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1、糖尿病相关知识食物中的糖类食物中的糖类提供能量提供能量血糖来源血糖去路肝糖原肝糖原消化消化 吸收吸收分解分解非糖物质非糖物质 （蛋白质、脂肪等）（蛋白质、脂肪等）转化转化氧化分解氧化分解合成合成肝糖原肝糖原糖异生糖异生非糖物质非糖物质 （蛋白质、脂肪等）（蛋白质、脂肪等）血糖血糖（3.95.6mmol/l）肾脏排泄肾脏排泄调节血糖激素调节血糖激素降糖激素：胰岛素，体内唯一的降糖激降糖激素：胰岛素，体内唯一的降糖激素素升糖激素：胰高血糖素升糖激素：胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 糖皮质激素糖皮质激素 生长激素生长激素 其他其他胰腺结构和胰岛功能胰腺结构和胰岛功能A细胞PP细胞D细胞B细胞，分泌胰岛
2、素分泌胰岛素放大的胰岛 B细胞(细胞)，约占胰岛细胞的60%80%，分泌胰岛素，胰岛素可以降低血糖。 A细胞(细胞)，约占胰岛细胞的24%40%，分泌胰升糖素，胰升糖素作用同胰岛 素相反，可增高血糖 。胰岛素的主要生理作用胰岛素的主要生理作用调节糖代谢胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，因此，胰岛素有降低血糖的作用。调节脂肪代谢胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，同时抑制脂肪的分解氧化。调节蛋白质代谢胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解。提供能量提供能量肝糖原肝糖原分解分解非糖物质非糖物质 （蛋白质、脂肪等）（蛋白质、脂肪等）转化
3、转化氧化分解氧化分解合成合成肝糖原肝糖原糖异生糖异生非糖物质非糖物质 （蛋白质、脂肪等）（蛋白质、脂肪等）血糖血糖（3.95.6mmol/l）胰岛素胰岛素+胰岛素胰岛素+胰岛素胰岛素+胰岛素胰岛素- -胰岛素胰岛素- -什么是糖尿病什么是糖尿病糖尿病糖尿病DM (Diabetes Mellitus)是由于胰岛素分泌及是由于胰岛素分泌及/或胰岛素作用绝对或或胰岛素作用绝对或相对不足，导致以高血糖为主要特征的代相对不足，导致以高血糖为主要特征的代谢性综合征，使糖类、脂质、蛋白质代谢谢性综合征，使糖类、脂质、蛋白质代谢紊乱，进而出现全身各个系统的并发症。紊乱，进而出现全身各个系统的并发症。糖尿病的分
4、型及发病机理糖尿病的分型及发病机理糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病T1DM发病机理发病机理病毒感染基因改变自身免疫B细胞损伤和免疫性胰腺炎 胰岛素绝对缺乏高血糖1型糖尿病T2DM发病机理发病机理年老、不良生活习惯糖尿病基因肥胖B细胞损伤和胰岛素抵抗 胰岛素相对缺乏高血糖2型糖尿病胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：指周围组织对胰岛素的敏感性降低，对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用指周围组织对胰岛素的敏感性降低，对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗。发生了抵抗。 B细胞失去补偿功能糖耐量正常糖尿病基因
5、糖尿病基因胰岛素抵抗胰岛素抵抗空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)糖耐量受损糖耐量受损(IGT)糖尿病糖尿病(DM)血糖升高血糖升高高血糖毒性高血糖毒性少吃、少动少吃、少动肥肥 胖胖脂代谢紊乱脂代谢紊乱游离脂肪酸游离脂肪酸脂毒性脂毒性胰岛胰岛B细胞受损细胞受损胰岛素分泌胰岛素分泌临床表现糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱三多一少（多尿、多饮、多食、体重三多一少（多尿、多饮、多食、体重下降）下降）慢性病变为主诉；慢性病变为主诉；少数老人以急症昏迷就诊少数老人以急症昏迷就诊糖尿病诊断糖尿病诊断了解几个概念了解几个概念空腹血糖（空腹血糖（FPG，fasting plasma glucos
6、e）餐后血糖（餐后血糖（PPG，postprandial plasma glucose）口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT，oral glucose tolerance test）：）：早晨空腹（空腹8-14小时后）口服75克无水葡萄糖，服糖后一定时间内测定血糖值。葡萄糖耐量葡萄糖耐量(GT, glucose tolerance)： 正常人在进食米、面主食或服葡萄糖后，几乎全被肠道吸收，使血糖升高，刺激胰岛素分泌、肝糖元合成增加，分解受抑制，肝糖输出减少，体内组织对葡萄糖利用增加，血糖保持在一个比较稳定的范围内。这说明正常人对葡萄糖有很强的耐受能力，即葡萄糖耐量正常。但若胰岛素分
7、泌不足的人，口服 75g葡萄糖后2小时可超过7.8mmol/L，可等于或大于11.1mmol/L，说明此人对葡萄糖耐量已降低。糖尿病诊断标准示意图糖尿病诊断标准示意图IFGIFG+IGTIGT 正常正常7.05.67.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lOGTT2OGTT2小时血糖小时血糖 mmol/l低血糖低血糖3.33.3空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG，Impaired Fasting Glucose ）糖耐量受损糖耐量受损 （IGT，Impaired Glucose Tolerance ）血糖调节受损（血糖调节受损（IGR，Impaired Glucose Regulati
8、on ）急性并发症急性并发症酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病高渗综合征糖尿病高渗综合征乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 慢性并发症慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病冠心病微血管并发症：眼底病、肾病微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经经、自主神经糖尿病足糖尿病足糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标纠正糖尿病患者不良的生活方式和纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱，防止和减小并发症的发代谢紊乱，防止和减小并发症的发生风险，提高患者生活质量生风险，提高患者生活质量2型糖尿病血糖控制标准亚洲亚洲
9、- -太平洋地区太平洋地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 20022002年第年第3 3版版理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)空腹空腹4.46.1 6.1 7.0 7.0 餐后餐后4.48.08.0 10.010.0HbA1c(%)7.5IDF推荐控制目标：推荐控制目标：HbA1c6.5% FPG6mmol/lADA推荐控制目标：推荐控制目标：HbA1c7% FPG 5.07.2 mmol/l糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1C）当血液中的葡萄糖与血红蛋白发生接触时，当血液中的葡萄糖与血红蛋白发生接触时，两者就会交联在一起从而形成了糖化血红蛋两者就会交联在一起从而形成了糖化血红
10、蛋白。白。 由于红细胞在循环中的寿命为由于红细胞在循环中的寿命为120天，故其天，故其测定可反映测定可反映DM患者过去患者过去3个月内血糖控制水个月内血糖控制水平。平。HbA1c：正常值：正常值46UKPDS & DCCTUKPDS与与DCCT试验是近代循证医学对糖试验是近代循证医学对糖尿病治疗学研究的重要成果，是糖尿病治尿病治疗学研究的重要成果，是糖尿病治疗历史上的里程碑试验。疗历史上的里程碑试验。 UKPDS与与DCCT试验均已证实，严格地控试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。残废率。 UKPDS英国糖尿病前瞻性研究（英国糖
11、尿病前瞻性研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study）始于始于1977年，共有年，共有5102名新诊断的名新诊断的2型糖尿病患者被选入本型糖尿病患者被选入本研究，历时研究，历时15年。年。结果证实强化治疗可使结果证实强化治疗可使: DM任何并发症发生任何并发症发生 25%, 微血管病变微血管病变 25%, P = 0.0099 白内障摘除白内障摘除 24%, P = 0.046 视网膜病变视网膜病变 21%, P = 0.015 白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.0006 心肌梗塞心肌梗塞 16%, P = 0.052DCCT美国美国1型糖尿
12、病并发症试验（型糖尿病并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial）于于1993年结束，对年结束，对1441例例1型糖尿病患者进行历时型糖尿病患者进行历时6.5年年的研究。的研究。结果证实胰岛素强化治疗组结果证实胰岛素强化治疗组: 视网膜病变危险下降视网膜病变危险下降76%；进展下降；进展下降54%；增殖性视网膜病变等下降增殖性视网膜病变等下降47%; 尿蛋白尿蛋白40mg/24h风险下降风险下降39%；尿蛋白尿蛋白300mg/24h风险下降风险下降54%; 临床神经病变发生率下降临床神经病变发生率下降60%糖尿病的治疗糖尿病的治疗合理用药合理用
13、药口服降糖药物（口服降糖药物（OAD，oral antidiabetes drugs）胰岛素（胰岛素（Insulin）降糖药物的使用原则降糖药物的使用原则让病人体内的胰岛素符合或接近生理状态让病人体内的胰岛素符合或接近生理状态 使用口服降糖药物治疗的前提使用口服降糖药物治疗的前提患者必须有较好的分泌胰岛素功能，只是相对不足而已口服降糖药只起协助自身分泌胰岛素的降糖作用，如果自身分泌胰岛素的功能很差，任何口服降糖药的治疗效果都不会好分类分类作用机制作用机制代表药代表药物物商品名商品名双胍类双胍类抑制肝糖原异生，增抑制肝糖原异生，增加葡萄糖利用抑制吸加葡萄糖利用抑制吸收收二甲双二甲双胍胍 格华止、
14、迪化糖格华止、迪化糖锭、美迪康、君锭、美迪康、君力达力达噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类增加组织细胞对胰岛增加组织细胞对胰岛素的敏感性素的敏感性 罗格列罗格列酮酮 文迪雅文迪雅 吡格列吡格列酮酮 艾汀、卡司平艾汀、卡司平 -葡萄糖葡萄糖苷酶抑制苷酶抑制剂剂抑制抑制-葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，减缓碳水化合物在肠减缓碳水化合物在肠道消化的速度，延长道消化的速度，延长吸收时间吸收时间 阿卡波阿卡波糖糖 拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平 伏格列伏格列波糖波糖 倍欣倍欣 分类分类作用机制作用机制代表药物代表药物商品名商品名促促泌泌剂剂磺磺脲脲类类刺激胰岛刺激胰岛细胞细胞分泌胰岛素分泌胰岛素 格列苯脲格列苯脲 优降糖优
15、降糖格列奇特格列奇特 达美康达美康格列吡嗪格列吡嗪 美吡达、瑞易宁美吡达、瑞易宁格列喹酮格列喹酮 唐适平唐适平格列美脲格列美脲 亚莫利亚莫利格列格列萘类萘类瑞格列萘瑞格列萘 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪那格列萘那格列萘 唐力唐力口服降糖药的不良反应口服降糖药的不良反应消化道反应对肝肾的损伤低血糖口服降糖药失效的有关问题口服降糖药失效的有关问题原发性失效：开始使用口服降糖药物，原发性失效：开始使用口服降糖药物，达最大剂量，达最大剂量，1 1月内效果不佳，空腹血糖月内效果不佳，空腹血糖仍不能达到预期的标准仍不能达到预期的标准。口服降糖药口服降糖药继发性失效继发性失效开始治疗时有明显的效果开始治疗时
16、有明显的效果但经过但经过1 1段时间后疗效逐渐减弱（至少段时间后疗效逐渐减弱（至少1 1个个月或月或1 1年以上，一般在治疗后的年以上，一般在治疗后的1-31-3年）年）终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗生理性胰岛素分泌基础胰岛素分泌：抑制肝糖输出，促进葡萄糖氧化分解提供日常活动能量，维持血糖在狭窄范围内波动；占全天的40-50%餐时胰岛素分泌：促进葡萄糖转化为糖原储存4:0025507516:0020:00 24:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐血浆胰岛素（血浆胰岛素（U/ml） 12:008:00时间时间基础胰岛素基
17、础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪增多，使靶细胞膜上胰岛素受体减少，脂肪增多，使靶细胞膜上胰岛素受体减少，导致机体对胰岛素不敏感或胰岛素抵抗的导致机体对胰岛素不敏感或胰岛素抵抗的形成形成肥胖时，脂肪细胞膜上的胰岛素受体与胰肥胖时，脂肪细胞膜上的胰岛素受体与胰岛素的亲和力降低岛素的亲和力降低餐后高血糖加速餐后高血糖加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS胰岛素治疗的原则胰岛素治疗的原则早用早用符合生理状态符合生理状态胰岛素的优点胰岛素的
18、优点控制血糖能力最强；控制血糖能力最强；毒副作用最少；毒副作用最少；医疗花费不高于口服药物。医疗花费不高于口服药物。 胰岛素的结构胰岛素的结构 胰岛素的发现和动物胰岛素的应用 胰岛素是胰岛素是2020世纪最伟大的发现之一，动物世纪最伟大的发现之一，动物胰岛素的发现和大规模的使用是胰岛素历胰岛素的发现和大规模的使用是胰岛素历史上第一个重要的里程碑史上第一个重要的里程碑猪牛动物胰岛素的缺点动物胰岛素的缺点免疫反应免疫反应胰岛素抗体胰岛素抗体高血糖、低血糖反复发生高血糖、低血糖反复发生用量大用量大人胰岛素生产的历史人胰岛素生产的历史生产年代技术发明的科学家1963年从人尸体胰腺中提取Mirdky等1
19、974年从氨基酸中化学合成Sieber等1979-1981年通过DNA技术生物合成Goeddel等及 Chance等20世纪80年代，实现了利用基因重组技术合成人胰岛素基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素合成成功解决了困扰已久的抗体问题；解决了胰岛素结构问题，大大提高了外源胰岛素的生物效应；纯度高，过敏反应少解决了来源问题，人类从此结束了依赖天然胰岛素的历史。生物合成人胰岛素的成功是胰岛素历史上第二个里程碑生物合成人胰岛素的成功是胰岛素历史上第二个里程碑基因重组人胰岛素的剂型短效胰岛素：短效胰岛素：常规胰岛素（常规胰岛素（Regular insulin，RI）中效胰岛素：中效胰岛素：低鱼精蛋白锌胰
20、岛素（低鱼精蛋白锌胰岛素（Neutral protamine Hagedorn，NPH）预混胰岛素：预混胰岛素：预混胰岛素预混胰岛素30R，预混胰岛素，预混胰岛素50R基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素不能很好的模拟生理胰岛素不能很好的模拟生理胰岛素胰胰岛素制素制剂起效起效时间间（小（小时）高峰高峰时间（小（小时）药效持效持续时间（小（小时）生物合成人生物合成人胰胰岛素素短效胰短效胰岛素素（RI）0.512368中效胰中效胰岛素素（NPH ）246101016预混胰混胰岛素素24双峰双峰1016生理性胰生理性胰岛素分泌岛素分泌开始时间开始时间峰值时间峰值时间维持时间维持时间餐时胰岛素餐时胰岛素分
21、泌分泌810min3045min120min基础胰岛素基础胰岛素分泌分泌无无什么是理想的胰岛素？符合生理符合生理基础胰岛素：基础胰岛素：餐时胰岛素餐时胰岛素：长效平稳快来快去基因重组人胰岛素类似物（新一代胰岛素）基因重组人胰岛素类似物（新一代胰岛素）在不降低生物效应的前提下，改变胰岛素的分子在不降低生物效应的前提下，改变胰岛素的分子结构，使其作用方式更接近生理条件的起效方式，结构，使其作用方式更接近生理条件的起效方式，这一类由胰岛素改构所生成的分子统称胰岛素类这一类由胰岛素改构所生成的分子统称胰岛素类似物（似物（Insulin AnalogInsulin Analog）。）。胰岛素类似物人胰岛
22、素类似物人胰岛素类似物l l超速效胰岛素类似物超速效胰岛素类似物n n赖脯胰岛素（赖脯胰岛素（赖脯胰岛素（赖脯胰岛素（Insulin Insulin LisproLispro） 速秀霖（速秀霖（速秀霖（速秀霖（PrandilinPrandilin）优泌乐（）优泌乐（）优泌乐（）优泌乐（HumalogHumalog）n n门冬胰岛素（门冬胰岛素（门冬胰岛素（门冬胰岛素（Insulin Insulin AspartAspart） 诺和锐（诺和锐（诺和锐（诺和锐（NovologNovolog）l l长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物n n甘精胰岛素（甘精胰岛素（甘精胰岛素（甘精胰岛素（Insulin
23、Insulin GlargineGlargine） 长秀霖（长秀霖（长秀霖（长秀霖（BasalinBasalin）来得时（）来得时（）来得时（）来得时（LantusLantus）起效起效时间（小（小时）高峰高峰时间间（小（小时）药效持效持续时间（小（小时）普通人胰普通人胰岛素素短效胰短效胰岛素素（RI）0.512368中效胰中效胰岛素素（NPH）246101016预混胰混胰岛素素24双峰双峰1016新一代胰新一代胰岛素素（胰（胰岛素素类似物）似物）速秀霖速秀霖（Lispro）515分分钟145长秀霖秀霖（Glargine）12无无24生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌餐时胰岛素餐时胰岛素810m
24、in45min2基础胰岛素基础胰岛素24胰岛素类似物是迄今为止理想的胰岛素类似物是迄今为止理想的生理性胰岛素生理性胰岛素胰岛素类似物的出现，胰岛素类似物的出现，使真正的生理性胰岛素供给成为可能！使真正的生理性胰岛素供给成为可能！是胰岛素发展历史上面第三个重要的是胰岛素发展历史上面第三个重要的里程碑！里程碑！胰岛素给药方法胰岛素给药方法l皮下注射皮下注射l肌肉注射肌肉注射l静脉输注静脉输注l胰岛素泵胰岛素泵l其它研究中的给药方式（肺吸其它研究中的给药方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）入、粘膜吸收、口服等）总结：总结：胰岛素对体内血糖、脂肪、蛋白质代谢起重要作用胰岛素绝对/相对不足导致糖尿病的发生T2DM B细胞损伤较胰岛素抵抗更严重胰岛素的治疗
