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1、CRBSICRBSI的诊断与预防的诊断与预防 PICU1 1PICU的主要医院感染是什么？的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与与AB，CD，KPC，VRE感染暴发感染暴发2 2导管相关血流感染：导管相关血流感染： 美国目前存在的问题美国目前存在的问题 每年美国有近每年美国有近每年美国有近每年美国有近7 7百万个百万个百万个百万个CVCCVC，4 4百万个百万个百万个百万个PICCPICC，5 5百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及1 1亿亿亿亿8 8千千千千万个外周导管
2、在使用。万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的CLABSICLABSI数字，数字，数字，数字，但数字在下降，但数字在下降，但数字在下降，但数字在下降，19901990年代以来，估计每年代以来，估计每年代以来，估计每年代以来，估计每年有：年有：年有：年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total250,000 total 粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：10%-35%10%-35%，归因死亡率：，
3、归因死亡率：，归因死亡率：，归因死亡率：1%-25%1%-25%（2%2%） 住院日延长：住院日延长：住院日延长：住院日延长：5-205-20天天天天 每病例花费每病例花费每病例花费每病例花费8 8千千千千-5-5万美金万美金万美金万美金3 3美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，20
4、09年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections me
5、diastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性
6、的影响4 4导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊!5 5血培养的数量研究结果一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为96CLSI指南：血培养的原则和流程66CLSI建议方针-对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。-对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。-采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。7血培养送检指征国际标准下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎体温39.4留置深静脉下列项目中的2项以上体温为38.3-39.3，年龄65y寒战收缩压低于90mm
7、Hg白细胞计数1.8万/mm3肌酐 2.0 mg/d LNathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):25526488对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人带有血管内留置导管的病人CVC外周静脉？外周动脉？出现不能用其他原因解释的毒性征象发热：突然发热，热型改变，38 寒战血压下降99国内现状20
8、09年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎n 病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。没有调查送检率没有调查送检率10102010年度上海市感染管理督查方案 内容内容分分评估方法评估方法扣分标准扣分标准1.1.正确掌握血培养指征：住正确掌握血培养指征：住院病人发热院病人发热3838，考虑感，考虑感染所致，伴有以下一种情况，染所致，伴有以下一种情况，应抽血培养：应抽血培养：(1) (1) 留置深静留置深静脉导管脉导管=5=5天；天；(2)(2)医院内肺医院内肺炎。炎。1010到到ICUICU
9、或病区，查找发热或病区，查找发热病人，同时伴深静脉留病人，同时伴深静脉留置导管置导管=5=5天，或医院内天，或医院内肺炎，肺炎，1010例。例。如果缺少如果缺少病例，可以从出院病例病例，可以从出院病例中查找。中查找。符合条件者，没有做血符合条件者，没有做血培养，每例扣培养，每例扣1 1分。分。2 2血培养标本采集方法：血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少同部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计连续到微生物室统计连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次次采血培养人数占采血培养人数占总体血培养人数的比例：总体血培养人数的比例：6
10、 6180，扣，扣1分；分；4160，扣，扣2分；分；2140，扣扣3分；分；=38.5=38.5 C C的的16021602例（例（2.92%2.92%）血培养送检患者有血培养送检患者有604604例（例（38.3%38.3%）1212不同级别医院血培养送检率医院等级医院等级应送应送检数检数实际送实际送检数检数送检率送检率% %P P值值OROR（95%CI95%CI）二级医院二级医院713 713 29129140.840.80.0120.0120.790.79（0.64-0.64-0.970.97）三级医院三级医院889 889 31331335.235.21313结论38.5患者血培养
11、送检率仅为38.3%发热同时伴有肺部感染血培养送检率仅为55.0%发热同时留置深静脉5d血培养送检率仅为46.1%三级医院血培养的送检率低于二级医院1414需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整病原菌培养更完整要不要做厌氧培养？要不要做厌氧培养？菌血症病原菌种类构成菌血症病原菌种类构成15厌氧培养的优点厌氧培养可以提高兼性厌氧菌（如肠杆菌科等）的检出率和报告时间。约有16% 的链球菌和17% 的肠杆菌科细菌血培养仅厌氧瓶报告阳性只做需氧培养不做厌氧培养，将有19%的菌株不能发现，另有5% 的血培养将延迟1天报告阳性结果1616考核指标v医务人员血培养送检指征的知晓度v发热38.5同
12、时伴肺炎v发热38.5同时留置深静脉插管超过5天v重点部门如ICU、血液科等血培养送检指征及要求上墙（质控中心统一制作）v评价指标v发热38.5的住院患者血培养送检率 50%v发热38.5同时伴肺炎送检率 80%v发热38.5同时留置深静脉插管超过5天 80%v厌氧菌血培养送检比例 50% 1717诊断方式导管尖端培养导管尖端培养+外周血培养外周血培养导管尖端培养导管尖端培养15CFU外周血同样阳性并与导管尖端培养同一结果外周血同样阳性并与导管尖端培养同一结果导管处抽血导管处抽血+外周血培养外周血培养导管处与外周血同样细菌导管处与外周血同样细菌导管处血培养报阳时间短于外周导管处血培养报阳时间短
13、于外周2h以上以上181819CRBSI的诊断标准的诊断标准19导管外周静脉条件结果判断CRBSI可能导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍不能确定非CRBSI中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。19常见类型的诊断常见类型的诊断导管相关性血流感染导管相关性血流感染 导导管管定定量量或或半半定定量量培培养养和和其其他他静静脉脉抽抽取取的的血血液液培培养养分分离离到到相相同同病病原原体体，并并且且
14、病病人人有有血血液液感感染染的临床表现而无明显的其他感染来源；的临床表现而无明显的其他感染来源；血血液液感感染染病病人人导导管管培培养养不不能能取取得得实实验验室室证证据据，但但如如果果拔拔取取导导管管全全身身感感染染征征象象好好转转，可可认认为为是是CR-BSI的间接证据的间接证据202021CRBSI的诊断标准的诊断标准中心静脉导管CRBSI病原学诊断（ 不保留导管情况）21导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断CRBSI可能培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI导管定植菌非CRBSI 不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5
15、cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。212011年美国年美国CDC指南指南CRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的Bundle Insertion bundles导管插入核查表导管插入核查表手卫生手卫生穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉最大屏障保护最大屏障保护洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤每日评估每日评估,尽早拔除尽早拔除Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒酒精或酒精，精或酒精，15m）使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡
16、（洗必泰洗澡（ICU）222223有效的干预措施可以使有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少明显减少2323洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2424输液接头输液接头的正确选择的正确选择机械阀的使用会导致机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。加，同时还无法避免回血和导管堵管。安全的安全的IVA应该应该至少满足至少满足以下条件以下条件表面无表面无缝隙，避免隙，避免细菌残留和定植菌残留和定植透明，便于透明，便于观察内部情况察内部情况外在条件：外在条件：液体通路：液体通路：尽可能笔直尽可能笔直简短、无死腔
17、、无活短、无死腔、无活动部件部件内在要求：内在要求：2525FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。2626正压接头增加正压接头增加CRBSI风险风险*2005年1月引入正压无针接头#2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头2727用力擦拭注射接口！用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristina Bryant, Ko
18、sair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒 用力摩擦15秒2829抗菌药抗菌药/ /消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，若天的患者，若采用综合措采用综合措施仍不能降低施仍不能降低CLABSICLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/ /磺胺嘧磺胺嘧啶银或米诺环素啶银或米诺环素/ /利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素2930抗菌药物封管、抗菌导管抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防冲洗和导管封管预防 对于于长期置管患者，期置管患者，虽然最大程度地然最大程度地执行行无菌操作
19、技无菌操作技术，但仍有多次，但仍有多次CRBSI史，可史，可用用预防性抗菌防性抗菌药物溶液封管。（物溶液封管。（）30No. CRBSI/No. IVDsNo. CRBSI/No. IVDsControlControlVHLSVHLSRR (95% CI)RR (95% CI)Schwartz et alSchwartz et al8/298/293/243/24 0.45 (0.14-1.38)0.45 (0.14-1.38)Rackoff et alRackoff et al10/3110/3110/3210/32 0.97 (0.47-1.98)0.97 (0.47-1.98)Daghi
20、stani et alDaghistani et al3/343/342/302/30 0.76 (0.16-3.56)0.76 (0.16-3.56)Carratala et alCarratala et al17/6017/6015/5715/57 0.84 (0.47-1.5)0.84 (0.47-1.5)Henrickson et alHenrickson et al31/8031/806/356/35 0.08 (0.04-0.18)0.08 (0.04-0.18)Garland et alGarland et al18/4318/437/427/42 0.4 (0.19-0.82)
21、0.4 (0.19-0.82)Barriaga et alBarriaga et al26/4426/4418/3918/390.78 (0.50-1.18)0.78 (0.50-1.18)OverallOverall113/321113/32161/25961/259 0.49 (0.26-0.95)0.49 (0.26-0.95)Safdar & Maki, CID, 2006 抗感染导管封管液抗感染导管封管液P=0.03结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定研究将评估最佳封管液（抗生素，
22、酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等，柠檬酸钠，依地酸盐等 ）及人群）及人群31Flush Solution Containers冲管装置的选择冲管装置的选择Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，独立包装容器，例如例如10ml不含防腐剂的生理不含防腐剂的生理盐水盐水Prefilled syringes 预冲式注射预冲式注射装置装置32手工配制补液的危险手
23、工配制补液的危险1.受微生物污染的危险因素受微生物污染的危险因素配制环境配制环境操作的时间操作的时间缺少标准的无菌操作步骤缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒2.职业暴露职业暴露3.3333静脉输液方式的发展液体直接暴露在空气中，极易造成污染进气管仍与外界相通，无法避免液体污染无需使用进气管，全密闭，避免污染患者的感染是由患者的感染是由污染所致染所致输液安全3434Worthington 研究研究手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性
24、注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0% vs. 2%结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生物污染以及继发菌血症的发生Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.35研究方法选取了选取了100名在重症护理病房、肿瘤病房、名在重症护理病房、肿瘤病房、透析病房以及外科病房工作的护士（护透析病房以及外科病房工
25、作的护士（护理级别为理级别为D-H）要求其按照标准操作程序、使用无菌的要求其按照标准操作程序、使用无菌的一次性注射器、一次性针头、以及一支一次性注射器、一次性针头、以及一支含含0.9%生理盐水的单次使用的安瓿瓶来生理盐水的单次使用的安瓿瓶来制备注射用溶液制备注射用溶液每一支注射器的组件（包括尖端、针头附件及传每一支注射器的组件（包括尖端、针头附件及传输帽）以及其内的生理盐水，均按照标准微生物输帽）以及其内的生理盐水，均按照标准微生物测定法检验是否有微生物的存在测定法检验是否有微生物的存在36100份样本中，有份样本中，有8份输注液遭到微生物污染份输注液遭到微生物污染2份是因注射器尖端和针头受污
26、染所导致。4例（例（4%）注射器尖端和传输帽、）注射器尖端和传输帽、3例（例（3%）针头的培养物中产生了阳性结果，但是输注液针头的培养物中产生了阳性结果，但是输注液本身却未被污染。本身却未被污染。 从受污染的输注液和注射器组件中培养出来的微从受污染的输注液和注射器组件中培养出来的微生物只有凝固酶阴性葡萄球菌生物只有凝固酶阴性葡萄球菌研究结果研究结果 37不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大法差别很大无菌操作技术：无菌操作技术：44%的护士未使用的护士未使用一次性手套：一次性手套：仅仅33%的护士佩戴了的护士佩戴了手卫生：手卫生：仅仅23
27、%的护士的护士安瓿瓶外部消毒：安瓿瓶外部消毒：没有任何护士没有任何护士结论3839全身性抗生素预防全身性抗生素预防 不要在插管前或留置导管期间，不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或为预防导管定植或CRBSI而常规而常规全身预防性应用抗菌药物。全身预防性应用抗菌药物。（B） 3940抗生素抗生素/ /消毒剂软膏消毒剂软膏在插管操作完成及每次在插管操作完成及每次透析透析后，在血液透后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽杆菌肽/短杆菌肽短杆菌肽/多粘菌素多粘菌素B软膏。须根据软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会制造商的建议，保证
28、透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（与油膏发生反应）。（B）4041更换外周及中线导管更换外周及中线导管1. 对于成人，不需要短于对于成人，不需要短于7296小时更换外周置小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。（管来减少感染和静脉炎的风险。（B类）类）2. 在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确）无推荐意见。（未明确）3. 在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（B类）类）4. 仅在有特别指征时才更换中线置管。（仅在有特别指征时才更换中线置管。（类）类）41不要常规更换不要常规更换CVC、PI
29、CC、血透导管或肺动脉、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（导管来预防导管相关感染。（B）不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除CVC或或PICC。应根据临床。应根据临床表现综合评估。（表现综合评估。（）对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（管来预防感染。（B）对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（更换。（B）当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的有故障的非隧道式导管。（非隧道式导管。（B）在通过导
30、丝引导更换导管时，在对新导管进行在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（操作前，须重新更换无菌手套。（） 更换更换CVCCVC、PICCPICC及血透导管及血透导管 42导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染4343如果我们不能管理错误，如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！那么错误就会管理我们！44CR-BSI 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！444545
