溃疡（对照组者存在小肠溃疡（对照组0.6p0.01）长期用药易发生长期用药易发生Tseng CC, Medical clinicsof North America, 2000; 84(5):1330-1341.Graham DY.J Gastrol hepatol 2005,3,55-9其机制不明：其机制不明：其机制不明：其机制不明：但是前
32、列腺素的抑制将不是主要原因。但是前列腺素的抑制将不是主要原因。但是前列腺素的抑制将不是主要原因。但是前列腺素的抑制将不是主要原因。药物在局部粘膜所导致的通透性的改变推测为主药物在局部粘膜所导致的通透性的改变推测为主药物在局部粘膜所导致的通透性的改变推测为主药物在局部粘膜所导致的通透性的改变推测为主要致病机制。要致病机制。要致病机制。要致病机制。出血的机制主要还是缘于抗凝机制通过抑制环出血的机制主要还是缘于抗凝机制通过抑制环出血的机制主要还是缘于抗凝机制通过抑制环出血的机制主要还是缘于抗凝机制通过抑制环氧化酶影响血小板的凝血机制。氧化酶影响血小板的凝血机制。氧化酶影响血小板的凝血机制。氧化酶影响
33、血小板的凝血机制。 David Bjorkman。J Med. 1998;105(5A):17S21S. Euro JGastroenterology & Hepatol 2002, 14:11771178three-hithypothesisNSAIDsNSAIDs酸性成分直接损伤膜磷脂酸性成分直接损伤膜磷脂损伤线粒体损伤线粒体细胞能量耗竭、大量自由基产生细胞能量耗竭、大量自由基产生破坏细胞间结构完整性破坏细胞间结构完整性肠道粘膜通透性增加肠道粘膜通透性增加黏膜屏障受损黏膜屏障受损NSAIDs小肠粘膜损伤小肠粘膜损伤1.1.小肠溃疡小肠溃疡2.2.小肠出血小肠出血3.3.蛋白质丢失性肠病蛋白
34、质丢失性肠病4.4.回肠吸收功能障碍、肠通透性升高回肠吸收功能障碍、肠通透性升高服用服用NSAIDsNSAIDs患者，胃镜检查未发现胃黏膜损伤患者，胃镜检查未发现胃黏膜损伤, , 如出现不明原因的贫血及低白蛋白血症如出现不明原因的贫血及低白蛋白血症, ,应注意是否存在应注意是否存在NSAIDsNSAIDs相关性肠病相关性肠病！预防预防:COX2抑制剂抑制剂英国英国:8076例使用例使用NSAIDs的患者随机双盲的患者随机双盲1年后下消出血年后下消出血消炎痛消炎痛:0.9%COX2COX2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂0.41%(ROFECOXIL (ROFECOXIL ) ) NSAIDs相关性肠病
35、的防治相关性肠病的防治n n停用停用停用停用NSAIDsNSAIDs症状和组织学改变可在几天内改善症状和组织学改变可在几天内改善症状和组织学改变可在几天内改善症状和组织学改变可在几天内改善n n缺乏疗效确切药物和循证医学资料缺乏疗效确切药物和循证医学资料缺乏疗效确切药物和循证医学资料缺乏疗效确切药物和循证医学资料？水杨酸制剂水杨酸制剂水杨酸制剂水杨酸制剂 有一定效果有一定效果有一定效果有一定效果SASPSASP、新型新型新型新型5-ASA5-ASA制剂制剂制剂制剂？皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素？硫糖铝硫糖铝硫糖铝硫糖铝？抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素 无治疗意义无治疗意义无治疗意义无治疗意义甲硝
36、唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 抑制线粒体的氧化磷酸化抑制线粒体的氧化磷酸化抑制线粒体的氧化磷酸化抑制线粒体的氧化磷酸化NSAIDs相关性相关性GI病防治策略病防治策略评估潜在危险因素评估潜在危险因素评估潜在危险因素评估潜在危险因素n n心血管事件（心血管事件（心血管事件（心血管事件（CVCV）的高危人群？的高危人群？的高危人群？的高危人群？n nNSAIDsNSAIDs相关性相关性相关性相关性GIGI病的高危人群？病的高危人群？病的高危人群？病的高危人群？严格用药适应证严格用药适应证严格用药适应证严格用药适应证n n是否需要服是否需要服是否需要服是否需要服NSAIDNSAID？n n疗程？疗程？疗程？
37、疗程？n n剂量？剂量？剂量？剂量？根据相关风险制定相对安全有效方案根据相关风险制定相对安全有效方案 降低相关降低相关GIGI并发症的风险并发症的风险临床PPI使用n n1、PPI作用机制n n口服后浓聚于壁细胞分泌小管周围，并转变为有活性的次磺酸和亚典酰胺。后者的硫原子与H+,K+-ATP酶结合，从而不可逆地抑制H+泵功能，抑制基础胃酸与最大胃酸分泌量，作用持久。n n哪么，你知道PPI的适应症有哪些吗？PPIn n十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡n n十二指肠溃疡十二指肠溃疡 po,20mg/d,2po,20mg/d,24 4周溃疡可愈合。大量临床与实验证实，本品与周溃疡可
38、愈合。大量临床与实验证实，本品与H2H2受体拮受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。对抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。对H2H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗6 6周无效的十二指肠溃疡改周无效的十二指肠溃疡改用本品用本品20mg/d20mg/d，4 4周愈合率仍达周愈合率仍达80%80%。n n胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡n n胃溃疡胃溃疡 po,20mg/dpo,20mg/d，4 48 8周即可愈合，对周即可愈合，对H2H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗3 3个月以上无效的胃溃疡，个月以上无效的胃溃疡，改用本品改用本品20mg/d,820mg/d,8周愈合率为周愈合率为71%71%。n n反流性
39、食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎n n反流性食管炎反流性食管炎 po,20po,2040mg/d40mg/d，4 46 6周可治愈，并可显著降低食管内酸度。周可治愈，并可显著降低食管内酸度。n nZollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征综合征综合征n nZollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征 po,60mg/dpo,60mg/d为疗效最好的治疗剂量。为疗效最好的治疗剂量。n n幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌n n幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HPhelicob
40、acter pylori,HP）近年来研究提出）近年来研究提出HPHP的感染与溃疡病的发生及十二的感染与溃疡病的发生及十二指肠溃疡复发有着密切的关系，因此在治疗溃疡的同时根除指肠溃疡复发有着密切的关系，因此在治疗溃疡的同时根除HPHP尤为重要，国内外大量尤为重要，国内外大量的临床实践证实，的临床实践证实，PPIsPPIs杀灭杀灭HPHP的机制为的机制为PPIsPPIs在酸性环境中活性增强，并可穿透粘液层在酸性环境中活性增强，并可穿透粘液层与与HPHP表层的尿素酶结合，抑制尿素酶活性而达到抑制和根除表层的尿素酶结合，抑制尿素酶活性而达到抑制和根除HPHP的作用，本品与的作用，本品与2 23 3种种抗生素合用疗效很好，目前临床应用最多的有：克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑。抗生素合用疗效很好，目前临床应用最多的有：克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑。你知道PPI有不良反应吗？n nPPI的不良反应：我们知道哪些？PPI我们该从新认识你了n n感谢有你，但我还是要抛去你,不舍。 NSAID相关性相关性溃疡的防治溃疡的防治n n 感谢聆听
