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1、病例分析考试大纲要求包括诊断依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目(病种)26项。1支气管哮喘;2肺炎;3肺结核;4高血压病;5冠心病;6心力衰竭;病例分析考试大纲要求7消化性溃疡;8消化性肿瘤(食管癌胃癌大肠癌);9病毒性肝炎;10肝硬化;11急、慢性肾小球肾炎;12泌尿系统感染;13尿路结石;病例分析考试大纲要求14贫血(缺铁性贫血溶血性贫血);15甲状腺功能亢进症;16糖尿病; 17急性中毒(一氧化碳中毒有机磷中毒);18细菌性痢疾;19脑卒中(脑梗塞、脑出血);20胆囊结石、胆囊炎;病例分析考试大纲要求21急腹症(肠梗阻、消化道穿孔急性阑尾炎);22腹部闭合性损伤(肝、脾、
2、肠、肾破裂);23异位妊娠;24胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸);25四肢长管状骨骨折和大关节脱位;26性传播疾病(艾滋病)。病例分析(内科) 病历摘要病历摘要1 1: 男性,36岁。间断性上腹痛8年,复发1月余,黑便2天。 8年前开始,反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛,以空腹痛为主,疼痛时向腰背部放散,并伴反酸、嗳气,进食后症状可以缓解,一个月来上腹痛加重,进食后症状不缓解,近2天来排黑便呈粥样,每天2次,便量约150g左右,其后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来,食欲欠佳,近2日尿量减少,睡眠尚可,体重无明显减轻。否认肝胆疾病史,无近期服药史,无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年,
3、平均2两日,吸烟8年,1包日 查体:T36.8,P108次分,R18次分,BP9660mmHg。神志清,表情自然,自动体位,查体合作,轻度贫血貌,皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痔,浅表淋巴结未触及双肺呼吸音清,叩诊心界不大。心率108次分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,腹部未及包块,移动性浊音(),肠鸣音9次分,双下肢无浮肿 实验室检查: Hb 105g/L WBC 6.5109/L N70,L30 pIt 130109/L 【诊断】 十二指肠球部溃疡 上消化道出血 失血性贫血【诊断依据】 1.明确的诱因:季节变化、劳 累、受凉 2.典型的临床表现:慢性、周期性
4、发病,规律性疼痛(饥饿痛为主),进食后症状可缓解;排黑便伴体循环不足的表现3.体格检查:贫血貌,上腹压痛,肠鸣音活跃4.实验室检查:血红蛋白降低 【鉴别诊断】 1.糜烂出血性胃炎 2.胃癌合并出血 3.食管胃底静脉曲张破裂出血 【进一步检查】 1.首选胃镜检查 2.必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影 3.动态观察血红蛋白和便潜血的变化 【治疗原则】 1.一般治疗:控制饮食,注意休息,适当的生活指导。 2.促进溃疡愈合和止血治疗:首选PPI类抑酸剂 可加用黏膜保护剂,如有Hp感染应进行联合除菌治疗。 3.可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。病历摘要病历摘要2 2: 男性,40岁,持续上腹痛3小时。 3
5、小时前过量饮酒后出现上腹痛,持续性钝痛并阵发性加重,向腰后背放射,弯腰能略减轻 伴恶心、呕吐、大汗,呕吐2次,为胃内容物,无咖啡样物,呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难,二便正常。既往高脂血症2年,无心脏病、溃疡病、胆石症病史,无手术史、药敏史 查体:T37.0,P90次分, R2O次分,BP120/80mmHg,痛苦面容,屈曲卧位,无皮疹、紫绀,浅表淋巴结触及巩膜无黄染,心肺无异常,腹部饱满,无胃肠型、蠕动波。无Cullen征 腹平软,上中腹压痛(),无反跳痛,未及包块,肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性,肠鸣音弱,3次/分,双下肢无浮肿 血常规: WBC 12.6
6、109/L 中性粒细胞 78 Hb 142g/L 血淀粉酶 256 IUL 心电图大致正常 腹平片示结肠胀气,未见膈下 游离气体,未见气液平面 【诊断】 急性胰腺炎(水肿型或轻型) 【诊断依据】 l.患者中年男性,高脂血症,急性起病 2.饮酒后出现持续性上腹痛, 向腰后背部放射,弯腰可减 轻,伴恶心、呕吐 3.查体:中上腹压痛,无反跳痛,肠鸣音弱 4.辅助检查:血WBC升高,血尿淀粉酶升高【鉴别诊断】 1.消化性溃疡 2.胆石症、胆囊炎 3.急性肠梗阻 4.急性心肌梗死 【进一步检查】 1.血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质(Ca2+)血气分析 3.胰腺B超或
7、CT 【治疗原则】 1.监测生命体征,维持水、电解质平衡 2.减少胰腺外分泌: a.禁食、胃肠减压 b.抑酸 c.抑制胰液分泌 3.抑制胰酶活性 4.对症及抗菌药物治疗 病历摘要3: 男性,45岁,口渴、乏力伴体重减轻1年余。 1年前无明显诱因出现口渴,饮水量逐渐增加,每日约30004000ml,尿量相应增多,食量无明显增加。感乏力,无明显心悸气短及多汗症状。 发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻5kg。既往无服用特殊药物和药物过敏史。吸烟7年,每天半包,饮酒5年余,每日34两。 查体:T36.8,P76次分,R16次分,BP13686mmHg.神志清,营养中等,查体合作,未见皮疹,浅表淋巴结
8、未触及,甲状腺无肿大, 未闻及血管杂音,心肺()腹平软,无压痛及反跳痛、肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。 实验室检查: 随机查一次血糖为 12.4mmol/L。 【诊断】 型糖尿病 【诊断依据】 1.中年男性,慢性病程 2.典型的临床表现:多饮、多尿伴乏力、体重减轻 3.实验室检查:随机血糖超过11.1mmol/L 【鉴别诊断】 1.I型糖尿病 2.甲状腺功能亢进症 3.其它原因引起的血糖升高 【进一步检查】 1.血、尿糖和酮体,血T3、T4、TSH,电解质、血脂,定期监测血糖变化,糖化血红蛋白测。 2.眼底检查 3.肝肾功能、心脏功能检查 4.胸片 【治疗原则】 1.一般治疗:
9、适当的生活指导和积极防治并发症 2.饮食治疗(控制饮食) 3.降糖药物治疗 病历摘要4: 男性,48岁,间断性头晕10年,活动后气短、胸闷2月。 10年前因经常头晕,检查发现血压增高:160100mmHg, 此后感头晕时,测血压多在 160170100106mmHg左右, 间断服用北京降压0号治疗,血 压降低不明显,平素在 160170100mmHg。 近2个月来头晕加重,活动后 胸闷、心慌、气短。 既往史:无慢性肾炎病史。 家族史:父母均患高血压病。 个人史:吸烟10年,每天1包。 近15年来,每天饮酒23两。 近23年来发现血脂高。 查体:T36.5P89次/分。R18次/分,BP160/
10、100mmHg,神志清,巩膜无黄染,口唇无紫绀,双肺底可闻及湿性啰音,心尖呈抬举性搏动,心界向左下扩大。 心率89次/分,律齐,心尖部2/6级SM,A2亢进,A2P2。腹平软,肝肋下未触及,腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。 实验室检查: 血常规:Hb 138g/L, WBC 6.8109/L, PIt 160109/L,尿常现:蛋白(+)糖()血肌酐88umol/LBUN7mmol血K+5.0mmol/L空腹血糖 5.6 mmol/L。总胆固醇 6.lmmol/L。 【诊断】 高血压病级(极高危) 心脏扩大 心功能级 高胆固醇血症 【诊断依据】 1.高血压病级:头晕10年,渐加重。BPl60
11、/100mmHg 2.极高危: (1)有心血管疾病的危险因 素:吸烟、饮酒、高胆固醇、 高血压家族史。 (2)心脏靶器官损害:心尖 呈抬举性搏动。心界向左下扩大,心尖区2/6级BSM (3)心衰的临床表现:劳力性胸闷气短,双肺底湿性啰音 3.高胆固醇血症: 总胆固醇6.lmmol/L 【鉴别诊断】 1.肾性高血压 2.原发性醛固酮增多症 3.冠心病 4.风湿性心脏瓣膜病 【进一步检查】 1.ECG 2.超声心动图 3.心脏X像、眼底检查 4.血浆肾素活性、血尿醛固 酮测定 5.腹部B超或CT【治疗原则】 1.非药物治疗:戒烟、限 酒、限盐、减体重、有氧运动 2.药物治疗 (1)降血压药物治疗:
12、长期维持用药。 (2)控制心衰:应用利尿,强心,血管扩张剂,酌情使用受体阻滞剂 (3)降脂治疗 病历摘要病历摘要5 5: 男性,32岁。消瘦、怕热、多汗半年。 半年前无明显诱因出现体重下降、怕热、多汗、心慌、脾气暴躁,食量增加,每餐由4两增加至6两,仍有饥饿感。大便每天24次,为成形便,无粘液。近二周来心慌加重,写字时出现手抖。 既往身体健康。 体格检查:T36.9,P110次/min,R17次/min,BP11070mmHg。神志清楚,检查合作,语言较多,急躁,两眼球稍突出,目光有神,瞬目减少,辐辏能力减弱。 甲状腺中度肿大,未触及结节,可闻及血管杂音,颈静脉无怒张。双肺无异常,心界不大,心
13、搏有力,心率110次/min,律齐,心尖部闻及2/6级收缩期杂音,较局限。肝、脾均未触及,下肢无浮肿。 辅助检查: 甲状腺吸131碘测定3小时吸 38,24小时吸65。 血清三碘甲状腺原氨酸(T3) 增高,总甲状腺素T4增高, TSH降低。胸片示心肺正常。心电图示窦性心动过速。超声心动图示心脏结构未见明显异常。 【诊断】 弥漫性甲状腺肿 甲状腺机能亢进症 【诊断依据】 1.高代谢症候群: 怕热、多汗、食欲亢进而身体消瘦、易激动、手震颤、心动过速等。 2.甲状腺肿大,可闻及血管杂音,眼球突出,瞬目减少,辐辏能力减弱。 3.T3 T4增高,TSH降低,甲状腺吸碘率增高。【鉴别诊断】 1.单纯性甲状
14、腺肿 2.神经官能症 【进一步检查】 1.甲状腺超声 2.血脂、血糖、血常规 3.动态观察,T3,T4,FT3,FT4,TSH变化【治疗原则】 1.抗甲状腺药物治疗,如甲基硫氧嘧啶(或丙基硫氧嘧啶)100mg,每日3次,亦可选用他巴唑10mg,每日3次。 2.有外科手术适应证者可选用手术治疗 3.辅助治疗。可用心得安控制交感神经兴奋性增高的症状 病历摘要病历摘要6 6: 男性,30岁,寒战、高热、咳嗽、气促3天。 3天前受凉后突然出现寒战、高热,体温4O,以午后、晚间为重,咳嗽咯暗红色血痰,右侧胸痛,深吸气及咳嗽时加重,伴气促。近1天烦躁,出汗,四肢厥冷。食欲差,尿少, 既往体健。 查体:T3
15、9.5,P11O次/分,R28次/分BP76/46mmHg。急性热病容, 神志模湖,烦躁,不能正确回答问题皮肤黏膜未见出血点。巩膜无黄染、口唇发绀, 右上肺叩诊浊音,呼吸音弱,语颤增强,可闻及支气管呼吸音,心率110次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿,肢端冰凉、发绀。 辅助检查: 胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19109/L,N91。 【诊断】 右上肺大叶性肺炎 感染中毒性休克 【诊断依据】 (1)右上肺大叶性炎 青年人、急性起病 寒战、高热。咳嗽、气促 右上肺实变体征 胸片肺部阴影、WBC升高 (2)感染中毒性休克 烦躁、出汗、四肢厥冷,尿
16、少 血压下降、紫绀 【鉴别诊断】 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.克雷白杆菌肺炎 3.肺结核 4.肺脓肿【进一步检查】 1.痰培养药敏,痰涂片抗酸染色,找结核菌 2.血培养+药敏 3.血气分祈 4.电解质、肝肾功能检查 5.复查胸片 【治疗原则】 1.抗休克治疗:扩容、使用血管活性药物 2.控制感染(青霉素或其他内酰胺类及广谱抗生素) 3.应用糖皮质激素 4.纠正水、电和酸碱紊乱 5.必要时机械通气治疗病历摘要病历摘要7 7: 男,58岁,农民。头昏,出汗,四肢颤抖5小时。 患者于1天前在田间喷洒农药“1605”时不慎将农药洒在衬衣上,仍坚持劳动。 5小时前开始出现头昏,乏力,全身出冷汗,口角流涎
17、,四肢颤抖,恶心,呕吐,吐出胃内容物,无咖啡样物,腹痛,腹泻,胸闷,气短,呼吸困难,急送入院。 体格检查:T36.9,P110次/min,R17次/min,BP110 70mmHg。神志清楚,呼吸有蒜 味,皮肤潮湿多汗,面肌、舌 肌及胸部肌肉颤抖,双眼瞳孔 针尖大小,对光反射减弱,两肺均可闻及中小水泡音,心率110次/分,节律规整,各瓣膜无杂音,腹平坦,全腹无压痛,肝脾均未触及肠鸣音6次/分,巴彬斯基征阴性。 辅助检查: 血常规HGB 133g/L WBC8.4109/L 肾功BUN5.lmmolL Cr67molL 血电解质 K3.9mmol/L Na+141mmol/L Cl105mmol
18、/L CO2CP23mmolL 胆碱酯酶活力为正常人的40。 【诊断】 急性有机磷杀虫药中毒 (中度)【诊断依据】 (1)有机磷农药接触史(喷洒农药(1605)。 (2)头昏、出冷汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口角流涎、四肢颤抖、胸痛、呼吸困难。 (3)皮肤潮湿,瞳孔缩小,双肺可闻及中小水泡音,心率110次/min。 (4)血生化检查表明胆碱酯酶活力为正常人的40。【鉴别诊断】 1.中暑 2.脑炎 3.急性胃肠炎【进一步检查】 1.全血胆碱酯酶活力测定并动态观察; 2.尿中有机磷杀虫剂分解产物测定; 3.心电图 4.胸部X线摄片【治疗原则】 1.迅速清除毒物。立即脱去污染的衣物,用大量清水冲洗污
19、染皮肤、毛发和指甲。 2.及时、正确使用解毒剂是抢救有机磷中毒成功关键,包括: (1)阿托品:阿托品应用必须早期、足量、反复给药,直到症状好转或出现“阿托品化”表现为止。然后逐渐减量维持,直至症状消失后停药,一般至少观察37天。 (2)胆碱酯酶复能剂:早期足量应用,防止胆碱酯酶老化,常用药物为解磷定和氯磷定。(3)对症治疗: 保持呼吸道通畅、给氧;预防脑水肿;必要时可采取输血或换血疗法,以补充胆碱酯酶。 病历摘要病历摘要8 8:男,:男,6262岁岁 主诉:劳累性胸骨后疼痛4年,3小时前加重伴大汗。 现病史:4年前,因急速上楼梯出现胸骨后闷痛,被迫停止活动后23分钟即缓解,4年来上述症状时有发
20、生,与劳累有关,每遇干活时或走路累时均可诱发,一般疼痛发作时持续35分钟,休息23分钟可以缓解,未介意。 近一周来胸痛发作频繁,每天23次,入院前3小时突然出现胸骨后压榨性疼痛,持续不缓解,伴大汗、窒息感,并恶心、呕吐1次。 既往史:患糖尿病5年,否认高血压病史。 个人史:从事体力劳动,曾嗜烟、酒,已戒除。 家族史:无特殊记载。 体格检查:T36.5,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,发育正常,营养中等,痛苦表情,神志清楚,查体合作。皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,双眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。 口唇无发钳,扁桃体无肿大。无颈静脉
21、怒张,气管居中,甲状腺无肿大,双肺呼吸音粗,无干湿音,心界无扩大,心率76次/分,节律规则,心尖部第一心音低钝,各瓣膜未闻及杂音, A2P2。腹软、肝、脾未触及。双下肢无水肿,双侧巴彬斯基征阴性 辅助检查: 1.血常规 WBCll.0109/L, RBC3.81012/L。心肌酶AST 108IU/L,CKMB 128OIU/L, LDH 246IU/L;GLU 5.4mmol/L; 血脂:TG 1.6mmol/L, TC 5.43mmol/L; 红细胞沉降率: 第1小时25mm 2.心电图 窦性心律,心电轴不偏,V1V5导联QRS波群呈Qr型,ST段呈弓背向上抬高。 3.X线胸片 主动脉迂曲
22、延长,左室丰满。 【诊断】 冠状动脉粥样硬化性 心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能级 型糖尿病 【诊断依据】 劳累性胸骨后疼痛4年,近1周发作频繁,3小时前突然出现胸骨后压榨性疼持续不缓解,伴大汗、窒息感。 既往有糖尿病史及烟酒嗜好。心尖部第一心音低钝,A2P2。心肌酶升高CKMB1280IU/L。 心电图:V1V5导联可见病理性Q波,ST段呈弓背向上抬高。【鉴别诊断】 1.心绞痛 2.急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.急腹症 5.主动脉夹层分离 【进一步检查】 1.继续心电图检查,观察其动 态变化。 2.继续化验心肌酶,观察心肌 酶谱变化。 3.化验血和尿肌红蛋白。 4.凝血功能检查。
23、5.放射性核素检查,冠状动 脉造影。 6.血糖、血脂、糖化血红蛋 白、肝肾功能。【治疗原则】 1.绝对卧床休息。吸氧,心电监控,低脂半流食,保持大便通畅。 2.溶栓及抗凝治疗。 3.解除疼痛 4.介入治疗 5.预防和治疗休克,及时治 疗心律失常。 病历摘要9 男性,64岁,咳嗽,咳痰,喘息30余年,活动后心悸、气促10余年,下肢水肿、少尿1周 。 30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续34个月,经抗感染治疗症状可有所缓解。 近10余年来于症状加重时渐出现少尿、下肢水肿、心慌、气短,抗感染治疗效果时好时坏。近一周发热,咳嗽加重,咯白色粘稠痰,混有黄痰,下肢浮肿加重。 否认高血压病、心脏病、结核病
24、、糖尿病、肝病等病史,吸烟40 年,每日20支。查体: T37.5. P 110次/分,R26次/分;BP136/70mmHg。 神志清,口唇发绀,颈静脉怒张,胸廓呈桶状,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音弱,呼气音延长,双肺散在哮鸣音,两肺底部可闻及湿性啰音。 心浊音界缩小,剑突下可见心尖搏动。腹部饱满,全腹紧张,无压痛,肝肋下可触及3cm,触痛阳性。 肝颈静脉回流征阳性,脾肋下未触及,移动性浊音可疑阳性。 双下肢水肿()。 辅助检查: WBC 10109/L,N 92% 尿蛋白(), 沉渣中 WBC 13, RBC 02【诊断】 l.慢性喘息性支气管炎 (慢性气管炎-喘息型) 合并肺部感染 2.慢
25、性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 心功能级 (心力衰竭度) 【诊断依据】 1.慢性喘息性支气管炎合并肺部感染 (1)慢性咳、痰、喘病史30年渐加重,伴心慌、气短及下肢浮肿。近一周来发热、咳嗽、咳痰症状加重 (2)双肺闻及哮鸣音及湿性啰音 (3)白细胞高,中性粒细胞比例升高 2.慢性阻塞性肺气肿 (1) 近10年来渐出现活动后心慌、气促 (2) 体检呈桶状胸,叩诊呈过清音,呼吸音弱,呼气音延长。3.慢性肺源性心脏病 心力衰竭度 (1) 右心室扩大体征:剑突下可见心尖搏动。 (2) 右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张,肝大、肝颈静脉回流征阳性,腹部移动性浊音可疑阳性,下肢水肿)【鉴别诊断】 l.支气管哮喘 2.冠心病 3.心肌病 【进一步检查】 1.痰培养+药敏 2.血常规、电解质、肝肾功能 3.胸片 4.血气分析 5.心电图及超声心动图 6.肺功能检查 【治疗原则】 1.卧床休息、低盐饮食,持续低流量吸氧 2.积极抗感染治疗 3.化痰、平喘 4.控制右心衰竭(间断利尿,必要时应用强心剂及血管扩张剂) 5.康复治疗