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1、 PICC新新进展展PICC的由来1929年德国外科医年德国外科医师Forssmann从自己前臂肘从自己前臂肘窝置入置入4Fr的的输尿管到上腔静脉，成尿管到上腔静脉，成为历史上第史上第一使用一使用PICC的人。的人。2004年上海第一人民医院率先开展年上海第一人民医院率先开展PICC专家家护理理门诊，之后全国有，之后全国有实力的医院都力的医院都陆续跟跟进。2005年福州年福州协和医院成和医院成为福建第一引福建第一引进PICC的的医院医院2011年始全省开展年始全省开展PICC。PICC的种类抗高抗高压导管特征管特征耐高耐高压 耐受最大耐受最大压力力=300磅磅/平方英寸平方英寸高流速高流速 最
2、大最大输注速度注速度=5ml/s易易识别 紫色紫色标示只示只应用于耐高用于耐高压系列系列产品，品，X线下下显影清晰影清晰多多选择 有有单腔，双腔，三腔，按需腔，双腔，三腔，按需选择易使用易使用 采用采用专利利设计的的强化聚氨化聚氨酯材料，在体温下材料，在体温下变柔柔软。赛丁格穿刺技术 也称插管鞘技也称插管鞘技术，是，是经皮穿刺插入皮穿刺插入导管管 的方法，由瑞典一位叫的方法，由瑞典一位叫 塞丁格塞丁格 的反射科的反射科 医医 生生发明。明。塞丁格穿刺技术在PICC置管的运用方法 盲穿法盲穿法 ：指在肉眼的：指在肉眼的观察或手触摸下，用改良察或手触摸下，用改良的塞丁格技的塞丁格技术穿刺血管置入穿
3、刺血管置入picc的方法的方法 超声引超声引导下下间接法：先用血管超声接法：先用血管超声仪探探查静脉，静脉，做好做好标记后脱离超声，采用后脱离超声，采用MST技技术穿刺穿刺 超声引超声引导下直接法：采用下直接法：采用MST穿刺技穿刺技术，在血，在血管超声下直管超声下直视穿刺置入穿刺置入picc导管管赛丁格穿刺技术流程用套管用套管针进行穿刺行穿刺 切开皮肤切开皮肤扩大穿刺部位大穿刺部位 通通过套管及穿刺套管及穿刺针 扩张器器组件沿件沿导丝送入送入送入送入导丝 拔出拔出导丝及及扩张器器拔出穿刺拔出穿刺针 通通过插管器置入插管器置入 导管到管到预测的的长度度PICC的X线评估上腔静脉 上腔静脉由左右
4、上腔静脉由左右头臂静脉在左右臂静脉在左右侧第一肋第一肋软骨和胸骨柄交界水平骨和胸骨柄交界水平汇合而成，合而成，宽1.5-2.0cm，正位，正位时可可见其沿其沿纵膈右膈右缘几乎垂直下行几乎垂直下行6-8CM进入右心房上部。入右心房上部。侧位居中，略偏前在其位居中，略偏前在其下行下行过程中稍斜向前方。程中稍斜向前方。上腔静脉 由于大血管在胸片上不能直接由于大血管在胸片上不能直接显示，因此需根据示，因此需根据胸片上的解剖胸片上的解剖标志判断走形志判断走形上腔静脉的上腔静脉的边缘通常是正位胸片上右上通常是正位胸片上右上纵膈的膈的边缘骨性骨性标记：第：第5和第和第6胸椎胸椎 第第3和第和第4肋骨，肋肋骨
5、，肋间隙隙气道气道标记 ：右：右侧气管主支气管角气管主支气管角 气管隆凸气管隆凸胸片上picc管的标准位置判断判断picc管位置是否正常以立位胸部正位片管位置是否正常以立位胸部正位片为准准标准位置：准位置：为于上腔静脉内，正位胸片上位于胸于上腔静脉内，正位胸片上位于胸骨旁右骨旁右侧第第4后肋至第后肋至第7后肋范后肋范围内。内。PICC置管并发症1.静脉静脉导管相关血流感染管相关血流感染2.血栓血栓3.静脉炎静脉炎4.局部皮疹局部皮疹5.堵管堵管6.导管破例、断裂或破管破例、断裂或破损7.肉芽肉芽组织增生增生8.导管脱出管脱出静脉导管相关血流感染（CRI）引起引起CRI的致病菌可能的来源的致病菌
6、可能的来源 1、皮肤插管部位（、皮肤插管部位（约50%） 2、导管接管接头（40%） 3、其他感染灶的血行播散、其他感染灶的血行播散 4、静脉、静脉输液的液的污染染临床表现1、局部感染、局部感染导管穿刺的皮肤管穿刺的皮肤导管行程周管行程周围的管壁皮肤的管壁皮肤表表现为红、肿、热、压痛；痛；严重着并重着并发脓肿、蜂、蜂窝组织炎及化炎及化脓性血栓性静脉炎。性血栓性静脉炎。3、全身性感染、全身性感染 发热、有、有时伴寒伴寒战，常缺乏特异性，常缺乏特异性临床表床表现静脉导管感染机率（美国） CR-BSI rate in USA中央静脉中央静脉导管管短期短期CVC-short term 通道中央静脉通道
7、中央静脉导管管 3.86.6%中央静脉中央静脉导管管中中长期期CVC-mid,long term PICC 0.9% 各类导管的CR-BSI发生率（USA)导管管 每每100根根导管管 每每1000个个导管管留置留置针 0.1 0.5动脉脉导管管 0.8 1.7隧道式隧道式导管管 4.7 1.7非隧道式非隧道式导管管 4.4 2.7Picc 2.4 2.1临时透析透析导管管 8.0 4.8预防picc导管CR-BSI的措施一：一般预防1.培培训2.手手卫生生3.尽早拔管尽早拔管Mclaw等比等比较了不同了不同导管日的相关感染：管日的相关感染：1-5日日 2.1例例/千插管日千插管日6-15日日
8、 4.5例例/千插管日千插管日15-30日日 10.2例例/千插管日千插管日4.目目标监测5.无菌操作无菌操作二、置管前预防1.置管部位的置管部位的选择成人非隧道中央成人非隧道中央导管：（管：（PICC）、）、锁骨下静脉骨下静脉优于于颈静脉和股静脉；静脉和股静脉；Lorente等开展了一前瞻性研究：等开展了一前瞻性研究：2018例例连续患者，患者，插管插管总数数2595，插管，插管总日数日数18999. 导管相关局部感染管相关局部感染 CR-BSI股静脉股静脉 15.83例例/千插管日千插管日 8.34例例/千插管日千插管日颈静脉静脉 7.65例例/千插管日千插管日 2.99/千插管日千插管日
9、锁骨下静脉骨下静脉 1.57例例/千插管日千插管日 0.97例例/千插管日千插管日2.超声引超声引导定位定位3.最大无菌屏障最大无菌屏障4.皮肤消皮肤消费剂的的选择5.导管腔数的管腔数的选择 Zurecher等开展的等开展的meta分析分析显示示: 单腔腔导管管 多腔多腔导管管定植率定植率 13.1% 14.7%CRBSI 3.1% 8.4% 如果不能拔出如果不能拔出导管，永久关管，永久关闭不需要的管腔可减少不需要的管腔可减少血流感染的血流感染的风险 6.无无针接接头的的选择 Arduino等开展的等开展的实验研究研究报告告显示：液体的示：液体的污染与有染与有针或无或无针接接头无关，与穿刺前隔
10、膜消无关，与穿刺前隔膜消毒是否充分有关。毒是否充分有关。三.置管后预防1.穿刺点敷料的穿刺点敷料的选择2.穿刺点敷料更穿刺点敷料更换的的频率率3.中央中央导管接管接头的的维护4.输液管路和液管路和导管接管接头更更换频率率5.冲管和封管的方法冲管和封管的方法上肢静脉血栓已被公已被公认的危的危险因素因素 A 有血流有血流缓慢或者停滞慢或者停滞 B 血液高凝状血液高凝状态C 血管壁的血管壁的损伤上肢静脉血栓形成发生率及影响发生率生率较低，国外低，国外报道道约在在0.3%-2%,国内未国内未见报道道 55%-60%的下肢静脉血栓可以并的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞，其肺栓塞，其中中4%-8%为致死性；上
11、肢区域静脉血栓脱落致死性；上肢区域静脉血栓脱落导致肺栓塞的致肺栓塞的报道少道少见 导管异位是管异位是PICC的常的常见问题，发生率在生率在6.7%血栓形态 血栓帽血栓帽 血栓鞘血栓鞘部分静脉阻塞部分静脉阻塞相关危险因素一、一、导管因素管因素 ：导管管规格和材格和材质 导管末端位置管末端位置 导管相关感染管相关感染 导管留置管留置时间（80%是在是在20天天内形成）内形成）二、血管内皮二、血管内皮损伤三、置管静脉三、置管静脉选择四、患者自身疾病四、患者自身疾病五、五、药物因素物因素诊断 穿刺部位及穿刺部位及导管在上肢管在上肢经过部位皮肤充血、水部位皮肤充血、水肿、疼痛，上臂疼痛，上臂围增加，或合
12、并畏寒和体温升高。增加，或合并畏寒和体温升高。 静脉炎症状：静脉炎症状：导管管经过的上肢的上肢肿胀，沿血管走行，沿血管走行皮肤皮肤发热、充血、疼痛。、充血、疼痛。 腋静脉和腋静脉和锁骨下静脉血栓：患肢骨下静脉血栓：患肢肿胀、疼痛，、疼痛，输液液时可能加重，上臂可能加重，上臂围增增宽，侧肢静脉肢静脉扩张。上腔静脉阻塞的表现纵膈膈肿瘤和肺癌中瘤和肺癌中发生，生，PICC中少中少见 头面、上肢水面、上肢水肿上肢静脉上肢静脉压升高升高 胸壁静脉曲胸壁静脉曲张 紫紫绀、气急及、气急及剧烈咳嗽、昏迷烈咳嗽、昏迷诊断实验室室检查：白：白细胞、血小板胞、血小板计数、凝血数、凝血酶原原时间、凝血、凝血酶时间、纤维蛋白原、蛋白原、D二聚体二聚体（500ug/L）影像学影像学检查：彩超：彩超 ，顺行性静脉造影，行性静脉造影，CTA治疗抗凝治抗凝治疗：首：首选低分子肝素抗凝治低分子肝素抗凝治疗溶栓治溶栓治疗：置管：置管 尿激尿激酶 50万万单位位/天天拔出拔出导管？管？其余常见并发症3.静脉炎静脉炎 德湿可、硫酸德湿可、硫酸镁加地塞米松湿敷或喜加地塞米松湿敷或喜辽妥妥4.局部皮疹局部皮疹 艾瑞森、派瑞松艾瑞森、派瑞松纱布布换药及及弹力力绷带固定。固定。5.堵管堵管 溶栓或拔管溶栓或拔管6.导管破例、断裂或破管破例、断裂或破损7.肉芽肉芽组织增生增生8.导管脱出管脱出
