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1、第三章患者评估1医院要制定一套切实可行的初始评估管理政策为帮助来院就诊的病人得到恰当的医疗护理服务，指导员工全面评估病人的就诊需求，妥善安排病人的就诊场所，医院要制定一套切实可行的评估管理政策，包括当病人来到医院，员工需要做什么，如何区别门诊和住院病人的资料收集与评估记录的信息等。11 政策中要明确不同专业的临床医生和护士所需评估的内容和范围；门诊及住院部所需评估的内容及范围。加： 如门诊病人首次在我院挂号就诊时，护士要询问病人的既往史。重要的既往史包括但不限于：高血压、心脏病、糖尿病、痛风、甲亢、肺、肝、肾脏等慢性疾病史、重要的手术史和外伤史、药物及食物过敏史等，医生接诊时要询问和查看这些既
2、往史和过敏史，对门诊病人的评估分为初诊和复诊。门诊护理评估的内容包括但不限于：病人到达的时间、功能评估、特殊人群、生命体征评估、疼痛评估、就诊科别等，有发热病史、高血压病史、现有发热和高危病人需测T、P、R、Bp，要将评估结果记录在门诊病历上，并有签名。医生在病人初次就诊时记录书写内容包括但不限于以下内容：就诊时间、主诉、现病史、根据主诉、现病史提供的线索，对诊断有意义的相关体征、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医生签名等。12 医院的每一个病人，无论是门诊的还是住院的，初始评估都要包括生理、心理、社会、经济状况、体格检查及健康史等内容，因为这些内容有助于医疗护理做好以
3、下方面得工作： 了解病人对医疗护理的需求；为病人选择最佳的治疗方案和安排最合适的就医环境；指导医生做出初步诊断；了解病人既往病史及治疗效果。门诊病人的初始评估内容可包括在医生接诊病人时的评估范畴内。加： 为了提供这些信息，初始评估包括通过体检和病史询问获得的对患者病情状况的评价。心理评估确定患者状况(例如，他或她是否处于抑郁、恐惧或好斗的状态，是否会伤害自己或他人 )收集患者的社会信息并不意味着将患者进行“分类”，而是因为患者的社会、文化、家庭和和经济状况都是影响他们对疾病和治疗反应的重要因素。家属在这些评估领域和对理解评估过程中患者的愿望和偏好是非常有帮助的。在住院或即将出院时，如果患者或其
4、家属需要承担全部或部分医疗费时，经济因素可作为社会评估的一部分或单独进行评估。许多不同的具有有资质的医务人员可参与到评估过程中。最重要的是评估结果是完整的，可随时供负责患者治疗的医务人员使用。13 根据初始评估结果制定病人的医疗护理计划： 急诊病人的医疗、 护理评估要结合病人的需求与病情来确定评估的内容、范围及完成时间；通过初始评估， 结合特殊人群及个体化差异综合分析信息数据，得出病人最需紧急的治疗需求。急诊病人往往来到医院时病情较危急，但越是这样，初始评估就显得越为重要。JCI 标准要求对这类病人同样要进行初始评估。因此，医院在政策中应考虑当病人情况紧急或需要急诊手术， 不能逐一评估规定要求
5、的内容时，至少在紧急手术前的简单评估要进行，其评估的内容和术前的初步诊断必须要有记录。加： 从患者初始评估中得到的基本结果是理解患者医疗和护理需要，从而开始医疗护理工作。 为了完成这项工作，医疗机构明确初始医疗、护理和其他评估的范围和内容完成评估的时间框架及对评估进行记录的要求。医疗和护理评估对于启动治疗来说是基本的，也可以有其他医务人员提供的附加评估，包括特殊评估初始评估包括确定是否需要增加专科评估和个性化评估医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评估婴幼儿；虚弱的老人； 临终患者或痛疼患者；有情感或精神疾患的患者；疑似药物和(或 )酒精依赖的患名师资料总结 - - -精品资料欢迎下
6、载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - 者； 遭受虐待和忽视的受害者)。这些评估必须予以整合，以确定最迫切的治疗需要。加：急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者明显的需要和病情状况。此外，如果急诊患者急需手术，没有时间记录完整的病史和体检，手术前要做好术前诊断记录。加：急诊病人评估所有急诊病人的评估要根据病人的需求和具体情况来决定，尽可能简单快捷而且有效， 不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。根据急诊病人分类标准来决定其评估的优先级，以保证对病
7、人的及时抢救和治疗。急诊病人的评估必须包括：病人到达的时间、 病人治疗的最终结论、病人离院时的情况及时间、病人随诊有关的事宜。急诊病人的初始评估：非抢救的急诊病人初始评估内容按照门诊病人初始评估内容来进行。进入急诊抢救室的病重病危病人，护士按急诊抢救病历在半小时内进行评估。在非常紧急的情况下， 医生对病人的评估要尽量简单、有效， 评估内容根据病人当时的情况和需求来决定，但医生至少要询问简要病史，进行生命体征和重要器官功能检查。查体至少包括： 生命体征、神志、瞳孔、病容、胸腹部轮廓、四肢形态、双肺呼吸音、心音、腹部触诊等，其他查体由医生根据病人和抢救现场的具体情况来决定。由于医生没有时间来记录时
8、，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把病人的评估情况同时大声口头报告给参与抢救的其他人员听，对于急诊危重病人的评估记录，在可能的条件下，由护士现场纪录在急诊抢救病历 或其他地方， 医生在抢救完成后6 小时内补记与抢救相关的记录。急诊手术病人评估： 住院急诊手术病人在术前必须完成首次病程记录、 住院患者术前手术评估记录后才可进人手术室，并在麻醉前由麻醉师完成麻醉评估，记录在麻醉记录单的背面。直接由急诊科送人手术室的病情特别紧急的病人，其手术性质属紧急手术，首次病程记录可在手术后6 小时内补写完成， 住院患者术前手术评估记录只要填写患者一般情况、病人的诊断及手术名称、简明的病史及查体，更
9、详细的内容可在手术完成后6 小时内填写。 生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。14 初始评估必须在医院政策规定的时间内完成。141 尽快做出病人的初始评估，目的是便于及时给予病人正确的治疗。因此，医院政策要根据不同区域、不同类型病人的复杂情况以及医疗护理需求，来确定不同的评估时间要求： 新人院病人初始医疗、护理评估要在人院后24 小时内完成；急诊病人评估应立即进行，医院可根据情况制定具体完成时间，但最迟完成时间须确定；入院前 30 天的评估可作为本次人院的参考资料，超过
10、30 天必须重新评估； 对规定的各项评估完成时间要写进医院的政策中。1.4.2 当病人在院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围时可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现； 病人的病情及治疗护理计划； 病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变均要重新进行评估对评估所发现的任何变化都要记录。15 通过初始评估发现记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅评估的内容和异常发现要记录在病历中，以便为病人提供服务的医务人员需要时能够方便、快捷的获取和利用这些信息。具体内容包括住院病人的医疗与护理评估必须记录在病历中；医疗、护理及其他有意义的评估要
11、有规范的记录；麻醉或手术前病人的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须在病历中； 及时利用评估发现的信息帮助评价病人病情的进展和确定再评估的需求。因此，医疗、 护理和其他有意义的信息应记录完好并使患者的责任医护人员能够快速容易地从患者病历或规定其他地方查阅并用于治疗。特别是患者的医疗和护理评估要在住院患者入院后24 小时之内记人病历。16 初始评估中应包含对病人营养状况及功能需求的筛查。如果评估显示病人有营养或功能方面的需求时，应有专科医生的进一步评估。政策应表明：由相关专业的合格人员制定名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -
12、 - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - 营养、功能的评估筛查标准；初始评估有营养和功能风险的病人要得到专科医生的进一步评估； 初始筛查评估和进一步专科评估都要以规范的表单记录。加：根据筛查标准，初始医学和(或)护理评估中收集的信息可能提示患者需要作进一步或更深入的营养状况或者功能状况的评估，包括跌倒坠床风险评估。确认患者营养状况或功能康复需要的最有效方法是制定筛查标准。例如，初始护理评估表要包含筛查标准， 由具有资质的人员制订筛查标准，这有助于对每一病例作进一步评估，并在必要时提供需要的治疗。例如， 营养风险筛查标准由使用
13、该标准的护士、能提供膳食干预建议的的膳食师和能够整合患者的营养需求要与其他需要的营养师来共同制定。17 医院要为接受服务的特殊人群提供个性化的初始评估。这些人群包括：婴幼儿；虚弱老人； 临终病人及疼痛病人；产妇；情绪异常或有精神障碍者；酗酒、药物依赖病人；受虐待、受歧视者。对这些有特殊情况和不同需求的服务对象要有清晰的界定与了解，同时，对这些个性化需求的人群评估时要考虑他们的文化背景，加：（对疑似药物(或 )酒精依赖患者的评估及对遭受虐待和忽视的受害者的评估往往受患者群文化特征的影响。这些评估的目的不是要发现病例，而是用一种文化上可接受的并予以保密的方式对患者的需要和病情状况做出反应。）制定的
14、流程确保他们是在被保密或可接受的情况下进行评估，对评估程序的调整应符合当地有关这些人群和情况的法律、法规和专业标准必要时他们的家属也要参与。特殊人群的服务应纳入医院管理规程中。18 初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。如：牙齿、听力、语言等方面的需求服务；根据年龄、行走能力、生活自理能力、持续医疗服务需求决定出院的计划；对所有病人 (包括门诊、急诊、留观、住院、手术)都要进行疼痛筛查，当有疼痛时要进行全面疼痛评估；疼痛评估要适合病人的年龄，要衡量疼痛的部位、性质、强度、疼痛的频率、持续时间等；疼痛评估要以易于定期进行再评估及随诊的方式记录。建议针对不同年龄的病人采用适合的疼痛评
15、估表，以准确判断病人的疼痛。如婴幼儿疼痛主要以哭声、 睡眠状况来判断，儿童、昏迷病人的疼痛主要以面部表情、肢体运动来判断，普通病人的疼痛主要以病人描述和数字显示来确定。对疼痛的评估、 记录、 再评估可采用一种方便、直观、连续的记录表记录。2医院对再评估要有严格的规定Jia:再评估是所有医务人员理解治疗决策是否恰当和有效的关键。在整个治疗过程中，根据患者的需要和治疗计划，或医疗机构的制度或程序的规定，每隔一个适当的时间间隔进行一次再评估。患者在评估的结果记入病历，以便所有责任医护人员知道并使用。再评估 (即通常所讲的病程记录)。医院政策要明确对所有住院病人在多长时间内所需记录哪些内容， JCI
16、标准没有作严格的规定，但有一个基本的要求，就是对住院病人要进行再评估，并且再评估的结果要记录在病历中。具体要求包括：对所有病人定期进行再评估(护士可根据病人病情定期记录生命体征)； 急性期 (重症 )病人每天进行再评估； 病人病情变化时对采取的措施要记录；病人诊断发生变化时，对修改的医疗护理计划要及时并记录；评价药物或其他治疗的有效性，病人转院或出院的时机等。医院也可采用以生理指征为标准，针对病人不同类型、不同状况，确定可以每天少于一次再评估的频率， 这些人群包括： 康复病人； 正常分娩产妇； 口腔及颌面部手术的病人； 长期住院的精神病人或不需要进行监护的病人。这些每天少于一次记录的标准要在医
17、院政策中明确，如果国家有标准可按国家规定的方法和频率记录。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - 3不同专业资格评估人员的界定患者的评估是关键程序对病人进行评估与再评估时一项重要的工作，需要受专业教育和培训、 具有相关知识与技能的人员来完成。因此，医院政策要明确，对不同类型的评估需要有不同专业资格的人员来进行（如手术病人的麻醉前评估必须是由麻醉医生完成），并且要有评估范围的书面职责。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、
18、适当的法律、法规范围内进行。4要综合利用病人的信息资料病人的信息资料往往是由多部门、多专业、多项目的检查、会诊结果而积累的数据，要使这些信息资料能够得到综合利用，指导医疗队病人的病情做出全面的总体评价，应该从以下几方面进行：对提供的数据和结果进行整合、分析，最终确定病人需要得到治疗的优先级；数据分析、整合应该是多种形式的；以简单的、非正式的形式对数据分析、整合；正式成立一个小组，在确定的时间和地点由小组人员共同进行。总之，根据病人病情的严重程度及复杂情况，选择确定为治疗小组会议/会议 /查房等形式。jia 一个患者可能会接受院内和院外不同部门和服务项目的多种评估。因此，该患者病历中可能有许多不
19、同的信息、检验结果和其他数据。当负责患者治疗的医护人员一起工作、分析所评估的结果并将这些信息整合成患者的整体情况， 患者受益最大。 通过合作可以明确患者的需求、确定治疗的优先顺序并作出治疗决策。此时整合评估结果有利于协调治疗工作。如患者需求较复杂或不明确时，则需要采用正式的治疗小组会议、患者病情讨论以及查房会诊等。患者及其家属和其他为患者做决定的人都应适当地参与决策过程。5提供检验 (包括临床病理)服务符合国家的法律法规及地方行业标准医院为病人提供检验（包括临床病理）服务，这项服务可能是在医院内部完成，也可能是送院外的其他机构完成，或者是一部分在院外完成。无论哪种方式提供服务都要符合国家的法律
20、法规及地方行业标准。对院外进行的检验项目要被医院检验的专业人员和医生所认同，其检验结果及完成时间要达到医院的要求。医院政策也要明确当病人的某项检验需送院外完成时， 医生要将外送的原因、院外检验的可信度等相关问题清楚告诉病人，并同时记录。51 针对检验科仪器设备及化学物品具有高风险危害的状况，在检验科必须要建立一套安全有效的管理政策，该方案强调安全操作和对实验室人员、其他人员和患者的预防措施。该方案与全院的安全管理方案协调一致。内容应包括：实验室安全管理方案包括：遵守适用标准和法规的书面制度和程序；处理和销毁感染和危险材料的书面制度和程序；根据实验室操作及暴露的危害，配备相应的安全防护设施；所有
21、实验室人员均接受安全程序和操作的岗前培训；对新程序及新获得或新发现的危险材料进行在职教育。加：这些管理政策必须与国家制定的行业标准相符合，与医院总的安全管理规程相一致，52医院要有书面政策对检验科人员的工作提出要求，这些要求是：进行常规检验操作的人员应具备的资格；经过专项培训后应具备的经验程度；发出检验结果报告的人员经过培训后所应达到的标准要求；负责监督和指导检验人员工作的人员资格等； 保证在非正常工作时间和急诊情况下都有足够的具备有经验的检验员。5 3 医院政策对各种检验结果发出报告的时间要明确规定。通常可以根据检验项目的性质、临床医生的需求来确定，而这些结果的报告时间不能因为急诊或正常工作
22、时间外或周末而受到影响， 并要进行计划监控；同时对急诊科、 手术室或监护病房急查的检验结果也要有时间规定。 除此之外， 根据医院与院外提供检验项目的合同，其结果报告的发出时间也要符合医院的政策。5 4 检验科要建立一套检验设备管理规程确保所有的设备运行于可接受的功能水平并且处名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - 于对操作者安全的运行方式，内容包括：检验设备的选择与获取方式；建立详细的设备目录清单，并做好标识； 定期进行
23、检查、测试、校准和维护保养；对设备存在的危险问题、故障情况要追踪监控； 必要时进行的设备召回办法以及对设备维护保养监控的书面记录。55医院要对检验科常用的试剂、消耗物品的使用做出计划，多长时间补充、什么情况下更换都要有相应的工作流程，同时对试剂的储存和发放也要按照工作规程进行，定期对检验试剂进行评估， 确保检验结果的准确性和试剂溶液标签内容的完整性。加：所有试剂的储存和分发都依照规定的程序。对所有试剂定期进行评价以确保结果的精确和准确。有书面指南确保试剂和溶剂的标签完整和准确。56 医院对检验标本的管理要建立相应的工作规程，这些流程同样也要适合在院外进行的检验项目。内容包括：所有检验的项目必须
24、要有临床医生开出的检验医嘱；采集标本时要遵守操作原则；采集好的标本要有正确清楚的标识；标本储存、保留和运输的条件要保证；标本的交接应有登记，记录的信息要完整。57 医院内部检验的项目或送院外检验的项目，在检验结果报告单上应设有参考值或“正常”范围提供临床参考。参考值的确定应符合本院地理及人口情况，如果检验方法有改变，对相应的检验项目参考值就要进行重新审核。58检验科要有至少一名以上合格人员来领导工作，这个人员必须具有专业技术，受过专业培训，具备丰富的经验。其主要职责是：制定、执行和保持检验科的政策规定；负责本科的行政监督管理； 负责向医院推荐院外检验服务；监控和审核所有检验服务、检验设施以及院
25、外检验服务与医院政策是否相一致；制定质量控制项目。59 健全的质量控制系统对于提供优质的病理学和临床实验室服务是至关重要的检验科要建立临床检验质量控制，其程序包括：临床检验方法的准确性和精确度；正常值及参考值的确认；对检验结果进行的日常质量监控；对发现的质量缺陷进行快速的纠正；对所有检验结果和纠正措施有记录；对所有特殊检验服务或检测都有进行室间质量控制测试程序或选择其他替代方法，室内质量控制有书面记录。加：室间质控(PT)是判定一个实验室的检验结果与其他使用同样方法的实验室的检验结果之间的可比性。这样的测试能发现内部机制不能发现的操作问题。所以， 实验室应尽可能参加一个已批准的至间质控项目。如
26、没有已批准的项目， 作为替代方案， 实验室可与另一机构的实验室交换标本，以达到同行比对检验的目的。实验室应保存参加室间质控的累积记录。所有专科实验室项目都应尽可能参与室间质控项目或替代方案510对所有院外提供的检验服务也要定期进行质量监控，医院也能够经常收到对方的检验质量控制结果，并定期由合格的人员对这些结果进行回顾性分析。511医院应有检验专业诊断领域的专家名册库。如：寄生虫学、病毒学专家等，以便于在需要时能够及时与他们取得联系并得到其帮助。6医院要对放射及影像诊断科建立安全有效的管理政策医院应对病人提供放射及影像诊断服务。这个服务可能是医院自己完成，也可能是送院外的其他地方完成，或者是一部
27、分在院外完成。无论哪种方式提供服务都要符合国家的法律法规及地方行业标准。6 1 对院外进行的放射及影像诊断服务要被医院放射及影像诊断服务专业人员和医生所认同，其放射及影像诊断结果及完成时间要达到医院的要求。当病人的某项放射及影像诊断需送院外完成时， 医生要将外送的原因、院外放射及影像诊断的可信度等相关问题清楚告知病人，并同时记录。62 放射及影像诊断科必须要建立一套安全有效的管理政策，包括医院内所有放射及影像诊断服务， 医疗机构有积极的放射安全方案，如肿瘤放射学和心导管室等。根据面临的风险名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -
28、- - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - 和危害程度， 建立相应的放射安全方案。该方案强调安全操作和对放射和诊断影像工作人员、其他人员及患者的预防措施。该方案与全院的安全管理方案协调一致放射安全管理方案包括：遵守适用标准、法律和法规的书面制度和程序；处理和销毁感染和危险材料的书面制度和程序；安全防护设备的合理配置与使用；根据日常操作和暴露的危害，配备相应的安全防护设施；所有放射和诊断影像人员接受安全程序和操作的岗前教育；对员工进行新规程及新获得的危险品的教育。而这些管理政策必须与国家制定的行业标准相符合，与医院总的安全管理规程
29、相一致，并且要有书面的规范流程。63 医院要有政策对放射及影像诊断科人员的工作提出书面要求，这些要求是：实施放射及影像诊断检查的人员资格；接受过足够的专业培训，并具有一定的工作经验和操作技能； 书写检查诊断结果报告的人员培训后所要达到的标准；负责监督和指导检查人员工作的人员资格； 有足够的员工能够快速完成诊断检查、书写检查结果、发出检查报告； 在正常时间或急诊的情况下有足够的放射及影像诊断员工提供服务。64 医院政策应明确各种检查结果报告的发出时间，通常可以根据放射及影像诊断项目的性质，病人和临床医生的需求来确定，而这些结果的报告时间不能因急诊或正常工作时间外或周末而受到影响，并要进行计划监控
30、，同时对急诊科、 手术室或监护病房急查的放射及影像诊断服务也要有时问规定。除此之外，根据医院合同对院外提供的放射及影像诊断服务，其结果报告的发放时问也应符合医院的政策。65 放射影像诊断科要建立一套设备管理规程。内容包括：放射影像诊断设备的选择及获取方式；建立详细的设备目录清单，并在设备上做好标识；定期对所有设备进行检查、测试、 校准和维护保养； 对设备存在的危险问题、故障情况要追踪监控； 必要时可进行设备召回，并对设备的维护保养监控要有书面记录。66 医院要对放射影像诊断科常用的X 线胶片、试剂及消耗物品的使用做出计划，多长时间补充、 什么情况下更换都要有相应的工作流程，同时对这些物品的储存
31、和发放也要按照工作规程进行，定期对使用的试剂进行评估，确保试剂溶液的标签内容的准确性和完整性。67放射影像诊断服务应在合格人员的领导下工作，这个人员必须具有专业技术，受过专业培训，具备丰富的经验，符合法律、法规的要求。其主要职责包括：制定、执行和保持放射影像诊断科的政策、规程； 维持放射及影像诊断科所有的质量控制项目、行政监督； 向医院推荐院外放射影像诊断服务；对所有放射及影像诊断服务进行监控和审核。68放射及影像诊断科要建立质量控制。其程序包括：检查方法可靠性的确认；对放射影像诊断结果进行日常的质量监控；对发现的质量缺陷进行快速的纠正；对所有检查试剂和溶液进行检测； 对所有放射影像诊断的结果
32、和错误纠正有书面记录。69 对所有院外提供的放射及影像诊断服务也要定期进行质量监控，医院能够经常受到对方的放射影像诊断质量控制结果，并定期由合格的人员对这些结果进行回顾性分析当院外放射影像诊断服务的质量控制结果不能达到医院的标准时，放射科主任要指定其他可供选择的质量监控方法。610 医院应有专业诊断领域的专家名册库，如：放射物理学专家、肿瘤放射专家、核医学专家等，以便于在需要时能够及时与他们取得联系并得到他们的帮助。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -
