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1、艾滋病的免疫重建炎症综合征艾滋病的免疫重建炎症综合征定义lART后引起快速免疫重建导致后引起快速免疫重建导致炎症反应增强并引起的炎症反应增强并引起的炎症反应增强并引起的炎症反应增强并引起的一系列临床疾病，称为一系列临床疾病，称为一系列临床疾病，称为一系列临床疾病，称为“免疫重建炎症综合征免疫重建炎症综合征”（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）l也称为也称为“免疫重建综合征免疫重建综合征” （immune reconstitution syndrome，IRS）l“免疫重建病免疫重建病” （Immune restoration di
2、sease，immune reconstitution disease，IRD） l主要表现为主要表现为l亚临床感染亚临床感染 临床症状临床症状l病情改善的机会性感染病情改善的机会性感染 症状加重症状加重l这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强有关有关病例l女，女，4040岁，近岁，近2 2月反复发热、咳嗽、咳痰，月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生素疗效不佳，化验应用多种抗生素疗效不佳，化验HIV(+)HIV(+)入入院。院。l入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD (-)PPD (-)，结核抗体，
3、结核抗体(-)(-)，3 3次痰次痰AFBAFB检查，检查，第第3 3次阳性。次阳性。CD4CD4计数计数5555。l诊断为肺结核，予以诊断为肺结核，予以INHINH、RFPRFP、EMBEMB、PZAPZA治疗，治疗，1 1周后体温正常出院。周后体温正常出院。病例（续）l出院出院1 1周后，当地周后，当地CDCCDC予以予以ART ART ，方，方案为案为d4T+3TC+EFVd4T+3TC+EFVlHART1HART1月后出现高月后出现高热、咳嗽，再次热、咳嗽，再次入院。化验血象入院。化验血象HGB8g/dlHGB8g/dl，余基，余基本正常；本正常；CD4CD4计数计数120120胸片胸
4、片概述lIRIS不是不是HIV/AIDS患者特有现象，而是一种很患者特有现象，而是一种很久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症lIRIS可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者概述l目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ARV）相）相关的关的IRIS包括：包括：l细菌感染（结核分支杆菌、
5、鸟分枝杆菌复合体以及细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其他非结核分枝杆菌）其他非结核分枝杆菌）l病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、人疱疹病毒疱疹病毒、人疱疹病毒8型、型、HBV、HCV和和JC病毒）病毒）l真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一些寄生虫感染等一些寄生虫感染等7。概述lIRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于目前还没有很精确的诊断标准，对于IRIS的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道l西方国家西方国家IRIS发生率在
6、发生率在ART患者中占患者中占1025，严重免疫抑制患者发生率，严重免疫抑制患者发生率2530l日本所有日本所有ART患者中大约为患者中大约为15发生发生IRISl发生占前几位的疾病是发生占前几位的疾病是l带状疱疹带状疱疹非结核性分枝杆菌非结核性分枝杆菌巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染PCP结核结核发病机制发病机制l对于大多数对于大多数IRIS而言，必须具备两个因素：而言，必须具备两个因素：l免疫缺陷恢复和感染免疫缺陷恢复和感染 lART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免疫重建的速度和程度可能是发生免疫重建的速度和程度可能是发生IRIS的相关
7、因素，宿的相关因素，宿主的遗传背景可能也起到重要作用主的遗传背景可能也起到重要作用lIRIS也可能发生在也可能发生在ART早期，甚至在在早期，甚至在在CD4细胞增高以细胞增高以前就发生前就发生l这可能这可能 CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用l目前还没有发生目前还没有发生IRIS的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被证实证实IRIS的临床类型的临床类型lIRIS发生时间发生时间lIRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生l在基础在基础CD4细胞计数低于细胞计数
8、低于50/mm3的患者，多数的患者，多数IRIS事件发生事件发生在抗病毒治疗的在抗病毒治疗的8周内周内l也可以在也可以在art的一年以后发生的一年以后发生l典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重lIRIS有时会被误诊为新的机会性感染，有时会被误诊为新的机会性感染，l可以通过其症状不典型进行鉴别可以通过其症状不典型进行鉴别l不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿疾病却找不到病原体疾病却找不到病原体lIRIS可以表现为已经存在的感染反常加重可以表现为已经存在的感染反常加重 l疾病谱：
9、轻微不适疾病谱：轻微不适 威胁生命威胁生命l已经报道已经报道20多种感染性病原体是多种感染性病原体是IRIS的原因的原因肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎PCPlPCP引起的引起的IRIS通常发生在通常发生在ART早期（早期（3天天4周后）周后）l起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影l治疗治疗PCP结束一个月后开始结束一个月后开始ART可以减少可以减少PCP相关的相关的IRIS发生。发生。TB分枝杆菌感染分枝杆菌感染l 在在TB/HIV共感染的患者中共感染的患者中IRIS发生率占发生率占740，多，多数发生于数发生于ART的的67周周l新的症状的出现或临床症状和放射检查加重新的症状的
10、出现或临床症状和放射检查加重l发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结核病主要发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结核病主要临床症状和临床症状和X线表现再次出现线表现再次出现 l为了避免为了避免IRD，大多数专家建议，大多数专家建议ART应该延迟应该延迟8周，即周，即在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗l 在一项法国的研究表明，在在一项法国的研究表明，在CD4细胞中位数为细胞中位数为100/mm3患者，患者，尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均30天，天，43的患的患者出现结核有关的者出现
11、结核有关的IRISTB分枝杆菌感染分枝杆菌感染l世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）建议）建议:l对于对于CD4细胞低于细胞低于200/mm3以及所有肺外结核患者，一旦能够以及所有肺外结核患者，一旦能够耐受抗结核病治疗后就应该立即开始耐受抗结核病治疗后就应该立即开始ARTl对于对于CD4细胞在细胞在200350/mm3患者，患者，ART应该在抗结核病治应该在抗结核病治疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可以减少药物毒疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可以减少药物毒副作用和药物间相互作用副作用和药物间相互作用l对于对于CD4细胞大于细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再患
12、者，最好完成抗结核病治疗后再开始开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行进行ARTl结核病相关的结核病相关的IRD很少导致死亡很少导致死亡鸟分枝杆菌复合物(MAC)l在在AIDS晚期患者中晚期患者中MAC主要为播散性感主要为播散性感染染,但在但在MAC相关性相关性IRIS患者中患者中,感染通常感染通常为局限性的为局限性的,并表现为单个淋巴结区域的并表现为单个淋巴结区域的干酪样坏死干酪样坏死, MAC菌血症很罕见菌血症很罕见lMAC感染发生在晚期，随着感染发生在晚期，随着ART早期开早期开始治疗，始治疗，MAC引起的引起的IRD已
13、经很少发生，已经很少发生，但仍偶有病例报导但仍偶有病例报导麻风杆菌l麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗，麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗，ART诱发麻风病急性炎症诱发麻风病急性炎症l合并麻风杆菌感染的患者在合并麻风杆菌感染的患者在ART监测期间出现监测期间出现浸润性皮肤损害或神经炎症状，在浸润性皮肤损害或神经炎症状，在CD4细胞升细胞升高后表现为麻风高后表现为麻风1型反应提示型反应提示IRIS神经系统疾病神经系统疾病l隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（JC）、细小病）、细小病毒毒B19感染等感染等 lART或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润和
14、引起的或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润和引起的神经的病理过程神经的病理过程l隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 l治疗隐球菌临床有效，治疗隐球菌临床有效，ART后原来症状再次出现或有新的炎症后原来症状再次出现或有新的炎症症状症状l脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降4倍以上倍以上l低低CD4细胞数和抗病毒细胞数和抗病毒2个月内隐球菌感染个月内隐球菌感染 支持诊断支持诊断l常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐球菌瘤常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐球菌瘤进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病（progressive mu
15、ltifocal leukoencephalopathy,简称简称PML） l在开始在开始ART后，出现罕见的临床表现诸如后，出现罕见的临床表现诸如小脑脑桥的退化和多发的硬化样疾病伴发小脑脑桥的退化和多发的硬化样疾病伴发眼球震颤、发音困难、以及轮替运动障碍眼球震颤、发音困难、以及轮替运动障碍或局灶神经症状或局灶神经症状l临床症状和核磁共振影像检查和临床症状和核磁共振影像检查和PML加重加重不能区分不能区分水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征l横断性脊髓炎；横断性脊髓炎；l出现致命的小脑脑桥退变出现致命的小脑脑桥退变l抗病毒后的弥漫型脑病抗病毒后的弥漫型脑病巨
16、细胞病毒感染巨细胞病毒感染l玻璃体炎或葡萄膜炎或者视网膜炎性浸润玻璃体炎或葡萄膜炎或者视网膜炎性浸润l进一步并发症包括眼后房炎症、黄斑和视盘进一步并发症包括眼后房炎症、黄斑和视盘水肿、新血管形成、白内障和视网膜前膜形水肿、新血管形成、白内障和视网膜前膜形成成肝脏疾病肝脏疾病lART引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚不很清楚l在在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶升高很普遍，但是如不进行肝脏穿刺，很难判升高很普遍，但是如不进行肝脏穿刺，很难判断是否是断是否是IRISl接受接受ART的的HIV/HCV共感染的患者
17、总体纤维化进程共感染的患者总体纤维化进程比较慢比较慢l研究表明研究表明,ART可以重建可以重建HBV特异性特异性CD4和和CD8应答，但应答，但ART似乎不会引起对似乎不会引起对HBV更加严重的更加严重的炎症反应或者加重肝病进程炎症反应或者加重肝病进程其它其它l很多寄生虫可以引起很多寄生虫可以引起IRISl卡波西肉瘤在抗病毒治疗后病情可能加重，严重者可引起死亡卡波西肉瘤在抗病毒治疗后病情可能加重，严重者可引起死亡l在免疫功能重建的过程中还可能出现传染性软疣和皮肤口腔疣的激在免疫功能重建的过程中还可能出现传染性软疣和皮肤口腔疣的激增、毛囊炎、阴茎海绵体炎等其他皮肤表现增、毛囊炎、阴茎海绵体炎等其
18、他皮肤表现l甲状腺疾病如甲状腺疾病如Graves病和自身免疫性甲状腺炎也可在病和自身免疫性甲状腺炎也可在ART治疗后治疗后短时间内发生短时间内发生lART治疗后还可以出现系统性红斑狼疮治疗后还可以出现系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、多、类风湿关节炎、多发性肌炎、全身脱毛、对已有纹身的过敏反应、肉样瘤病、结节样发性肌炎、全身脱毛、对已有纹身的过敏反应、肉样瘤病、结节样肺病变肺病变小结l通常发生于通常发生于HAARTHAART后后1818周内周内lMACMAC占占1/31/3，结核病也很常见，结核病也很常见lARTART前前CD4CD4计数常计数常501log1log1010诊断诊断l事先
19、诊断为事先诊断为AIDS；l正在接受抗逆转录病毒治疗，短暂的抗病毒治疗后发正在接受抗逆转录病毒治疗，短暂的抗病毒治疗后发生，有证据表明抗病毒治疗有效：血浆病毒载量下降生，有证据表明抗病毒治疗有效：血浆病毒载量下降（1log 拷贝拷贝/毫升），毫升），CD4细胞增高；细胞增高；l出现出现“机会性感染或肿瘤机会性感染或肿瘤”的不典型表现，如：局部的不典型表现，如：局部新出现病灶或不典型炎症反应或已存在的疾病加重；新出现病灶或不典型炎症反应或已存在的疾病加重；l新出现的症状不能够用已存在机会性感染治疗不当的新出现的症状不能够用已存在机会性感染治疗不当的或新的机会性感染以及或新的机会性感染以及ART副
20、作用进行解释，排除药物副作用进行解释，排除药物热，热，ART耐药等；耐药等；l次要标准包括：次要标准包括：CD4细胞数增加，检测到特异性免疫应细胞数增加，检测到特异性免疫应答增强，症状不经过特异性治疗可以自发缓解答增强，症状不经过特异性治疗可以自发缓解治疗lART后如果出现一些症状和体征考虑是发生后如果出现一些症状和体征考虑是发生IRIS时，尽管有时，尽管有IRIS症状，都继续进行症状，都继续进行ARTl中断刚刚开始的中断刚刚开始的ART可能带来两个危险：可能带来两个危险：l严重的免疫缺陷可能增加机会性感染的发生严重的免疫缺陷可能增加机会性感染的发生l增加病毒耐药的危险增加病毒耐药的危险病例（
21、续）l诊断为诊断为IRSIRS。l继续抗结核和继续抗结核和HAARTHAART。l加用甲强龙加用甲强龙40mg40mg静点，静点，1 1周后改为强的松周后改为强的松30mg30mg口服，并逐渐减量。口服，并逐渐减量。l1 1月后患者体温正常，胸片好转出院。月后患者体温正常，胸片好转出院。治疗l在大多数情况下，可考虑以下治疗措施在大多数情况下，可考虑以下治疗措施l抗病原体治疗抗病原体治疗l短时间的皮质类固醇或非甾体消炎药降低炎症进程短时间的皮质类固醇或非甾体消炎药降低炎症进程l可用强的松龙可用强的松龙3040mg/d开始，共治疗开始，共治疗23周，周，期间逐渐减量乃至停药，不要延长疗程期间逐渐减量乃至停药，不要延长疗程l对于局部对于局部IRIS采取局部治疗，如采取局部治疗，如MAC相关的严重相关的严重的淋巴结炎可以采用外科治疗的淋巴结炎可以采用外科治疗l如果产生有威胁生命的如果产生有威胁生命的IRIS，如严重的神经病，如严重的神经病，必须暂时中止抗逆转录病毒治疗必须暂时中止抗逆转录病毒治疗
