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1、原发性骨质疏松症1.骨质疏松症1.定义2.骨质疏松症的分类、分型3.病因和危险因素4.临床表现5.实验室检查6.如何诊断骨质疏松症7.鉴别诊断8.骨质疏松症的治疗9.小结2.定义3.定义（1）世界卫生组织（WHO1993年)骨质疏松是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。4.定义（2）2001年美国国立卫生研究院（NIH）本病是以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼疾病。骨强度反映了骨密度（60%-70%）和骨质量（30%-40%），后者包括骨几何形态、微结构、骨重建、骨矿化、微损伤累积和骨的胶原与矿盐等材料特性。5.6.二二.骨质疏松的分类、分型
2、骨质疏松的分类、分型7.1.原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症占本病的90%以上，包括绝经期骨质疏松症（型）。老年性骨质疏松症（型）和特发性骨质疏松症（幼年及成年骨质疏松，病因不明）。8.型与型骨质疏松的区别型型型型年龄55-70岁70女/男比例女性2：1骨量丢失松质骨皮质骨松质骨皮质骨易骨折部位椎体、远端桡骨股骨、椎体、尺桡骨饮食钙摄入重要十分重要小肠钙吸收降低降低甲状旁腺功能降低或正常增高1.25（OH）2D3生成继发性降低原发性降低主要发病因素雌激素缺乏年龄老化9.2.继发性骨质疏松1.内分泌疾病：甲旁亢，性功能低下，（包括卵巢切除后），柯兴氏病，甲亢，糖尿病，肢端肥大症，高泌乳素血症2.
3、妊娠及哺乳的妇女3.消化系疾病：吸收不良，胃肠切除，肝病，胰腺功能不全4.肾脏疾病：慢性肾功衰，血液透析5.营养性疾病：低钙饮食，维生素D不足，蛋白质供应不足，酒精中毒，维生素C缺乏10.6.药物：糖皮质激素，抗癲痫药，肝素，甲状腺激素7.废用性：中风或截瘫后长期卧床，局部骨折后8.恶性肿瘤：骨髓瘤，单核粒细胞性白血病（M5）9.遗传性：遗传性胶原代谢紊乱，成骨不全等10.其他因素：吸烟，咖啡因，类风湿性关节炎等11.第二种分类1.高转化型2.低转化型12.三三.病因和危险因素病因和危险因素13.1.遗传因素骨质疏松性骨折决定于骨峰值和骨量丢失速率两个主要因素。一般认为峰值骨密度受遗传和环境因
4、素的影响分别占75%和25%。骨质疏松症可能是多基因的疾病。现在发现的并认为可能的基因有以下几种：1).维生素D受体基因；2）.骨钙素的维生素D启动区基因；3）.型胶原基因；4）.雌激素受体基因。14.2.雌激素缺乏可能的机理：1.雌激素缺乏，骨对甲状旁腺素的敏感性增强，导致骨吸收增加；2.雌激素直接作用于骨组织的功能减弱（因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体）。15.3.甲状旁腺素（PTH）1.老年性骨质疏松症甲状旁腺功能是亢进的；2.绝经期后骨质疏松症甲状旁腺功能可以低下、正常、亢进。16.4.降钙素（CT）CT主要是抑制破骨细胞的骨吸收5.1.25（OH）2D3浓度降低6.营养因素：1）.钙
5、；2）.蛋白质3）.维生素C7.运动和制动运动和制动17.8.细胞因子：主要有三大类：1）.主要作用为促进骨吸收的细胞因子：（1）白细胞介素I（ILI）；（2）白细胞介素I（ILI）；（3）肿瘤环死因子（TNF）；（4）淋巴毒素（5）白细胞介素6（IL6）；（6）巨噬细胞集落剌激因子（MCSF）18.细胞因子细胞因子2）.抑制破骨细胞吸收的细胞因子：（1）白细胞介素4（IL4）；（2）干挠素。3）.剌激骨形成的细胞因子：（1）转移生长因子（TGF）；（2）成纤维细胞生长因子（FGF）；（3）血小板衍化生长因子（PDGF）；（4）胰岛素样生长因子（IGFD）。19.9.其他：其他：酗酒、嗜烟、过
6、多咖啡和咖啡因摄及。20.四.临床表现1.疼痛疼痛58%的骨质疏松患者会发生疼痛。疼痛的位置不固定，由于骨转换过快，骨吸收增加，骨小梁破坏、消失、断裂产生微骨折，引起全身骨痛，以腰背痛最多见，占70%80%，缓解疼痛是我们治疗骨质疏松的主要目的之一。21.2.驼背、变矮身高变短520cm不等,这是人老了以后逐渐发展的体态,由于骨质疏松引起椎体压缩性骨折,脊椎压缩性骨折后,脊柱后侧凸出,人体变矮又驼背,由于驼背压迫呼吸系统,可以引起呼吸困难.22.23.3.骨折20%的骨质疏松患者易发生骨折。骨质疏松患者脆而弱的骨骼受轻微的外力就容易发生骨折。骨折发生的部位多在椎骨(胸、腰椎),前臂和髋骨,其中
7、髋骨骨折后果最严重,一年内死亡率达24%,绝大多数患者生活不能自理.防治骨折是骨质疏松治疗的最终目的之一。24.五.实验室检查(一）骨质疏松的物理学检查(二）实验室生化检查及钙调节激素的测定(三）骨组织活检（少用）25.骨质疏松的物理学检查1.骨骼线片优点：线机普及，各类医疗机构均有；无创性检查方法；对骨折的定性及定位不失为一种有用的检查方法。缺点：对骨质疏松的准确度较差，骨骼的矿物质丢失3040才能在线片上辩认出来，因此轻度的骨质疏松症在线片上难以诊断。26.骨质疏松的物理学检查骨质疏松的物理学检查2.单光子吸收法单光子吸收法（SPA）：是用一个体外的放射性同位素射线透过被测人体，通过射线计
8、数和物理量的计算转换，达到测量骨密度目的。常用125碘及241镅为放射源的SPA来测量四肢骨的骨密度，不能测量躯干部骨密度. 3.双光子吸收法双光子吸收法(DPA):是采用两种不同能量的光子对人体进行检测,其敏感较SPA高,诊断早期骨质疏松优于SPA,但在骨折危险筛查及监测治疗效果不如SPA,现巳被双能X线法取代.27. 骨质疏松的物理学检查骨质疏松的物理学检查4.双能量双能量X线骨密度测量法线骨密度测量法(DXA)：是利用两种不同能量的射线测量骨和软组织计数的差异(低能射线在骨和软组织之间的衰减比高能射线明显得多),将两种能量的计数经处理后相减,则减去全部软组织的计数,仅剩骨组织的计数,从而
9、可测出骨密度.DXA目前巳成为骨质疏松诊断、骨折危险度评价、治疗效果监测的重要方法,是骨量测定的主要技术,可测定各个部位的骨密度.是目前国际学者们公认为诊断骨质疏松的金标准。检测部位主张是股骨颈或全髋部。28. 骨质疏松的物理学检查骨质疏松的物理学检查5.定量定量CT法检测骨密度法检测骨密度(QCT)：是利用CT机器对测定部位不同层面进行扫描,并与标准体模骨矿CT值比较,求出被检部位骨密度值。6.定量超声骨量测定法定量超声骨量测定法：是利用超声波的反射和穿透衰减来评价骨的力学特性,其主要的测量参数是超声波传导速率和超声振幅衰减,主要测定部位为跟骨、髌骨、胫骨和指骨,其中以跟骨测量最常用。29.
10、骨质疏松的生化及激素测定(一)对骨间质无机质水平的测定,即与骨矿有关的检查;(二)是对骨细胞代谢功能的测定,主要是对骨细胞特异性代谢产物的监测,了解骨形成的状态;(三)是对某些能影响骨组织生长发育的全身性物质如某些激素和维生素水平的测定.30.与骨矿物质有关的检查1.血钙、磷、镁的测定;2.尿钙、磷的测定;3.血尿酸的测定。31.与骨形成有关的指标 1.血清总碱性磷酸酶血清总碱性磷酸酶（TALP或ALP）和骨碱性磷酸酶（BALP）：ALP是一种普遍存在于人体各种细胞内的磷酸酯酶，其中来源于骨细胞的BALP占TALP的50%，用TALP和BALP测定是目前评价骨形成和骨转换的最常用的指标。但TA
11、LP的特异性较差，除骨外它还可来源于肝、肠、肾等器官。32.与骨形成有关的指标与骨形成有关的指标2.血清骨钙素血清骨钙素（BGP）：BGP是一种主要由成骨细胞合成分泌的多肽蛋白，占骨组织非胶原蛋白的10%20%。BGP能与骨的羟基磷灰石结晶结合，促进骨组织矿物质沉积的正常钙化过程，在骨发育过程中发挥钙化作用，有利于骨基质的成熟。33.与骨形成有关的指标与骨形成有关的指标3.型前胶原羧基端前肽型前胶原羧基端前肽（PICP）I型胶原是骨组织中唯一的胶原，成骨细胞在合成前胶原过程中，前胶原分子氨基端和羟基端向前延伸，形成较大的蛋白分子I型胶原的前体羧基端前肽（PICP），因此，血清PICP水平的变化
12、可反映成骨细胞功能活性和骨形成状况，还可反映I型胶原的合成率，是一个了解骨形成代谢的特异性指标。34.与骨吸收有关的指标1.尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸（HOP）：HOP是人体胶原蛋白的主要成分，胶原降解时，HOP被释放入血，经肾脏排泄，并可被肾小管重吸收。尿中HOP主要来自于骨组织，因此尿HOP的水平基本上能反映骨吸收和骨转换的程度，但特异性不强，因HOP也可有其他来源，如皮肤。35.与骨吸收有关的指标2.血浆抗酒石酸盐酸磷酸酶血浆抗酒石酸盐酸磷酸酶（TRAP）TRAP主要由破骨细胞释放，因此测定血TRAP的水平可直接了解破骨细胞活性和骨吸收代谢的状态。36.钙调节激素1.甲状旁腺激素甲状旁腺激素（
13、PTH）：PTH是由甲状旁腺合成分泌的一种激素。PTH主要是通过调节骨、肾、肠三个靶器官中钙的转运过程，控制着细胞外液钙的含量和平衡。PTH对骨的作用主要是促进骨的吸收；对肾脏则可促进磷的排泄，增加钙的重吸收和维生素D的活化；PTH对肠道有增强钙吸收的作用。37.钙调节激素2.维生素维生素D的测定的测定：维生素D主要指25（OH）D3、1，25（OH）2D3和24，5（OH）2D3三种，其中25（OH）D3主要在肝脏合成，是1.25（OH）2D3的前体，其水平可反映维生素D代谢状态。1，25（OH）2D3是维生素D发挥生理功能的主要活性物质，主要由肾脏合成，作用是促进小肠吸收钙、磷，促进肾小管
14、对钙的吸收，并有协同PTH促进骨吸收的作用。38.钙调节激素3.降钙素降钙素（CT）：CT主要是抑制破骨细胞的活性和数量，同时也可调节成骨细胞的活性而促进骨生成过程，但CT并不影响破骨细胞的寿命，CT还可作用于肾脏，但CT降低血钙的作用与肾脏无关，其降低血磷的作用却与肾脏有关。39.六.如何诊断骨质疏松症目前国际国内主要是通过检测骨密度来诊断骨质疏松症，通过所测定的骨密度（BMD）值同正常同性别年青人的骨密度值比较（T值），它能反映骨折的绝对危险性。如下表。同时，国内还采用一种百分率诊断骨质疏松症，更容易被患者理解。40.诊断骨质疏松症的（国外标准差法）正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松正常骨量
15、减少骨质疏松严重骨质疏松峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量下降下降1下降下降1下降下降-2.5下降下降-2.5标准差标准差-2.5标准差标准差标准差同时伴标准差标准差标准差同时伴骨量丢失有一处或多处骨量丢失有一处或多处30%以上脆性骨折以上脆性骨折41.诊断骨质疏松症的（国内标准差法）正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量下降下降下降下降1下降下降2个下降个下降-2个标下降个标下降-3个个1个标个标2标准差准差同时标准差，标准差准差同时标准差，准差标准差有一处
16、或但没有发准差标准差有一处或但没有发多处骨折生骨折多处骨折生骨折42.诊断骨质疏松症的（国内百分率诊断法）正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量丢失丢失12%丢失丢失13%丢失丢失25%丢失丢失25%丢失丢失37%以内以内24%以上且一处或以上但没以上且一处或以上但没多处骨折有骨折多处骨折有骨折43.生理年龄预诊法生理年龄预诊法分度临床表现相应年男龄段女MBD峰值骨量丢失%标准差法T值初期稍有症状648497121骨量减少有症状（轻）728597132412骨质疏松症疼痛、驼背，可伴有骨折
17、808697253623严重骨质疏松症疼痛、驼背，一处以上骨折88879737344.七.鉴别诊断1.继发性骨质疏松症；2.骨软化症：本病以骨基质矿化障碍为特征，骨基质本身正常，甚至增生过度，矿化障碍的原因为钙、磷或/及维生素D代谢障碍。骨病变常表现为严重骨密度降低，可发展为严重的骨软化，骨畸形及骨折，并常伴有发育障碍、肌无力及神经症状。本病发生于未成年人则称为佝偻病，发生于骨骺巳闭合的成人称骨软化症。3.纤维性骨炎.多见于甲旁亢，表现为破骨细胞过多，骨昅收过度，代之以纤维化。45.八、骨质疏松症的治疗骨质疏松的治疗原则是：缓解疼痛，延缓骨量丢失，预防骨折。预防骨质疏松的三大举措：营养，运动，
18、光照。骨质疏松的三大疗法：运动疗法，食物疗法，药物疗法。46.骨质疏松的冶疗药物分为三大类第一类是矿化类药物第一类是矿化类药物：包括钙、活性维生素D等，它能调节骨代谢。我国营养学会的推荐剂量分别为每日800mg和200lu，绝经后妇女和老年人日需1000mg和400800lu。47.骨质疏松的冶疗药物第二类是抑制骨吸收的药物第二类是抑制骨吸收的药物：雌激素、降钙素、双磷酸盐、伊普拉芬等。1.雌激素。2.选择性雌激素受体调节剂（雷诺昔芬）每日60mg-120mg。48.2.降钙素1）密息钙（鲑降钙素）：是人工合成的鲑鱼降钙素。常用剂量50u肌注，每周2-3次，可用1-2月或更长，对严重的骨质疏松
19、骨痛明显者，可加大剂量1日50-100u.2）益钙宁：是人工合成的鳗鱼降钙素，其作用与密息钙相似。常用剂量为每日10u肌注每周2-3次或20u肌注每周1次，可连接1-2月或更长。49.3.双磷酸盐药名使用方法每日剂量每日次数备注羟乙膦酸钠口服 200(mg)2连续15天，然后停11周，再重复，如此循环便用2-5年氯甲二磷酸盐（骨膦）口服 400(mg)2疗程2年。常用于恶性肿瘤骨转移所致骨痛及骨质疏松阿仑膦酸钠（天可、固邦）口服 100(mg)1不得与任何药物、饮料、牛奶等同服50.4.伊普拉芬（植物雌激素）又称7-异丙氧基异黄酮，天然伊普拉芬存在于苜蓿类的金花菜中，新合成的产品系由日本首先开
20、发成功。此药能抑制破骨细胞的活性、促进骨形成，改善骨痛效果较好。用法：1次200mg，1日3次，饭后服用吸收良好。疗程1-2年以上。51.第三类是促进骨形成的药物氟化物：主要有以下几种：1.氟化钠，（胃保护型氟化钠）：是早年治疗骨质疏松1的氟化剂，因对胃刺激大，部分病例治疗效果差，现巳少用或不用。2.一氟磷酸钠：是新一代的氟制剂，对胃肠刺激少，易吸收，疗效肯定。用法为口服，1日15-20mg，疗程1-2年。3.特乐定：为一氟磷酸钠加钙而成，以1:301:50的比例构成，每片含氟5mg。口服，1日3-4片，疗程1-2年。52.治疗骨质疏松的联合应用方法1.钙剂+维生素D；2.钙剂+维生素D和/或
21、雌激素；3.钙剂+维生素D和/或雌激素受体调节剂；4.钙剂+维生素D和/或二磷酸盐类药物；5.在上述联合治疗中，患者仍有严重骨痛者，可加用降钙素；6.如何应用氟制剂、伊普拉芬或男性激素，可根据患者情况及经治医生经验加以确定。53.序贯疗法（ADFR）是根据骨代谢周期规律来安排治疗的方法。骨单位再建从破骨细胞对骨吸收形成陷凹，到成骨细胞形成新骨填满陷凹，即一个重建周期，约需3-4个月。A期激活骨吸收，亦刺激骨形成，此期可用中性磷酸盐口服及小剂量活性PTH注射；D期抑制破骨细胞活性,可用二磷酸盐类或降钙素；F期停药或加用骨形成药如钙剂、活性维生素D或黄体酮。每个周期90天或更长。R为重复上述治疗过
22、程，如此循环，疗程2年以上。54.序贯疗法（ADFR疗法）Active刺激骨形成；Depress抑制骨吸收；Free停药；Repeat重复。一般先用罗钙全（0.5g)连用7天，或给予PTH。接着给予降钙素(100u)+钙(1g/日）连用21天，然后单独用钙2个月，为一个周期，反复应用至一年。用药期间一般每3个月栓查骨矿含量一次，二个治疗周期后可见骨矿含量明显增加。55.小结在女性35岁以前，男性40岁以前，我们用各种方法使之峰值骨量赿高赿好。具体办法是营养、运动、光照，三点缺一不可。女性35岁以后到49岁绝经前，男性40岁以后都要延缓骨量丢失。女性绝经后10年进入骨量快速丢失期，一定要在医生指导下用药物治疗。进入老年期的男性和女性，最保守的评估是巳进入骨量减少期（也叫亚健康状态），这时需要药物治疗，采用联合用药或综合治疗。56.57.
