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1、急性心肌梗死急性心肌梗死(教学教学)案例一案例一n n患者李，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v 1-3导联ST段弓背向上抬高案例二案例二n n患者刘，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高一、概述n n急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI） 指心肌缺血
2、性坏死。为冠状动脉(coronary artery)闭塞，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌坏死标记物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。二、病因及发病机制二、病因及发病机制n基本病因是冠状动脉粥样硬化。n发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。三、病理三、病理1 1、坏死部位、坏死部位n n左冠脉前降支闭左冠脉前降支闭左冠脉前降支闭左冠脉前降支闭塞塞塞塞：梗塞区在左心：梗塞区在左心室前壁、心尖部、室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前下侧壁、室间
3、隔前部。部。n n右冠脉闭塞右冠脉闭塞右冠脉闭塞右冠脉闭塞：梗：梗塞区在左心室膈面、塞区在左心室膈面、室间隔后部、和右室间隔后部、和右心室，并可累及窦心室，并可累及窦房结和房室结。房结和房室结。坏死部位坏死部位n n左冠脉回旋左冠脉回旋支闭塞支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面和左心房，可累及房室结。n n左冠脉主干左冠脉主干闭塞闭塞：可引起左心室广泛梗塞。2 2、病理变化、病理变化n n冠脉闭塞2030分钟，心肌即可有少数坏死；n n冠脉闭塞112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。n n冠脉闭塞12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；n n冠脉闭塞68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。四、临床表现四、临床表
4、现（一）梗塞先兆（一）梗塞先兆n乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁。n原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。（二）症状n1、胸骨后疼痛n2、低血压和休克n3、心律失常n4、心力衰竭1 1、胸骨后疼痛、胸骨后疼痛n n（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。n n（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方。n n（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。n n（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不能缓解。n少数病人可无胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺
5、炎等急腹症相混淆。2 2、低血压和休克、低血压和休克n主要表现为：n烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（30分，含服硝酸甘油不缓解；n n特征性心电图改变；n n血清酶、血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物的升高；n n年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌血心肌坏死标记物坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。（二）鉴别诊断n 1、心绞痛n 2、急性非特异性心包炎n 3、急性肺动脉栓塞n 4、急腹症n 5、主动脉夹层七、并发症七、并发症n（一）乳头肌功能失调或断裂n（二）心脏破裂n（三）栓塞n（
6、四）心室壁瘤n（五）心肌梗死后综合征缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人评价初始的评价初始的18导联导联ECGST抬高或新发抬高或新发LBBB(图图1)ST下移、下移、T波倒置波倒置正常或非特异正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗开始再灌注治疗开始再灌注治疗入院入院在急诊科继续评价和在急诊科继续评价和监测：监测：血清标志物血清标志物三维超声三维超声aspirin150300mg，血清标志物，血清标志物10min目标：目标：30min内开内开始溶栓；始溶栓；60min到到达导管室达导管室入院检查：全血细胞、入院检查：全血细胞、血脂、电解质血脂、电解质缺血缺血/梗死证
7、据梗死证据有有无无出院出院观察观察812小小时时八、治疗八、治疗n（一）监护和一般治疗n（二）冠脉再灌注（Reperfusion Reperfusion of coronaryof coronary）n（三）对症处理（一）（一）监护和一般治疗监护和一般治疗n n1、监护、吸氧、休息n n2、建立静脉通道。n n3、抗血小板聚集：阿司匹林首剂量150-300mg，3日后改为75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。n n4、受体阻滞剂、ACEI、ARB的应用。（二）冠脉再灌注（二）冠脉再灌注（Reperfusion Reperfusion of coronaryof coronary）n1、溶
8、栓治疗n2、介入治疗（PCI）n3、冠状动脉旁路移植术(CABG）n1、溶栓治疗(thrombolysis)3W of thrombolysis for AMIn nWhywhy we have to thrombolysis?thrombolysis?为为什么溶栓治疗？什么溶栓治疗？n nWenwhen do wei give thrombolitic thrombolitic agent?agent?再灌注治疗的最佳时间？再灌注治疗的最佳时间？n nWhatwhat is indication and contraindication?适应症和禁忌症？适应症和禁忌症？why we have
9、 to thrombolysis?为什么溶栓治疗？when do wei give thrombolitic thrombolitic agent?agent?再灌注治疗的最佳时间？再灌注治疗的最佳时间？what is indication and contraindication?适应症和禁忌症？适应症和禁忌症？适应证（适应证（indication） n两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间12h，年龄75岁。（尽早进行，50%。n胸痛2小时内基本消失。n2小时内出现再灌注心律失常。n血清CK-MB酶峰
10、值提前出现（14小时内）。n冠脉造影直接判断。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症n n( 1 ）出血出血：包括颅内出血、消化道出血等。n n( 2 ）再灌注性心律失常）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见。n n( 3 ）低血压低血压：多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者。n n( 4 ）过敏反应过敏反应：常见于链激酶等；n n( 5 ）心脏破裂心脏破裂2 2、介入治疗（、介入治疗（PCIPCI）n n（1）直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）n n（2）支架置入术（1 1）直接经皮腔内冠）直接经皮腔内冠状动脉成形术（直接状动脉成形术（直接PCIPCI）n n（2 2）支架
11、置入术）支架置入术n原发性置入支架优于直接PTCA3 3、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)n又名冠状动脉搭桥术又名冠状动脉搭桥术。 n心肌梗死急性期不作为首选治疗措施。心肌梗死急性期不作为首选治疗措施。（三）对症处理（三）对症处理n1、解除疼痛：度冷丁或吗啡n2、控制休克n3、消除心律失常n4、治疗心力衰竭n5、硝酸酯类药物的使用n6、他汀类降脂药物的使用九、预后九、预后n1、预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。n2、死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内n3、发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。十、预防十、预防ABCDEABCD
12、En nA. aspirin n n anti-anginalsn nB. beta-blocker n n blood pressure controln nC. cholesterol lowing n n cigarettes quitingn nD. diet control n n diabetes treatmentn nE. education n n exercise谢谢谢谢！完全性左束支传导完全性左束支传导阻滞阻滞急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（图图1）急性前间壁心肌梗死（急性前间壁心肌梗死（图图2）急性前壁心肌梗死（急性前壁心肌梗死（图图3）急性广泛前壁心肌梗死（急性广
13、泛前壁心肌梗死（图图4）急性高侧壁心肌梗死（急性高侧壁心肌梗死（图图5）心室壁瘤心室壁瘤选择性左心室选择性左心室造影造影：n n左图为右前斜位舒张期左心室腔增大左图为右前斜位舒张期左心室腔增大n n右图为右前斜位收缩期左心室前上部向外膨出右图为右前斜位收缩期左心室前上部向外膨出。心肌梗死的并发症心肌梗死的并发症n n（四）（四）、 心室壁瘤心室壁瘤n n 主要见于左心室。查主要见于左心室。查体可见左侧心界扩大，体可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。心可有收缩期杂音。心电图电图STST段持续抬高，段持续抬高，X X线透视、超声心动图线透视、超声心动图及及左室造影
14、左室造影可见局部可见局部心缘突出，搏动减弱心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。或有反常搏动。n nSTST段普遍下移段普遍下移n n冠冠状状T波波1 1、心绞痛、心绞痛2 2、急性非特异性心包炎、急性非特异性心包炎n n常有上呼吸道感染史n n有较剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，n n无休克或心力衰竭征象。n n心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。3 3、急性肺动脉栓塞、急性肺动脉栓塞n n常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。n n有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。n n心电图示I导联S波加深，导联Q波显著T波倒置 （SIQT ）。4、急腹症急腹症n n急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克5、主动脉夹层n n胸痛剧烈，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，但其血清心肌坏死标记物正常，二维超声心动图、X线、胸部增强CT或磁共振显像有助于诊断。Pic 谢谢！
