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1、中医内科学第三章 脑系病症第一节 头痛第二节 眩晕第三节 中风第四节 痴呆第五节 癫狂第六节 痫病学习目的: 了解脑的生理功能、病理表现和发病特点,熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机,掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。 学习要点: 外感头痛与内伤头痛的鉴别,头痛的分经用药特点,分证论治;眩晕的概念,无痰不作眩,无虚;不作眩,分证论治;中风的概念,诊断,中经络与中脏腑的鉴别,中经络的分证论治;痴呆的概念,诊断;要点,与郁证的鉴别,分证论治;癫狂概念,分证论治;痫病概念,病机关键,与癫狂、中风、厥证鉴别,分证论治。 脑为元神之府、清窍之所。又为
2、髓海,藏而不泻,故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍,指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。 脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空,神机失用,则未老健忘,甚则痴呆。邪入经络,清窍失灵,则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰,气血逆乱,直冲犯脑,则为中风。头为诸阳之会,脑脉不通或挛急,则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。此外,脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关,故某些神志异常的
3、病证须与心藏神的功能失调相参,如痫病、癫狂等。 脑系病证的治疗当分虚实,虚者补之,如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法,实者泻之,如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法,临床上可针对不同病证,辨证施治。第一节 头痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述头痛的概念: 头痛是指以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证,可发生于多种急慢性疾病过程中。头痛源流头痛首载于内经,称之为“首风”、“脑风”,并指出外感与内伤是其主要病因。如素问风论谓“新沐中风,则为首风”,“风气循风府而上,则为脑风”。并认为六经病变皆可导致头痛。汉代张仲景伤寒论
4、中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症,并列举了头痛的不同治疗方药,如厥阴头痛,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”元代李呆内外伤辨惑论将头痛分为外感头痛和内伤头痛,并补充了太阴头痛和少阴头痛。朱丹溪在丹溪心法-头痛论及痰厥头痛和气滞头痛,并提出分经论治的观点,至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名,如明代王肯堂在证治准绳头痛中的论述较为准确:“浅而近者名头痛,其痛猝然而至,易于解散速安也。深而远者为头风,其痛作止无常,愈后遇触复发也。”清代王清任医林改错头痛大力倡导瘀血头痛之说:“查患头痛者无表证,无里证,无气虚,痰饮等证,忽犯忽好,百方不效,用此方(血府逐瘀汤)一剂而
5、愈。”至此,丰富了对头痛的认识。西医学中的高血压性头痛、偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛以及感染发热性疾病引起的头痛等,均可参照本节辨证施治。【病因病机】 头痛多因六淫外邪上犯清空或情志不畅,劳倦体虚,饮食不节,跌仆损伤等,导致肝阳上扰,痰瘀痹阻脑络;或精气亏虚,经脉失养。 (一)病因 1外感六淫多由起居不慎,感受风、寒、湿、热之邪。因风为六淫之首,“百病之长”,坐卧当风,以风邪为主,常夹杂它邪,上扰清空,经脉绌急而发病。 2情志失调忧郁恼怒,情志不遂,肝失条达,气郁阳亢,或肝郁化火,阳亢火生,上扰清空而致头痛。 3饮食劳倦,久病体虚脾胃为后天之本,气血生化之源。饮食不节,脾失健运,痰湿内生,阻
6、塞气机,清阳不升,清窍被蒙而致头痛。脾胃虚弱,气血生化不足,或久病体虚,致气血亏虚,脑脉失养而致头痛。4先天不足,房事不节 肾为先天之本,肾主骨生髓,髓上通于脑。若先天禀赋不足,房劳过度,使肾精亏损,肾虚不能生髓,脑髓亏虚,清窍失养而致头痛。 5头部外伤跌仆闪挫,头部外伤,导致气血涩滞,瘀血阻于脑络,不通则痛;或各种头痛迁延不愈,久病人络,也可转变为瘀血头痛。(二)病机 头痛病位在头,头为“诸阳之会”、“清阳之府”,又为髓海之所在,居于人体之最高位。 五脏六腑之精气皆上注于头,手足三阳经亦上循头面。若六淫之邪上犯清空,阻遏清阳;或肝郁阳亢,上扰清空;或痰瘀痹阻经络,壅遏经气;或气血亏虚,肾精不
7、足,头部经脉失养而挛急,均可导致头痛的发生。头痛可分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空,阻遏清阳,壅滞经络。风为阳邪,“伤于风者,上先受之”,故外感头痛以风邪为主,且多兼杂他邪。若风邪夹寒,凝滞血脉,则道不通,不通则痛。风邪夹热,风热炎上,侵扰清空,头窍被扰,而发头痛。风夹湿邪,阻遏阳气,蒙蔽清窍,可致头痛。内伤头痛多责之于肝、脾、肾三脏。肝郁化火,阳亢火炎,上扰头窍;脾虚化源不足,气血亏虚,清阳不升,清窍失养;或脾失健运,痰浊内生,清窍蒙蔽,或肾精亏虚,脑髓失养,均可头痛。若因头部外伤,瘀阻脑络,脉络不通,不通则痛,或久病人络,亦可发生头痛。 外感头痛之病理性质属实。内伤头痛气血亏
8、虚、肾精不足者属虚证,肝阳、痰浊、瘀血所致者多属实证。虚实在一定条件下可以相互转化,如痰浊中阻日久,脾胃受损,气血生化不足,营血亏虚,头窍失养,可转化为气血亏虚之头痛;肝阳、肝火日久,阳热伤阴,。肾虚阴亏,可转化为肾精亏虚之头痛,或阴虚阳亢,虚实夹杂之头痛;各种头痛迁延不愈,久病入络,均可转变为瘀血头痛。【诊断】 1以头部疼痛为主症,一侧或双侧,或全头部疼痛,呈跳痛、灼痛、胀痛、重痛、刺痛等,痛甚者伴恶心呕吐。 2外感头痛多急性发作,且伴外感表证;内伤头痛多反复发作,病史较长。 3因七情不调、劳累、产后、月经周期等因素诱发或加重。 血压、血常规、脑电图、经颅多普勒(TCD)、头颅CT或磁共振成
9、像(MRI)、脑脊液等检查,有助于本病诊断。【辨证论治】 (一)辨证要点 1辨外感与内伤 外感头痛,每因外邪致病,发病较急,一般痛势较剧,多以跳痛、灼痛、胀痛、重痛为特点,多属实证。内伤头痛,起病缓慢,痛势较缓,多表现为隐痛、空痛、昏痛;痛势悠悠,遇劳则剧,时作时止,多属虚证;因肝阳、痰浊、瘀血所致者多虚实夹杂。 2辨头痛部位与所属经络 太阳经头痛,多在头后部,下连于项;阳明经头痛,多在前额部及眉棱等处;少阳经头痛,多在头之两侧,并连及耳部;厥阴经头痛,则在巅顶部位,或连于目系。(二)治则治法 外感头痛治疗当以疏风祛邪为主,并根据夹寒、夹湿、夹热的不同,兼以散寒、祛湿、清热。内伤头痛虚证当益气
10、升清,滋阴补血;实证当平肝、化痰、化瘀;虚实夹杂者,酌情兼顾。(三)分证论治 1外感头痛 (1)风寒头痛 症状:头痛连及项背,痛势较剧烈,常伴有拘急收紧感,或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮紧。 病机析要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉,故头痛连及项背;寒为阴邪,主收引凝滞,故伴拘急感;风寒束表,卫阳被遏,故恶风畏寒,遇风尤剧;口不渴则无热。治法:疏风散寒止痛。 方药:川芎茶调散。 常用川芎祛风止痛;荆芥、细辛、白芷、防风、羌活疏风解表,散寒止痛;薄荷清利头目;清茶上清头目。 寒邪侵于厥阴经脉,巅顶头痛,用吴茱萸汤温散寒邪,降逆止痛;寒邪客于少阴经脉,头痛,足寒,用麻黄附子细辛汤加白芷
11、、川芎温经散寒止痛。(2)风热头痛 症状:头痛而胀,甚则头胀如裂,发热或恶风,面红耳赤,口渴喜饮。舌尖红,苔薄黄,脉浮数。 病机析要:风热外袭,上扰清空,故头痛而胀,甚则如裂;风热上扰,故面红耳赤;风热犯表,则发热或恶风;热为阳邪,灼热伤津,故口渴喜饮。治法:疏风清热和络。 方药:芎芷石膏汤。 常用川芎祛风止痛;石膏清热和络;白芷、羌活、藁本疏风通窍而止痛;菊花疏散风热。 烦热口渴,舌红少津,加天花粉、石斛清热生津;便秘,Vl舌生疮,可用黄连上清丸泄热通腑。(3)风湿头痛 症状:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,大便溏薄,小便不利。苔白腻,脉濡滑。 病机析要:风湿上蒙头窍,困遏清阳,故头痛如裹;脾
12、为湿困,脾阳不达四肢,故肢体困重;湿邪困脾,健运失司,故胸闷纳呆,大便溏薄;湿邪内蕴肠道,分清泌浊失职,故小便不利。 治法:祛风胜湿通窍。 方药:羌活胜湿汤。 常用羌活、独活、藁本、防风、蔓荆子祛风除湿,散寒止痛;川芎通窍止痛。 胸闷脘痞,腹胀便溏,加厚朴、苍术、佩兰燥湿宽中,理气消胀;恶心欲呕,加法半夏、生姜、赭石降逆止呕。2内伤头痛 (1)肝阳头痛 症状:头昏胀痛,或抽掣而痛,两侧为重,头晕目眩,心烦易怒,夜寐不宁,口苦胁痛,面红耳赤。舌红,苔黄,脉弦数。 病机析要:肝阳上亢,上扰清窍,故头昏痛胀,或抽掣而痛;头两侧属少阳,枢机不利,故头痛以两侧为重。 治法:平肝潜阳,息风止痛。 方药:天
13、麻钩藤饮。 常用天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳。B,gl;栀子、黄芩清泄肝火;桑寄生、杜仲补肾阴而涵肝木;牛膝引血下行;益母草活血调血;茯神、夜交藤宁心安神。 肝郁化火,肝火上炎,加夏枯草、龙胆;兼肝肾亏虚,水不涵木,头晕目涩,视物不明,加枸杞子、山茱萸、女贞子;头痛而目眩甚,肢体麻痹、震颤,加牡蛎、龙骨、珍珠母、龟甲镇潜。(2)痰浊头痛 症状:头痛昏蒙,胸脘满闷,纳呆呕恶,倦怠无力。舌淡,苔白腻,脉滑或弦滑。 病机析要:脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍,故头痛昏蒙;痰浊阻滞中焦,故胸脘满闷,纳呆呕恶,倦怠无力。 治法:健脾燥湿,化痰降逆。 方药:半夏白术天麻汤。 常用法半夏、生姜、陈皮和中化痰降逆
14、;茯苓、白术健脾化湿;天麻平肝息风。 痰湿郁久化热,口苦便秘,加黄芩、竹茹、胆南星或用黄连温胆汤;胸闷呕恶甚者,加厚朴、枳壳、赭石和中降逆。(3)气血亏虚 症状:头痛绵绵,两目畏光,午后更甚,神疲乏力,面色咣白,心悸少寐。舌淡,苔薄,脉弱。 病机析要:气血亏虚,清阳不升,清窍失养,故头痛隐隐;血虚心失所养,则心悸,失眠。治法:益气养血,活络止痛。 方药:八珍汤。 常用党参、熟地黄益气养血;茯苓、白术健脾燥湿;当归、白芍养血和营;炙甘草和中益气;川芎活血行气;生姜、大枣调和脾胃。 气虚较重,神疲乏力,重用党参、白术,或用人参养营汤益气养血。(4)肾虚头痛 症状:头痛且空,眩晕耳鸣,腰膝酸软,神疲
15、乏力,滑精带下。舌淡苔滑,脉沉细无力。 病机析要:肾精亏虚,髓海不足,脑窍失养,故头痛且空,眩晕耳鸣;腰为肾府,肾虚不能主骨,故腰膝酸软;男子肾虚精关不固则遗精,女子带脉失束则带下。治法:养阴补肾,填精生髓。 方药:大补元煎。 常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸补肾填精;人参、当归、炙甘草益气养血;杜仲益肾壮腰。 偏于肾阳虚,治宜温补肾阳,用金匮肾气丸或右归丸;头痛而晕,面颊红赤,证属肾阴亏虚,虚火上炎,可去人参,加知母、黄柏以滋阴泄火,或用知柏地黄丸。(5)瘀血头痛 症状:头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,El轻夜重,或有头部外伤史。舌紫黯,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。 病机析要:
16、瘀血阻窍,络脉滞涩,不通则痛,故头痛经久不愈,且痛处固定不移,痛如锥刺;夜则阴气盛,气血运行不畅,故头痛日轻夜重。治法:活血化瘀,通窍止痛。 方药:通窍活血汤。 常用麝香开窍通闭,活血通络;桃仁、红花、川芎、赤芍、酒活血化瘀;生姜、葱白通阳行血。 头痛较剧,久痛不已,酌情可加虫类搜风通络之品,如全蝎、蜈蚣、地龙等。知识拓展 偏头痛 头痛在西医学中也属于临床常见的主要症状之一,又以偏头痛最为多见。各国报道的年患病率女性为33-326,男性为07-161。在我国,偏头痛的发病率高达985210万,25-29岁人群的患病率为l927410万,在一定程度上影响着人们的生活质量。 偏头痛是一种慢性神经血
17、管疾患,可由社会因素、情绪变化等诱发,临床表现为发作前常有闪光、视物模糊、肢体麻木等先兆,头痛多以单侧为主,常位于颞部、前额、枕部,以搏动性头痛最具特点,同时可伴有神经、精神功能障碍。临床分型常分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、视网膜性偏头痛等。 偏头痛的临床诊断应注重病史采集,尤其询问头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状等,体格检查应全面而有重点,注意排除器质性病变。一旦诊断明确,应及时诊治,预后尚可。【预防调护】外感头痛多因外邪侵袭所致,故平时当适寒温,慎起居,参加体育锻炼,以增强体质,抵御外邪侵袭。内伤所致者,宜情绪舒畅,避免精神刺激,注意休息。各类头痛患者均应禁烟戒酒
18、。此外,尚可选择合适的头部保健按摩法,以疏通经脉,调畅气血,防止头痛发生。头痛患者宜注意休息,保持环境安静,光线不宜过强。肝阳上亢者,忌肥甘厚腻,以免生热动风,加重病情;痰浊所致者,饮食宜清淡,以免助湿生痰。若头痛进行性加重,或伴视力障碍,或伴口舌歪斜,一侧肢体不遂者,病情凶险,预后不良。【结语】 头痛是临床常见病,根据致病原因的不同,可以分为外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风、寒、湿、热等邪气,循经上扰,壅滞清窍,而发头痛。一般起病急,病程短,多伴表证,病性属实,治疗多以祛风散邪为法。内伤头痛,多因情志、饮食、劳倦、房劳、体虚等原因,导致肝阳偏亢,痰浊内阻,瘀血阻窍,气血亏虚,肾精不足
19、,以致清窍失养,或清窍被扰,而发头痛。一般病程长,起病缓,多伴肝、脾、肾三脏功能失调症状,病性复杂,有虚有实,尤易虚实夹杂,治疗多采取补虚泻实,标本兼顾的治则,并可根据头痛部位酌情配伍引经药物。1、字体安装与、字体安装与设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意,可进行批量替换,一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中,点击“替换”按钮右侧箭头,选择“替换字体”。(如下图)2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。(如下图)3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮,完成。372、替、替换模板中的模板中的图片片模板中的图片展示页面,您可以根据需要替换这些图片,下面介绍两种替换方法。方法一:更改图片方法一:更改图片1.选中模版中的图片(有些图片与其他对象进行了组合,选择时一定要选中图片本身,而不是组合)。2.单击鼠标右键,选择“更改图片”,选择要替换的图片。(如下图)注意:注意:为防止替换图片发生变形,请使用与原图长宽比例相同的图片。37赠送精美图标