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1、异异 常常 分分 娩娩三峡大学第二临床医学院三峡大学第二临床医学院 王王 玎玎影响分娩的四个因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩 产力异常产道异常胎位异常产 力 异 常子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性原发性继发性协调性不协调性急 产病理缩复环强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环 分娩室内分娩室内 产妇规律宫缩产妇规律宫缩1616小时。小时。 查体：查体： T36.9, Bp120T36.9, Bp12085mmHg85mmHg，P100bpmP100bpm，R20bpmR20bpm，宫缩，宫缩20sec/6min20
2、sec/6min，强度弱，胎位，强度弱，胎位LOALOA，胎心，胎心156bpm156bpm，妇检：宫颈管消失，宫，妇检：宫颈管消失，宫口开大口开大1.5cm1.5cm，先露头，先露头S S-2-2 问题：问题：n产程进展的情况如何？为什么？产程进展的情况如何？为什么？ n将如何避免？将如何避免？ 原 因：头盆不称或胎位异常子宫局部因素精神因素子宫收缩乏力内分泌失调药物影响临床表现产程曲线异常协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力特 点：v间歇期长且不规律v正常的节律性、对称性和极性v持续时间短v收缩力弱协调性宫缩乏力v极性倒置v收缩波小且不规律v子宫下段宫缩强于宫底部不协调性宫缩乏力特 点：第二产程
3、延长潜伏期延长产程曲线异常活跃期延长活跃期停滞第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞滞 产对 母 儿 影 响对产妇的影响：v产妇疲乏无力、排便困难等，严重时引起脱水、酸中毒v膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘v增加感染机会，易引起产后出血对胎儿的影响：v胎儿产伤增多v易发生胎儿窘迫协调性宫缩乏力的处理针对病因，及时处理第第 一一 产产 程程 一般处理：鼓励进食，补充营养一般处理：鼓励进食，补充营养 加强子宫收缩：加强子宫收缩： 人工破膜人工破膜 缩宫素静点缩宫素静点 安定静推安定静推 Bishop宫颈成熟评分法宫颈成熟评分法指标指标 分分 数数0123宫口开大宫口开大(cm) (cm) 宫颈管消退宫颈管消退
4、(%) (%) ( (未消退为未消退为23cm) 23cm) 先露位置先露位置 ( (坐骨棘水平坐骨棘水平=0=0） 宫颈硬度宫颈硬度 宫口位置宫口位置0 030 -3 硬硬 后后12 4050 -2 中中 中中34 6070 -10 软软 前前56 80100 +1 +2 第第 二二 产产 程程 加强宫缩加强宫缩 及时行助产术及时行助产术 胎头未衔接或胎儿窘胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产迫及时剖宫产第第 三三 产产 程程 预防产后出血，加强宫缩预防产后出血，加强宫缩 给予抗生素预防感染给予抗生素预防感染 原 则：调节子宫收缩不协调性宫缩乏力的处理恢复正常节律性及其极性协调性子宫收缩过强子宫收
5、缩过强不协调性子宫收缩过强v节律性、对称性和极性均正常v收缩力过强、过频若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，宫口扩张速度5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程3h称为急产协调性子宫收缩过强临床表现：v可致初产妇宫颈、阴道及会阴撕裂伤对 母 儿 影 响对产妇的影响：对胎儿的影响：v可发生子宫破裂、产褥感染、胎盘滞留或产后出血等易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡处 理v提前住院待产v临产后不应灌肠v提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备v胎儿娩出时勿使产妇向下屏气v产后仔细检查宫颈、阴道和外阴v给予抗生素预防感染不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环强直性子宫收缩
6、临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，胎位触不清，胎心听不清。处 理：给予宫缩抑制剂，必要时立即行剖宫产术子宫痉挛性狭窄环子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松临床表现：v持续性腹痛，烦躁不安，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢v阴道检查在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环，不随宫缩上升处 理：寻找原因并及时纠正，必要时行剖宫产术产 道 异 常骨产道异常软产道异常 分娩室内分娩室内 n病史：初产妇，停经病史：初产妇，停经3838周，规律宫缩周，规律宫缩8 8小时。小时。 n查体：一般状态良，宫缩查体：一般状态良，宫缩40s/4min40s/4min，强度中，强度中，胎位胎位L
7、OALOA，胎心，胎心156156次次minmin，跨耻征阳性，跨耻征阳性 n骨盆测量：骶耻外径骨盆测量：骶耻外径17cm17cm，坐骨棘间径，坐骨棘间径8cm8cm，坐骨结节间径坐骨结节间径7cm 7cm n内诊：宫颈管消失，宫口开大内诊：宫颈管消失，宫口开大3cm3cm，先露头，先露头S S-3-3 问题：问题：n该产妇能否自然分娩？该产妇能否自然分娩？ n为什么？为什么？ n将如何处理？将如何处理？ 骨产道异常狭窄骨盆的分类：v骨盆入口平面狭窄I级：临界性狭窄II级：相对性狭窄III级：绝对性狭窄单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆例：(一）骨盆入口平面狭窄 分分 级级: : 级级（临临界界性性
8、狭狭窄窄）: :骶骶耻耻外外径径18cm,18cm,入入口口前前后后径径10cm10cm，可自然分娩，可自然分娩; ; 级级（相相对对性性狭狭窄窄）: :骶骶耻耻外外径径16.5 16.5 17.5cm,17.5cm,入入口前后径口前后径8.58.59.5 cm9.5 cm，可试产，可试产; ; 级级（绝绝对对性性狭狭窄窄）: :骶骶耻耻外外径径16.0cm,16.0cm,入入口口前前后径后径8.0 cm,8.0 cm,必行剖宫产。必行剖宫产。分 类 单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆n （二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄分分 级级： 级级(
9、(临临界界性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径10 10 cm,cm,坐坐骨结节间径骨结节间径7.5 cm; 7.5 cm; 级级( (相相对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.5 8.5 9.5cm, 9.5cm, 坐骨结节间径坐骨结节间径6.06.07.0 cm; 7.0 cm; 级级( (绝绝对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.0 8.0 cm, cm, 坐骨结节间径坐骨结节间径5.5 cm5.5 cm。 分分 类类 男性骨盆男性骨盆 （漏斗骨盆（漏斗骨盆 ) ) funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆（横径狭窄骨盆)
10、 ) Transversely contracted pelvis 漏斗骨盆（漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）特点：特点： 入口正常入口正常 坐骨棘坐骨棘10cm 10cm 坐骨结节坐骨结节9cm 9cm 耻骨弓耻骨弓9090度度 出口横径出口横径+ +后矢状径后矢状径15cm15cm，多数可经阴道分娩v若两者之和15cm，应行剖宫产术结束分娩骨盆三个平面狭窄的处理v若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产v若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术软产道异常v外阴异常：会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕v阴道异常：阴道横隔、阴道纵隔、阴道狭窄、阴
11、道尖锐湿疣、阴道囊肿和肿瘤v宫颈异常：宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤胎 位 异 常v持续性枕后位、枕横位v原 因：骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称等 三、三、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)临床表现临床表现: : 产妇自觉肛门坠胀及排便感产妇自觉肛门坠胀及排便感, ,协调性宫缩乏协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢力及宫口扩张缓慢. .宫颈前唇水肿宫颈前唇水肿, ,活跃期晚期及第活跃期晚期及第二产程延长二产程延长. . 腹部检查腹部检查: : 宫底部触及胎臀宫底部触及胎臀, ,胎背偏向母体后方或侧方胎背偏向母体后方或侧方, ,胎心在脐下
12、一侧偏外方听的最响亮胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮. .n肛门检查或阴道检查肛门检查或阴道检查 肛查肛查: :如为枕后位如为枕后位, ,盆腔后部空虚盆腔后部空虚, ,胎头矢胎头矢状缝位于骨盆斜径上状缝位于骨盆斜径上; ;如为枕横位胎头矢如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上状缝位于骨盆横径上. . 阴道检查阴道检查: :耳廓朝向骨盆后方耳廓朝向骨盆后方, ,诊断为枕后诊断为枕后位位; ;耳廓朝向骨盆侧方耳廓朝向骨盆侧方, ,诊断为枕横位诊断为枕横位. . nB B超检查超检查 四、分娩机制四、分娩机制 枕左枕左( (右右) )后位后位: : 胎头俯屈较好胎头俯屈较好, ,以以 前囟为支点前囟为支点
13、 胎头俯屈不良胎头俯屈不良, ,以以 鼻根为支点鼻根为支点 枕横位枕横位: :多需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出. n 五、母儿影响（effect) 产妇: 继发行性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿: 胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高 骨盆无异常胎儿不大时骨盆无异常胎儿不大时, ,可以试产可以试产. . 第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程处处 理理 第第 一一 产产 程程 潜伏期潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素 活跃期活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产. 第第 二二 产产 程程
14、若第二产程进展缓慢若第二产程进展缓慢, ,应行阴道检查应行阴道检查 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低胎头双顶径达坐骨棘平面或更低, ,徒手将胎徒手将胎 头转成枕前位头转成枕前位, ,可行阴道助产可行阴道助产 疑有头盆不称疑有头盆不称, ,胎头位置较高胎头位置较高, ,需行剖宫产需行剖宫产. . n 第 三 产 程 胎盘娩出后立即用宫缩剂 及时修复软产道裂伤 抗生素预防感染 n n 二二. .胎头高直位胎头高直位 胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，称高直位。胎头枕骨靠近耻骨联合者为高直前位；靠近骶岬者为高直后位。 高直前位，应给予试产机会，加强宫缩；高直后位，一般很难经
15、阴道分娩，一经确诊，应行剖宫产术。 三.前不均倾位胎头以枕横位入盆（胎头矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶岬为前不均倾位。（见图）一旦确诊，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。前不均倾位五五. .臀先露臀先露 臀先露（臀先露（breech presentation)breech presentation)是最常见的异是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的常胎位，占妊娠足月分娩总数的3 34 4，经产妇多，经产妇多见，围生儿死亡率较高。见，围生儿死亡率较高。 临床分类：根据两下肢所取的姿势分为临床分类：根据两下肢所取的
16、姿势分为1.1.单臀先露或腿直臀先露单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。2.2.完全臀先露或混合臀先露完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关节胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。3.3.不完全臀先露：不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。一足一膝为先露。较少见。v诊断诊断1.1.临床表现临床表现 肋下圆而硬的胎头；宫缩乏力，肋下圆而硬的胎头；宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。宫颈扩张缓慢，产程延长。
17、2.2.腹部检查腹部检查 宫底部可触及圆而硬、有浮球感宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左左/ /右上方最清。右上方最清。 3.肛门检查及阴道检查 可触及胎臀或胎足、胎膝，应与颜面部、胎手相鉴别。 4.B型超声检查 对母儿的影响1.对产妇的影响2.对胎儿的影响：致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血等。处理 1 妊娠期 （1）胸膝卧位 （2）激光照射或艾灸至阴穴 （3）外转胎位术（1）择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并
18、症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。 (2)2)决定经阴道分娩的处理决定经阴道分娩的处理第一产程第一产程: : 当宫口开大当宫口开大4 45cm5cm时，使用时，使用“堵堵”外阴方法，外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。胎臀娩出。第二产程：初产妇做会阴侧切第二产程：初产妇做会阴侧切术。术。3 3种分娩方式。种分娩方式。 脐部娩出后，应在脐部娩出后，应在2 23 3分分钟娩出胎头，最长不超过钟娩出胎头，最长不超过8 8分钟。分钟。第三产程：防止产后出血、预第三产程：防止产后出血、预防感染等防感染等异常分娩的诊断要点异常分娩的诊断要点导致异常分娩的因素有产力
19、、产道、胎儿及精导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素，互相影响又相互因果关系。关键神心理因素，互相影响又相互因果关系。关键是及早识别异常情况，及时作出正确判断，进是及早识别异常情况，及时作出正确判断，进行恰当处理，保证分娩顺利和母儿安全。行恰当处理，保证分娩顺利和母儿安全。多数异常分娩发生在分娩过程中，必须仔细观多数异常分娩发生在分娩过程中，必须仔细观察产程，绘制产程图，结合病史、体格检查，察产程，绘制产程图，结合病史、体格检查，综合分析，及时发现下列情况：综合分析，及时发现下列情况：产妇出现全身衰竭症状；产妇出现全身衰竭症状； 宫口扩张延缓或阻滞；宫口扩张延缓或阻滞； 胎膜早破
20、；胎膜早破； 胎头下降受阻胎头下降受阻子宫收缩力异常子宫收缩力异常胎儿窘迫胎儿窘迫处理处理 一般处理及产科处理一般处理及产科处理骨盆明显狭窄骨盆明显狭窄 巨大胎儿、联体儿巨大胎儿、联体儿 协调性子宫收缩协调性子宫收缩胎位异常（肩先露、足先露、胎位异常（肩先露、足先露、 胎儿窘迫（胎儿窘迫（S2， 乏力（无明显头乏力（无明显头高直后位、前不均倾位、高直后位、前不均倾位、 宫口未开全）、先兆宫口未开全）、先兆 盆不称）盆不称）颏后位颏后位 子宫破裂子宫破裂人工破膜缩宫素人工破膜缩宫素有进展有进展无进展无进展持续枕横持续枕横（后）位（后）位徒手转胎头徒手转胎头为枕前位为枕前位经阴道自然经阴道自然分娩分娩阴道助产术阴道助产术剖宫产剖宫产异常分娩处理示意图
